Введение к работе
Актуальность темы. Атеросклероз является одним из самих распространенных и тяжелых заболеваний сердечно-сосудистой системы, в значительной степени определяющим показатели смертности и инвалидности населения.
Известно, что ишїмическая болезнь сердца (ИБС), как правило, имеет хроническое прогрессирующее течение, но нередко происходит внезапное изменение характера течения заболевания, проявляющееся нестабильностью клинического статуса больного (Н.А Грацианский, 1986; ГО.А Карпов, 1990; Wiiifrson J. и соавт., 1966). В таких случаях традиционная антиангинальная терапия нередко оказывается неэффективной и состояние больного требует оперативного вмешательства. Однако проведение операции коронарного шунтирования (КІН) не всегда возможно, в частности, если больной страдает тяжелыми сопутствующими заболеваниями, находится в старческом возрасте. В ряде случаев операция нежелательна, особелно в молодом возрг.сте и при однососудистом поражении (Н.А Грацианский, 1985; И.Х Рабкин, 19S3; А.П Савченко, 1988; A.R Gruentzig и соавт., 1977; Meyer J. и соавт., 1982).
В последние годы в лечении ИБС стали широко применяв, транслюминалыгую баллонную коромарлую ангиопластику (ТБКА) (Charles F. и соавт., 1988; Williams D. и соавт., 1982). ТБКА стали выполнять не только при однососудистом, но и при многососудистом поражении коронарного русла, окклюзирующих поражениях сосудов, анатомически неблагоприятных вариантах стенозирования и т.д (Mailiey D.G. и соавт., 1981; Hartzler G.O. и соавт., 1986; Weaver W.P. и соавт., 1991). Расширились не только рентгеноморфологические, но и клинические показания к проведенню ТБКА. Накоплен большой положительный опыт применения ТБКА при различных формах коронарной недостаточности, в том числе при инфаркте миокарда (ИМ), нестабильной стенокардии (НС), после операций коронарного шунтирования (Meyer і. и соавг., 1982; Topol H.J. и соанг., 1990; Webb J.G. л соавт., 1990; Faxon D.P. и соавт., 1983). В условиях широкого практического применения ТБКА особый интерес представляют научные данные об эффективности вмешательства. В этой связи ь настоящее время активно ведутся исследования, направленные па оценку эффектов ТБКА в ближайшем и отдаленном периодах после
процедуры (Ellis S.G. и соавт., 1988; Vandermael M.G. и соавт., 1987; Talley J.D. и соавт., 1988; O'Keefe R.H. и соавт., 1990).
ТБКА, как инвазивная процедура, в ряде случаев приводит к острым осложнениям и повторному сужению дилатированного сегмента, т.е к рестенозу (Соті C.R. и соавт., 1990; Austin G.E. и соавт., 1987; Holmes D.RJr. и соавт., 1984). По литературным данным некоторые клинические и ангиографические факторы (женский пол, нестабильная стенокардия, осложненная морфология стеноза и др) имеют высокий риск острых осложнений. Рестенозирование коронарного сосуда после ТБКА также связано с рядом клинических и ангиоірафических факторов (Serruys P.W. и соавт., 1988; Reiber J.H.C. и соавт., 1985; Fleck Е. и соавт., 1988).
Рестеноз коронарных артерий в течение первых 3-6 месяцев после успешной ТБКА представляет собой большую социальную и научную проблему (Waller B.F. и соавт., 1992; Nobuyoshi М. и соавт., 1988; Guiteras V.P. и соавт., 1987), единственный путь к решению которой -целенаправленное изучение морфологических и функциональных изменений сердечно-сосудистой системы после успешной ТБКА.
В практическом отношении весьма актуален поиск предикторов непосредственного успеха, а также обстоятельств, способсгвуюїднх осложнениям и рестенозу коронарной артерии при ТБКА. Требует изучения ряд вопросов, касающихся механизмов рестекозирования сосуда, динамических показазателей эволюции стенозов после вмешательства, особенностей клинического течения заболевания в случаях успешных и безуспешных попыток ТБКА. Для того, чтобы успешно решать эти вопросы, необходимо углубленно изучать первичные результаты процедуры ТБКА и результаты повторных ангиографических и клинических исследований у больных, подвергшихся ТБКА.
Оценка эффективности транслюминальной баллонной коронарной ангиопластики при различных клинических формах ИБС.
1) Изучить частоту рестеноза после успешной процедуры ТБКА по
данным повторной КАГ.
2) Оценить значимость рентгеноморфологнческих признаков
изменений коронарных артерий в прогнозировании исходов ТБКА.
3) Определить клинические и ангиографические предикторы
развития рестеноза коронарной артерии после ТБКЛ.
4) Изучить клиническое течение заболевания в ближайшем периоде
после ТБКЛ, через 1 и 6 месяцев неинвазивными методами в
сопоставлении с результатами КАГ.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА Установлено, что использование ТБКА при комплексном лечении ИБС приводило к полному исчезновению стенокардии напряжения у 41% больных в течение первых 6 месяцев. По данным динамической велоэргометрии, у больных с успешной ТБКА сохранялось значительное улучшение толерантности к физической нагрузке в течение последующих 6 месяцев.
Установлено, что после успешной процедуры ТБКА у 42% больных в течение 6 месяцев развился рестеноз дилатированного сегмента. Рестеноз коронарных артерии через 6 месяцев после ТБКА у больных с нестабильной стенокардией наблюдался в 60% случаев, тогда как у больных со стенокардией стабильного течения в 31%, случаеп.
По данным повторного ангиографического исследования, рестеноз дилатироианного сегмента при осложненных стенозах отмечался у 70% больных, что достоверно превышает частоту рестенозирования коронарных артерии при неосложненных стенозах (33%). Установлено, что у больных с резидуальным стенозом более 25%, диаметра артерии через 6 месяцев рестеноз отмечался в 3 раза чаще, чем у больных с резидуальным стенозом менее 25%. Показано, что отсутствие анпюграфических признаков ограниченной инструментальной диссекцнк интимы и медии сразу после ТБКА является достоверным предиктором рестеноза коронарных артерии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Рекомендуется при проведении ТБКА стремиться к максимальному восстановлению проходимости сосуда, принимая за условный критерий успеха процедуры наличие резидуального стеноза менее 25% просвета сосуда.
У больных НС проведение ТПКА клинически эффективно несмотря на более высокий процент рестенозирования, чем при стабильной стенокардии.
Литографические признаки ограниченной диссекции интимы и медии - после ТБКЛ без нарушения проходимости сосуда не должны рассматриваться как осложнение, т.к получены данные о благоприятном прогностическом значении этого признака.
Внедрение в практику. Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы лаборатории рентгенологии и ангиографических методов исследований Института кардиологии им. А.Л. Мясникова КНЦ РАМН.
Апробация роботы. Основные материалы диссертации представлены на:
XIII Европейском конгрессе кардиологов / Amsterdam, The Netherlands, 1991;
Второй Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов /Санкт-петербург, 1993/;
Официальная апробация диссертации состоялась 11 марта 1994 г. на заседании Ученого совета Института кардиологии им. А.Л. Мясникова КІЩ РАМН.
Публикации. По теме диссертации опубликованы 2 научные работы, 3 статьи приняты в печать.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы. Библиографический указатель включает 203 источников / из них 29 отечественных и 174 иностранных авторов/.