Введение к работе
Актуальность темы. В настоящее время МА является самым распространенным нарушением ритма после зкстрасистолии: доля ФП и ТП среди всех нарушений ритма составляет около 40% [Обухова А.А. и соавт.,1986]. Распространенность мерцательной аритмии увеличивается с возрастом, у лиц старше 60 лет она наблюдается в 2-4%. Принимая во внимание тот факт, что статистические данные не отражают истинное количество больных, т.к. основаны только на зарегистрированной ЭКГ покоя, ряд авторов говорит об «эпидемия» МА [Антонов В.Ф.и соавт.,2000; Бойцов С.А.и соавт.,2001].
Наличие МА значительно ухудшает состояние больных, т.к..имеегся неустойчивая компенсация сердечной деятельности, сниженная толерантность к физической нагрузке, усиливается недостаточность кровообращения. ФП является независимым предиктором летальности у больных ИБС, по сравнению с синусовым ритмом. В остром периоде инфаркта миокарда МА увеличивает летальность до 30-36%. У пациентов с невосстановленным синусовым ритмом после электрической кардиоверсин или при неэффективности медикаментозной терапии летальный исход в ближайшие 2 года наблюдается у 30% больных при ИБС, при митральных пороках - у 10%. Вероятность выживания за 7 лет составляет 38% для пациентов с ФП и 80% - с синусовым ритмом [Cameron A et al.,1988].
Патогенетические особенности возникновения мерцательной аримии сложны и полиморфны. Выявить и оценить вклад всех возможных факторов в широкой повседневной клинической практике в настоящее время представляет собой трудно выполнимую задачу, где подбор терапии, как правило, проводится эмпирически. Это обусловлено отсутствием диагностических критериев эффективности проводимой терапии и возможности оценки нарушений электрофизиологических свойств миокарда предсердий на основе простых и неиявазивных методов. Разработка критериев диагностики поражения миокарда предсердий и прогнозирования развития пароксизмов мерцательной аритмии (ПМА) актуальна в связи с нарастанием распространенности, неустойчивостью профилактики и трудностями оценки эффективности проводимой терапии.
Электрофизиологические исследования продемонстрировали наибольшую значимость для прогноза ПМА удлинения времени внутри н межпредсердного проведения возбуждения и расширения зон предсердной фрагментированной электрической активности при экстрастимуляцни верхних отделов правого предсердия. Известно, что фрагментированвая активность в 62% случаев приводит к развитию ПМА [Micbelucci A.et al.,2000]. Однако в 34% случаев фрагментированная активность выявляется у больных, не страдающих данным нарушением ритма, что подтверждает мысль о существовании дополнительных условии для реализации механизма микро ре-ентри - внезапного укорочения эффективного рефрактерного периода (ЭРП). Сочетание замедленного проведения волны возбуждения с местной блокадой проведения н укорочением рефрактерного периода создает условия для возникновения кругового движения возбуждения с непрерывно меняющимся направлением и многочисленными центробежными волнами [Лозинский Л.Г. и соавт, 1989]
В ряде исследований было показано, что у больных с ПМА выявляются низкоамплитудные сигналы в конце волны Р - так называемые поздние потенциалы предсердий (ППП). Считается, что ППП отражают наличие замедленной фрагментированной деполяризации предсердий и являются маркерами физиологического субстрата наджелудочковых тахиаритмий развивающихся по механизму re-entry. Интерес к этому методу и его возможностям в распознавании сложных механизмов аритмий растет во всем мире [Dogan A. et al.,2003; Quo X et al, 2004; Yamada T et al, 2002Д004.].Метод электрокардиографии высокого разрешения (ЭКГ-ВР) позволяет выявить высокочастотный низкоамплитудный сигнал, формируемый зонами замедленной
PUC. НАЦМиЯЛоЬНАм «ЯМИОТСМА
??ш
и фрагментированной активности - поздних потенциалов предсердий (ППП) являющихся маркерами развития ПМА [Антонов В.Ф с соавт., 2000] и позволяет выявить группы риска больных с развитием МЛ. Кроме того, активно изучаются возможности использования отдельных показателей при анализе Р зубца для прогноза рецидива ПМА и перехода в постоянную форму [Micheul F.et al.,1996; Ogawa H el al.,1998,2000; Мое О.К.,1992,1999 ].
Обоснованность данных подходов базируется на представлении, что электрофизиологическая альтернация клеток ассоциируется с функциональным и морфологическим ремоделироваиием миокарда предсердий. В связи с этим исследователя активно ищут пути решения этой проблемы неяявазивной оценки данных процессов, привлекая новые достижения научно-технического прогресса [Tragardh Е. Et al,2004].
К сожалению работы, посвященные разработке новых диагностических методов яа основе анализа ЭКГ-сигнала, в настоящее время в России почти не ведутся. В рубежной литературе имеются публикации использования метода ЭКГ ВР для отдаленного прогноза [Gang Y et al.., 2002], а у нас в стране отсутствует опыт подобных клинических исследований с применения отдельных показателей ЭКГ ВР, в том числе показателя дисперсии зубца Р и уровня смещения сегмента PQ (реполяризашш предсердий), для оценки электрофизиологических свойств миокарда предсердий и их изменений на протяжении длительного срока. Не решен целый комплекс вопросов, касающихся влияния автиаритмическях препаратов на характеристики ППП при длительном наблюдения с целью контроля за эффективностью проводимой терапии я подбора дозы лекарственных препаратов.
Таким образом, работы, посвященные разработке новых диагностических принципов на основе ЭКГ методов я сопоставлению результатов различных методов, изучающих электрофизиологические и объемные процессы, динамику электрофизиологического ремоделировавня миокарда предсердий, немногочисленны. Существующая необходимость наличия простых я невнвазнвных методов оценки динамики развития электрофизиологического ремоделнроваяия предсердий предопределяет поиск решения данных проблем я обуславливает актуальность поставленной цели исследования.
Цель исследования. Целью данного исследования явилось изучение диагностических и прогностических возможностей метода ЭКГ высокого разрешения в оценке электрической нестабильности миокарда предсердий при длительном наблюдении у больных ИБС с парокснзмальной формой мерцательной аритмии.
Задачи исследовании.
-
Оценить диагностическую значимость амплитудно-временных показателей зубца Р в усредненном сигнале ЭКГ ВР в качестве маркеров электрической нестабильности миокарда у больных ИБС с пароксизмальвой формой МА.
-
Провести анализ изменений состояния вегетативной регуляции сердечной деятельности с использованием показателей вариабельности сердечного ритма у больных с пароксизмами МА
-
Изучить влияние антиаритмических препаратов на частотно-амплитудные н временные характеристики поздних потенциалов предсердий но данным ЭКГ ВР и показателей ВСР при длительном наблюдении.
-
Проанализировать данные ЭКГ ВР показателей Р-зубца и его дисперсии у больных ИБС с хронической сердечной недостаточностью я пароксизмами МА при длительном наблюдении.
-
Изучить диагностические возможности метода спектрально-временного картирования Р-зубца у больных с ПМА на фоне ИБС.
-
Оценить значимость показателей дисперсии Р-зубца по данным ортогональных отведений для прогноза ряска развития пароксизмов МА.
Научвав новизна. Впервые проведен комплексный анализ изменений всех показателей
ЭКГ ВР и ВСР в группах больных ИБС с различной степенью хронической сердечной
недостаточности при длительном наблюдения, изучена диагностическая значимость для
прогноза риска развития ПМА. Показано значение метода в анализе процессов
электрофиэиолопгческого ремоделярования миокарда предсердий у больных с
ь пароксизмами МА.
Пракгическаа ценность. Продемонстрирована клиническая ценность метода ЭКГ ВР н
ВСР в качестве методов обследования для прогнозирования развития повторных
пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных с ИБС, оценке
г эффективности проводимой терапии.
fc Основные положения выносимые на защиту:
(. Длительность и динамика изменений FiP отражают готовность пациентов к пароксизму мерцания предсердий и эффективность проводимой антиаритмической терапии. При устойчивой неоднократной регистрации FiP>135 мс вероятность стойкого удержания синусового ритма резко снижается н ухудшается отдаленный прогноз у больных с ПМА.
-
Для оценки изменений электрофвзнологнческих свойств и ремоделярования миокарда важное значение имеет динамика изменения данных показателей в течение года наблюдения. Прогрессироваяие увеличения продолжительности FiP в сочетании со снижением RMS20 у больных с ПМА может рассматриваться как фактор риска и требует назначения более интенсивной протекторной антивритмической терапии.
-
Для прогнозирования рецидивов пароксизмов МА и перехода в постоянную форму у больных в качестве ЭКГ-маркеров электрической нестабильности миокарда целесообразно использовать комплекс показателей ЭКГВР (FiP, TotP), значения дисперсии зубца Р и уровень смешения сегмента PQ (реполярнзация предсердий), а также проводить оценку частотных паттернов при спектральном анализе.
-
Показатель LF/HF необходимо использовать для анализа модулирующих влияний вегетативной нервной системы в развитии ПМА. Независимо от класса антиаритмического препарата, во всех группах пациентов с ПМА на фоне эффективной терапии отмечается снижение среднего значения частотного отношения LF/HF<1,5 и увеличение количества лиц с высокой вагусной активностью; на фоне неэффективной терапии отмечается обратная зависимость.
Апробации диссертация. Материалы диссертации апробированы на расширенном заседании отдела кардиологии участием сотрудников кардиологического отделения и отдела кардиологии НИЦ ММА им. И.М.Сеченова, представлены в виде тезисов на конференции "Кардиостим 2004", Пятой и шестой научно-практической конференции: "Диагностика и лечение нарушений регуляции сердечно-сосудистой системы" Москва 2003.2004.
Публикация результатов исследования. По теме диссертации опубликовано
_6__печатных работ.
! Объем н структура диссертации. Диссертация изложена на 1... страницах
машинописного текста в состоит из введения, 4 глав, выводов и практических
рекомендаций. Список литературы включает работ отечественных и
зарубежных авторов.
Внедрение в практику. Основные положения работы нашли свое практическое применение в работе Отдела кардиологии при диагностике и лечении больных с ПМА и используются педагогическом процессе на кафедре госпитальной терапии РУДН
