Введение к работе
Актуальность проблемы.
Гипертрофическая кардиомиопатия (ГКМП) является тяжелым заболеванием с прогрессирующим течением и высоким риском внезапной смерти (Алмазов В.А., Чирейкин Л.В., 1985; Мухарлямов Н.М., 1987; ВОЗ, 1990).
Проблема лечения ГКМП до настоящего времени не решена: так, у больных обычно развивается резистентность к лекарственной терапии, нередко появляются побочные эффекты медикаментозных препаратов (Epstein Р.Е., Rosing D.R., 1981; Fananapazir L. ссоавт., 1991; Sumimoto Т. ссоавт., 1991; Shimizu М. с соавт., 1992; Gilligan D.M. ссоавт., 1994; Tascon J. ссоавт., 1994).
Хирургические методы лечения ГКМП (протезирование митрального клапана (МК) и миоэктомия) улучшают внутрисердечную гемодинамику (ГД) и уменьшают выраженность симптомов ГКМП, но отличаются значительной травматичностью и недостаточно снижают риск внезапной смерти. У многих больных после успешной операции продолжается генетически запрограммированный патологический процесс в миокарде, что в отдаленном послеоперационном периоде приводит к рецидиву симптомов ГКМП (Tajik A.J. с соавт., 1974; Senning А. с соавт., 1977; ten Berg J.M. ссоавт., 1994).
Альтернативой хирургическим методам лечения ГКМП в настоящее время стала элекгрокардиотерапия. В последние годы опубликованы сообщения о высокой (до 92%) эффективности при ГКМП постоянной двукамерной электрической стимуляции сердца (ЭСС) с укороченной АВ задержкой. Согласно данным литературы, при двукамерной стимуляции наблюдается снижение систолического градиента давления в выходном тракте левого желудочка (СГД ВТЛЖ) и уменьшение выраженности первднесистоличєского движения (ПСД) МК. Эти изменения внутрисердечнои ГД сопровождаются регрессом синкопальных состояний, стенокардии, явлений сердечной недостаточности (СН) и нарушений ритма сердца (НРС) (McDonald К.М.,
Maurer В., 1991; Fananapazir Ь.ссоавт., 1992; Sadoul N. ссоавт., 1993; Kappenberger L, 1995).
Однако, в настоящее время этот, по-видимому, эффективный и малотравматичный метод лечения ГКМП применяется только в ведущих клиниках мира, а в Российской Федерации внедряется в клиническую практику впервые.
Более того, до сих пор не разработаны столь принципиальные вопросы, как программа предварительного обследования пациентов, показания и противопоказания к электротерапии ГКМП, особенности ведения больных после установки электрокардиостимуляторов (ЭКС) и программирования ЭКС при электротерапии ГКМП, тактика при развитии у больных ГКМП с постоянной двукамерной ЭСС наджелудоч-ковых тахиаритмий.
Требуют дальнейшего совершенствования методика и протокол исследования динамики СГД ВТЛЖ при временной двукамерной ЭСС, требования к имплантируемым ЭКС и электродам, применяемым для электротерапии ГКМП.
Остается спорным вопрос об оптимальном положении постоянного желудочкового электрода (Matsumoto К. с соавт., 1993).
Являются малоизученными влияние электрокардиотерпии на течение заболевания, выраженность его симптомов и риск внезапной смерти, антиаритмический эффект постоянной двукамерной стимуляции у больных ГКМП, зависимость между изменением величины СГД ВТЛЖ при пробной стимуляции и отдаленным эффектом постоянной двукамерной ЭСС, воздействие электротерапии на внутрисердеч-ную ГД и структуру сердца, а также возможности электротерапии ГКМП при постоянной форме фибрилляции или трепетания предсердий (ФП и ТП).
Цель исследования.
Разработать и внедрить в клиническую практику метод электротерапии гипертрофической кардиомиопатии. Задачи исследования.
-
Разработать программу и усовершенствовать методику обследования больных ГКМП, необходимого для решения вопроса о целесообразности электротерапии.
-
Изучить динамику основных клинических и гемодинамических проявлений заболевания у пациентов с ГКМП в условиях элекгрокардиотерапии.
-
Оценить вариабельность частоты синусового ритма и динамику НРС у больных ГКМП на фоне постоянной двукамерной ЭСС с укороченной АВ задержкой.
-
Изучить влияние электротерапии на структуру сердца.
-
Разработать показания и противопоказания к электротерапии ГКМП, а также требования к имплантируемым электродам и ЭКС, применяющимся для электротерапии ГКМП.
6. Разработать методику программирования ЭКС и тактику электротерапии
больных ГКМП.
Научная новизна.
Установлено, что ЭСС с укороченной АВ задержкой уменьшает у больных ГКМП выраженность обструкции ВТЛЖ.
Показано, что при электротерапии ГКМП наблюдается урежение синкопальных состояний, пароксизмов ФП, ТП и желудочных аритмий, а также уменьшение выраженности стенокардии и СН.
Выявлено, что постоянная двукамерная ЭСС с укороченной АВ задержкой урежает у больных ГКМП частоту синусового ритма.
Практическая значимость исследования.
Определены показания и противопоказания к электротерапии ГКМП, в том числе и у больных, имеющих> наджелудочковые тахиаритмии. Разработана методика изучения динамики СГД ВТЛЖпри временной двукамерной ЭСС. Разработаны требования к имплантируемым электродам и ЭКС, применяемым для электротерапии ГКМП. Установлены критерии выбора ЭКС для электротерапии ГКМП, а также методика их программирования. Разработана тактика ведения пациентов с ГКМП после установки ЭКС.
Решение задач исследования и внедрение в практику элекгрокардиотерапии позволило увеличить эффективность немедикаментозного лечения больных ГКМП, снизить его риск и травматичность, а также улучшить качество жизни пациентов и ускорить их социальную реабилитацию.
Основные положения, вынесенные на защиту.
Двукамерная ЭСС с укороченной АВ задержкой уменьшает у больных ГКМП выраженность обструкции ВТЛЖ.
Постоянная двукамерная стимуляция, применяемая для электротерапии об-структивной формы ГКМП, вызывает урежение синкопальных состояний, уменьшение выраженности стенокардии и СН, а также урежение пароксизмов ФП, ТП и желудочковых аритмий.
Через 12 месяцев элекгрокардиотерапии у больных ГКМП не наблюдается значимых изменений структуры сердца, а также выраженности ПСД МК, степени митральной регургитации и диастолической функции ЛЖ.
Постоянная двукамерная стимуляция с укороченной АВ задержкой показана больным обструктивной формой ГКМП при выраженности симптомов заболевания.
их устойчивости к лекарственной терапии и отсутствии увеличения СҐД ВТЛЖ при временной двукамерной стимуляции.
Внедрение.
Основные положения и результаты работы внедрены в НИИ кардиологии МЗ и МП РФ, клинике факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. акад. И.П.Павлова, городской больнице N 26 Санкт-Петербурга, городской больнице N 1 Санкт-Петербурга и в Ленинградском областном кардиологическом диспансере.
Апробация работы.
Материалы диссертации опубликованы в 9 печатных работах, докладывались на симпозиуме « Элекгрокардиотерапия больных с высоким риском внезапной смерти» (Санкт-Петербург, 1994), Международном симпозиуме по электрокардиостимуляции (Вильнюс, 1994), Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Стокгольм, 1994), Втором международном славянском конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1995), Международном конгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Буэнос-Айрес, 1995), заседаниях кардиологического общества им. Г.Ф.Ланга.
Структура и объем диссертации.
Диссертация изложена на 211 страницах, ее текст занимает 172 страниц машинописи и состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация иллюстрирована 15 таблицами, 6 рисунками. Список литературы содержит 212 источников, в том числе 24 отечественных и 188 иностранных.