Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Рязанкина Надежда Борисовна

Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством
<
Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством
>

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Рязанкина Надежда Борисовна. Эндотелиальная дисфункция у больных с острым инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST и первичным чрескожным коронарным вмешательством: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Рязанкина Надежда Борисовна;[Место защиты: Московский государственный медико-стоматологический университет имени А.И. Евдокимова Министерства здравоохранения Российской Федерации].- Москва, 2016.- 133 с.

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 12

1.1. Острый инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST 12

1.2. Патогенез острого инфаркта миокарда 12

1.3. Эндотелий. Строение и функции . 15

1.4. Методы оценки функционального состояния эндотелия. 22

1.5. Прогностическое значение функционального состояния эндотелия 28

1.6. Ишемическое прекондиционирование 34

Глава 2. Методы обследования и общая характеристика больных 40

2.1. Общая характеристика больных 40

2.2. Характеристика пациентов с ОИМпST по группам 43

2.3. Методика проведения теста ЭЗВД ПА для оценки функционального состояния эндотелия 45

2.4. Методика проведения коронарной ангиографии 47

2.5. Методика проведения трансторакального эхокардиографического исследования

2.6. Методика проведения отдаленного ишемического прекондиционирования 48

2.7. Методика забора крови и хранения материала 49

2.8. Определение высокочувствительного-С-реактивного белка в плазме крови пациентов 50

2.9. Методика определения уровня экстраклеточных везикул 50

3.10 Статистическая обработка данных 54

ГЛАВА 3. Результаты 55

3.1.1. Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии у здоровых добровольцев 55

3.1.2. Эндотелийзависимая вазодилатация плечевой артерии у пациентов с ОИМпST 55

3.1.3. Сравнение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у здоровых добровольцев и пациентов с ОИМпST 57

3.1.4. Взаимосвязь эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии и кровотока в инфаркт-связанной артерии 58

3.1.5. Взаимосвязь уровня высокочувствительно С – реактивного белка и кровотока в инфаркт-связанной артерии у пациентов с ОИМпST 62

3.1.6. Взаимосвязь уровня высокочувствительного С- реактивного белка и эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с ОИМпST 64

3.1.7. Влияние эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии на

госпитальное течение ОИМпST 65

3.2.0. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на

эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии здоровых добровольцев 72

3.3.0. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования

эндотелийзависимую вазодилатацию плечевой артерии пациентов с ОИМпST 73

3.3.1. Динамика эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с ОИМпST без отдаленного ишемического прекондиционирования 74

3.3.2. Динамика эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с ОИМпST и отдаленным ишемическим прекондиционированием 75

3.3.3. Сравнение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у пациентов с ОИМпST в динамике по группам 77

3.3.4. Сравнение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии в динамике у пациентов с ОИМпST по группам и здоровых добровольцев 80

3.3.5. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на кровоток в инфаркт-связанной артерии 81

3.3.6. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на показатели насосной функции сердца 83

3.3.7. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на госпитальный прогноз ОИМпST 85

3.3.8. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на состав и уровень экстраклеточных везикул у пациентов с ОИМпST 86

ГЛАВА 4. Обсуждение результатов исследования. 95

1. Функциональное состояние эндотелия у пациентов с ОИМпST 95

2. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия у здоровых добровольцев 101

3. Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия и течение инфаркта миокарда у пациентов с ОИМпST 103

4. Высокочувствительный С - реактивный белок и кровоток в инфаркт-связанной артерии 112

Заключение 113

Выводы 115

Практические рекомендации 116

Перспективы дальнейшей разработки темы 117

Список сокращений 118

Список литературы

Эндотелий. Строение и функции

В основе патогенеза острого инфаркта миокарда лежат два процесса-атеросклероз и тромбоз.

Длительное время атеросклероз рассматривался как болезнь накопления, вызываемый отложением липидов в сосудистой стенки. Небольшие частицы липопротеинов начинают откладываться в интиме, соединяясь с протеогликанами образуют агрегаты. Липопротеины, связанные с протеогликанами способствуют окислению и дальнейшему развитию атеросклероза [20]. При этом простое накопление липидов не может объяснить сложность строения атеросклеротической бляшки, которая известная со времен Вирхова [21]. В дальнейшем было выяснено, что в состав атеросклеротических бляшек входят гладкомышечные клетки, макрофаги, Т-лимфоциты. Для объяснения этих фактов была сформулирована альтернативная гипотеза R.Ross и L.Harker о том, что пусковым фактором атеросклероза является повреждение эндотелия с последующей активацией тромбоцитов [22,23]. Тромбоциты в свою очередь выделяют факторы роста, вызывающие миграцию гладкомышечных клеток в субэндотелиальное пространство. Это сопровождается нарушением свойств эндотелия, адгезией к его поверхности лейкоцитов и тромбоцитов.

Моноциты проходят через эндотелиальную выстилку и превращаются в макрофаги. Одновременно в месте повреждения накапливаются лимфоциты и тучные клетки. Параллельно происходит миграция гладкомышечных клеток из медии в субэндотелий и их дифференцировка. Обе теории удалось объединить после того как, были получены многочисленные данные о ключевой роли иммунных факторов, в частности воспаления, в возникновении и развитии атеросклероза.

Развитие атеросклеротической бляшки обычно рассматривается как реакция организма на отложение модифицированных липидов в сосудистой стенки. Иммунная система вначале пытается уничтожить чужеродный объект -макрофаги начинают поглощать липопротеины, в результате чего погибают, что приводит к образованию некроза и капсулы, которая и ограничивает некроз.

Дальнейшее развитие атеросклеротической бляшки определяется активностью иммунного ответа, в частности воспалением. Если преобладает синтез соединительной ткани гладкомышечными клетками, то капсула надежно изолирует ядро. Такая бляшка получила название стабильной. Атеросклеротическая бляшка растет постепенно, закрывая просвет коронарной артерии. Но для возникновения острого инфаркта миокарда сужения просвета сосуда медленно растущей бляшкой недостаточно. Даже если произойдет полная окклюзия коронарной артерии, успевают развиться коллатеральные сосуды. Стабильная атеросклеротическая бляшка снаружи покрыта эндотелием, который в норме является атромбогенной поверхностью.

Если же капсула истончается, то формируется так называемая нестабильная бляшка. Ее покрышка может лопнуть, что приведет к контакту с кровью тромбогенного ядра бляшки и формированию внутрисосудистого тромба. Этот механизм является основной причиной коронарного тромбоза и острого инфаркта миокарда.

Ядро как известно состоит из липидов и продуктов распада клеток. В нем большая концентрация тромбопластина, синтезируемого активированными макрофагами и запускающего каскад свертывания. В дальнейшем разовьется ли инфаркт миокарда зависит от баланса свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической систем, где ключевую роль играет эндотелий. Также важно, что исходно размер бляшки может быть небольшим.

Одним из факторов дестабилизации и разрушения атеросклеротической бляшки является расщепление коллагена металлопротеазами, выделяемыми из макрофагов. Активация макрофагов и последующая нестабильность бляшки обусловлена влиянием провоспалительных цитокинов, которые коррелируют с риском развития инфаркта миокарда.

Важным вкладом в изучение процессов дестабилизации атеросклеротической бляшки явились работы F.Crea с соавторами, которые показали что у пациентов с острым коронарным синдромом повышено содержание CD4+CD28null T-лимфоцитов коррелирует с плохим прогнозом [24]. В дальнейшем на нашей кафедре было показано, что в атеросклеротической бляшке преобладают эффекторные клетки памяти, в том числе с фенотипом CD4+CD28± (промежуточно-дифференцированные). Также, было выявлено, что Т-лимфоциты, особенно CD8 T-клетки в атеросклеротических бляшках более

активированы, чем в периферической крови, процент Т клеток, ко-экспрессирующих маркеры CD25 и HLA-DR в бляшках был 10 раз больше, чем в крови. Таким образом, было показано, что в атеросклеротической бляшке протекает процесс иммунного воспаления, отличающийся от такового в крови [25].

Одним из важных компонентов процессов воспаления и коагуляции являются экстраклеточные везикулы - эндогенные переносчики транспортных белков и нуклеиновых кислот между клетками [26].

Тромбоцитарные экстраклеточные везикулы являются маркерами активации тромбоцитов при сердечно-сосудистых заболевания [27]. Тромбоцитарные экстраклеточные везикулы, действуя на эндотелиальные клетки, могут их активировать, что в свою очередь способствует развитию эндотелиальной дисфункции, апоптозу эндотелиальных клеток и инфильтрации моноцитами субэндотелиального слоя. Как было показано в недавнем исследовании N.Pallet с соавторами, активированные эндотелиальные клетки синтезируют экстраклеточные везикулы, которые запускают апоптоз и аутофагию эндотелиальных клеток [28], способствуют дифференцировки Т клеток до провоспалительных эффекторных Т-клеток и активации моноцитов. Моноцитарные экстраклеточные везикулы действуют на эндотелиальные клетки, гладкомышечные клетки и играют важную роль в коагуляции. Тромбоцитарные, эндотелиальные и моноцитарные экстраклеточные везикулы действуют на гладкомышечные клетки способствуют их пролиферации и миграции [29]. Эти эффекты вносят важный вклад в формирование и созревание атеросклеротических бляшек.

Методика проведения теста ЭЗВД ПА для оценки функционального состояния эндотелия

Оценка функционального состояния эндотелия проводилась с помощью теста эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии (ЭЗВД ПА), согласно методике описанной D.Celermajer и соавт. в 1992, по протоколу рекомендаций 2011 года [63][67]. Тест ЭЗВД выполнялся на ультразвуковом аппарате Toshiba Artida. Функция эндотелия определялась сразу при поступлении, в течение первых суток, а также на вторые и седьмые сутки после ЧКВ у пациентов с ОИМпST. У здоровых добровольцев функция эндотелия определялась исходно, через 1-3 часа после проведения ОИПК, на второй и седьмой день после ОИПК.

Исследование проводилось в положении пациента лежа на спине, после 5 минутного отдыха. Анализировалось изображение плечевой артерии на ультразвуковом аппарате, в M-режиме, в продольном сечении на 5 см проксимальнее локтевой ямки. Во время проведения теста положение УЗ датчика было фиксировано относительно плеча пациента.

Глубина и усиление ультразвукового сигнала подбирались для получения оптимального изображения плечевой артерии с наилучшей визуализацией границы раздела «интима-просвет сосуда» передней и задней стенок; данные параметры оставались неизменными на протяжении всего исследования. Манжета сфингомонометра накладывалась на плечо проксимальнее места сканирования плечевой артерии и нагнеталась на 50 мм.рт.ст. выше систолического АД. За счет нагнетания воздуха в манжету достигалась окклюзия плечевой артерии. Через 5 минут проводилась декомпрессия манжеты, что сопровождалось реактивной ишемией (увеличение напряжения сдвига) и непрерывно регистрировалось продольное изображение плечевой артерии в течение 60 секунд. Диаметр плечевой артерии оценивался исходно и на протяжении 60 секунд после декомпрессии манжеты. ЭЗВД плечевой артерии вычислялось по формуле:

Всем пациентам с ОИМпST при поступлении была проведена коронарная ангиография. Транслюминальная ангиография коронарных артерий проводилась на коронарографической установке INTEGRIS SH 5000C фирмы PHILIPS и INFINIX-I фирмы TOSHIBA с использованием расходных материалов фирм Cordis, Medtronik, Terumo по стандартной методике.

Перед проведением процедуры проводилась катетеризация бедренной или лучевой артерии, и в просвет артерии устанавливался интродьюсер, размером 6-7F. Катетеризация артерий проводилась по методике Сельдингера с использованием пункционной иглы калибра 18 G и соответствующего размера J – образного проводника [146][147].

После установки и промывки интродьюсера проводилась селективная катетеризация правой и левой коронарных артерий по стандартной методике [148].

При проведении коронарографии, проводился постоянный мониторинг электрокардиограммы в нескольких отведениях, сатурации крови и инвазивный мониторинг артериального давления. Во время проведения коронарографии всем пациентам проводилось одномоментное мониторирование электрокардиограммы в нескольких отведениях и инвазивный мониторинг артериального давления. Стандартно на экран монитора выводились три стандартных и три усиленных отведения (I, II, III, aVL, aVF, aVR).

Съемка коронарных артерий проводилась в стандартных проекциях для левой и правой артерий, с использованием рентгеноконтрастного средства различных фирм производителей. Применялся «Омнипак 350» фирма «Никомед». При недостаточной информативности стандартных проекций выполнялись дополнительные (специальные) проекции позволяющие улучшить качество визуализации той или иной артерии и ее отделов.

Кровоток по инфаркт-связанной артерии оценивался по шкале TIMI. Кроток TIMI 0- окклюзия артерии с отсутствием антеградного кровотока. Кроток TIMI I 48 наличие проникновения рентгенконтрастного вещества за зону сужения при отсутствии его эвакуации. Кровоток TIMI II - рентгенконтрастное вещество проникает за зону сужения и заполняет дистальное русло артерии, при этом скорость эвакуации рентгенконтрастного средства замедлена по сравнению с нестенозированными сосудами. Кровоток TIM III- антеградный кровоток сохранен дистальнее места стеноза и сопоставим с кровотоком нестенозированных сосудов. Оценка степени выявленного стенотического поражения коронарной артерии определялась в процентном соотношении диаметра стеноза к диаметру сосуда [149].

Всем пациентам для оценки фракции выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ), конечно-диастолического размера ЛЖ, конечно-диастолического объема ЛЖ и наличия зон дискинезии проводилось эхокардиографическое исследование в первые сутки при поступлении и в динамике на 7-10 день.

Трансторакальное эхокардиографическое исследование выполнялось на цифровой ультразвуковой Toshiba Artida по общепринятой методике. Оценивались следующие параметр: ФВ по модифицированному алгоритму Симпсона в двух взаимно перпендикулярных проекциях-апикальной четырехкамерной и апикальной двухкамерной, зоны дискинезии, конечно-диастолический размер левого желудочка, конечно-диастолический объем левого желудочка.

Отдаленное ишемическое прекондиционирование (ОИПК) проводилось в положении пациента лежа на спине после проведения теста эндотелийзависимой вазодилятации плечевой артерии. После окончания теста ЭЗВД ПА манжета тонометра оставалась на плече, на 5 см проксимальнее локтевой ямки. Для создания кратковременных эпизодов ишемии - проводилась окклюзия плечевой артерии с помощью нагнетания воздуха в манжету до 200 мм.рт.ст. на 5 минут. Через 5 минут проводилась декомпрессия манжеты - манжета сдувалась. Декомпрессия манжеты продолжалась также 5 минут. Затем цикл повторялся снова. Проведение исходно теста ЭЗВД ПА рассматривался как первый цикл ОИПК, каждому пациенту проводилось дополнительно 3 цикла по 5 минут. Время, затраченное на проведения ОИПК, составляло 35 минут.

Отдаленное ишемическое прекондиционирование у пациентов с ОИМпST проводилось при сборе анамнеза и подготовке к проведение первичного ЧКВ и не удлиняло время «дверь-проводник».

Сравнение эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии у здоровых добровольцев и пациентов с ОИМпST

В исследование было включено 30 здоровых добровольцев. Тест ЭЗВД ПА проводился по методике описанной выше [19,20]. Исходный диаметр плечевой артерии в данной группе составил в среднем 3,5 мм [3,1;4,3], через 60 секунд после максимальной гиперемии диаметр плечевой артерии составил в среднем 3,6 мм [3,6;4,65]. При этом разница между исходным средним диаметром плечевой артерии и среднем диаметром полученным по окончании теста отличалась достоверно (p 0,01). Среднее значение теста ЭЗВД плечевой артерии у здоровых добровольцев составило 10,35% [6,10;18,20] (Таблица 6).

При поступлении 73 пациентам с ОИМпST проводился тест ЭЗВД ПА. Исходный диаметр плечевой артерии в данной группе составил в среднем 4,2 мм [3,7;4,9], через 60 секунд после максимальной гиперемии диаметр плечевой артерии составил - в среднем 4,5 мм [3,8;5,1]. Среднее значение теста ЭЗВД ПА -4,65% [0;10,6]. Разница исходного среднего диаметра плечевой артерии и среднего диаметра полученного по окончании теста отличалась достоверно (р 0,01) (Таблица 7).

Как видно из таблицы 4 у пациентов, которые принимали иАПФ на догоспитальном этапе значения ЭЗВД ПА были выше, по сравнению с пациентами, которые не получали терапию иАПФ, но данные различия не достигли статистической значимости. Отсутствие статистической значимости наиболее вероятно, связано с малым количеством пациентов, принимавших терапию на догоспитальном этапе.

Диаметр плечевой артерии у пациентов в первые 24 часа развития ОИМпST по сравнению со здоровыми добровольцами, был достоверно больше (р=0,007). Несмотря на то, что в исследование не включались пациенты принимающие пролонгированные нитраты или получившие нитраты в/в на догоспитальном этапе. Прирост диаметра плечевой артерии у пациентов с ОИМпST в первые 24 часа, измеренный при поступлении, был значительно меньше - средние значения теста ЭЗВД ПА - 4,65% [0;10,6], по сравнению со здоровыми добровольцами-10,35% [6,1;18,2], р=0,0005 (Рисунок 2).

Всем пациентам с ОИМпST при поступлении проводилась коронарография и первичное ЧКВ. Мы провели анализ исходных значений теста ЭЗВД ПА и кровотока в инфаркт-связанной артерии у пациентов с ОИМпST: при кровотоке TIMI 0- средний уровень ЭЗВД ПА составил 4,2% [0,0;9,3], TIMI I- 5,05% [0,0:15,2], TIMI II- 4,54% [2,0;13,8], TIMI III- 8,16% [6,4; 12,0] (Таблица 10). Таблица 10. TIMI I 13,7% (10) 5,05[0,0;15,2] ТІМІII 9,6% (7) 4,54[2,0;13,8] ТІМІIII 12,3% (9) 8,16 [6,4; 12,0] В дальнейшем мы сравнили значения ЭЗВД ПА у пациентов с окклюзией инфаркт-связанной артерии (кровоток TIMI 0) и спонтанным восстановлением инфаркт-связанной артерии (кровоток TIMI I-III). Средние значения теста ЭЗВД ПА были достоверно выше в группе со спонтанным восстановлением кровотока в инфаркт-связанной артерии – 6,59% [3,2;12,1] против 4,2% [0,0;9,3] соответственно, р=0,046 (Таблица 11, Рисунок 3).

Сравнение результатов теста ЭЗВД ПА у пациентов с ОИМпST с различными кровотоками в инфаркт-связанной артерии (TIMI 0-II и TIMI III). После проведения первичного ЧКВ у пациентов с ОИМпST (n=110) в 87,27% отмечался кровоток TIMI III, 6,36%IMI II, 0,91%IMI I, 5,46%- TIMI 0. Достоверных отличий между кровотоками после проведения первичного ЧКВ получено не было.

Сравнение уровня высокочувствительного С – реактивного белка у пациентов с ОИМпST с окклюзией и спонтанным восстановлением кровотока в инфаркт связанной артерии. При сравнении уровня вч-СРБ у пациентов с кровотоком в инфаркт-связанной артерии TIMI III (n=7) и TIMI 0-II (n=53) достоверных различий получено не было ( 5,39 мг/л [1,33;25,0] и 7,31 [2,89;18,4], р=0,35).

Был проведен анализ между показателями ЭЗВД ПА и уровнем вч-СРБ у пациентов с ОИМпST. Для расчета использовался метод ранговой корреляции Спирмена. Rорреляции между уровнем вч-СРБ и ЭЗВД ПА получено не было, r=0,001, р=1,0 (Рисунок 6).

Регистрация осложнений острого инфаркта миокарда проводилась на 7 сутки инфаркта миокарда. Эхокардиографическое исследование проводилось на 1 и 7 сутки инфаркта миокарда. У всех пациентов оценивалось наличие острой аневризмы сердца на 1 и 7 сутки по данным ЭХОХГ, смерть от сердечнососудистых причин, нарушения ритма (мерцательная аритмия, желудочковая тахикардия), возникшие после проведения первичного ЧКВ, сердечная недостаточность, кровотечения, рецидив острого инфаркта миокарда, тромбоз стента. Кроме того, оценивалась комбинированная конечная точка, включающая смерть от сердечно-сосудистых причин, нарушения ритма, сердечная недостаточность, рецидив острого инфаркта миокарда, тромбоз стента.

Для определения влияния исходного уровня ЭЗВД ПА на госпитальный прогноз пациентов с ОИМпST, пациенты были разделены на две группы- с исходными значениями теста ЭЗВД ПА 10% и 10%. У пациентов с исходными значениями теста ЭЗВД ПА 10%, было всего 3 случая осложнений ОИМпST- два случая сердечной недостаточности и 1 случай ранней постинфарктой стенокардии. Осложнения острого инфаркта миокарда, такие как смерть от сердечно-сосудистых причин, нарушения ритма, кровотечения, рецидив острого инфаркта миокарда, тромбоз стента возникали только в группе со сниженной ЭЗВД ПА. Поскольку данные осложнения возникали только в одной группе, анализ достоверности между группами не возможен. Частота комбинированной конечной точке, включающая смерть от сердечно-сосудистых причин, нарушения ритма (мерцательная аритмия и желудочковая тахикардия), сердечная недостаточность, рецидив острого инфаркта миокарда, тромбоз стента, также отмечались значительно чаще в группе с ЭЗВД ПА 10%- 35,8% и 15% соответственно, р=0,08 (Таблица 15).

Влияние отдаленного ишемического прекондиционирования на функцию эндотелия и течение инфаркта миокарда у пациентов с ОИМпST

Эндотелий представляет собой однослойный пласт клеток мезенхимального происхождения, который формирует активный барьер между кровью и подлежащими тканями, играет ключевую роль в поддержке гемостаза, регуляции сосудистого тонуса и процессов воспаления [159–166].

Эндотелиальные клетки синтезируют большое количество активных веществ - вазодилататоры и вазоконстрикторы, анти- и прокоагулянты, медиаторы воспаления и вещества, участвующие в иммунных реакциях, факторы роста [3,149]. При переходе эндотелия из базального состояния в активированное происходит дисбаланс между выработкой активных веществ, с преобладанием вазоконстрикторов, прокоагулянтов, медиаторов воспаления и пролиферации гладкомышечных клеток. Данный дисбаланс получил название эндотелиальной дисфункции.

Одним из основных веществ, синтезируемых эндотелием, является оксид азота. Он обеспечивает вазодилатацию, ингибирует активацию и адгезию тромбоцитов, адгезию лейкоцитов, подавляет процессы воспаления в сосудистой стенке и пролиферации гладкомышечных клеток [65] [164,167–169]. Кроме того, имеются данные о том, что выброс оксида азота коррелирует с выбросом тканевого активатора плазминогена [167].

Для оценки функционального состояния эндотелия в нашем исследовании использовался тест эндотелийзависимой вазодилатации плечевой артерии. Данный тест основан на анализе степени расширения плечевой артерии в ответ на увеличение напряжения сдвига и увеличение скорости кровотока, в результате чего вырабатывается оксида азота и происходит вазодилатация, которая регистрируется с помощью ультразвукового датчика высокого разрешения [63][67]. В настоящее время тест ЭЗВД ПА зарекомендовал себя как простой и быстрый тест, который коррелирует с функциональным состоянием эндотелия коронарных артерий и сердечно-сосудистыми событиями как у пациентов с ИБС, так и без ИБС [16,17,64–66,100]. Наряду с основными факторами риска, такими как гиперлипидемия, курение, сахарный диабет, артериальная гипертензия, эндотелийзависимая вазодилатация является независимым предиктором развития сердечно-сосудистых событий [32,64,88,89,91,93–97,159].

В ранее проведенных на нашей кафедре исследованиях было показано, что у пациентов с ОИМпST на 1-3 сутки инфаркта миокарда ЭЗВД ПА достоверно ниже по сравнению со здоровыми добровольцами без клинических признаков ИБС (9,38±6,77% и 13,91±5,6%, соответственно; р=0,0003) [11]. Аналогичные данные были получены в исследования S.-M. Chen, в котором было показано, что у молодых пациентов с ОИМпST (возраст менее 40 лет) ЭЗВД ПА значительно снижена по сравнению со здоровыми добровольцами (3,47±4,08% и 7,46±4,67%, соответственно; р=0,001) [112].

В данной работе мы подтвердили ранее полученные данные - у пациентов с ОИМпST в первые 24 при поступлении значения теста ЭЗВД ПА значительно ниже, чем у здоровых добровольцев - 4,65% [0;10,6] против 10,35% [6,1;18,2], р=0,0009. Мы провели анализ влияния различных факторов риска (артериальная гипертензия, курение, гиперлипидемия, сахарный диабет, стенокардия напряжения в анамнезе) и принимаемой на догоспитальном этапе терапии (иАПФ, статинов) на значения теста ЭЗВД ПА у пациентов с ОИМпST. Несмотря на то, что в литературе имеется большое количество данных о том, что курение, артериальная гипертензия, сахарный диабет, гиперлипидемия и другие факторы, ухудшают функцию эндотелия [89,140,168–173], в нашем исследовании достоверных корреляций этих факторов с уровнем ЭЗВД ПА получено не было.

Впервые прогностическое значение функции эндотелия у пациентов с острым инфарктом миокарда было показано в работе S.Fichtlscherer с соавторами. У пациентов с острым коронарным синдромом, с более низкими значениями вазодилатации при введении ацетилхолина, было зарегистрировано значительно больше сердечно-сосудистых осложнений (внезапная смерть, повторный инфаркт миокарда, ишемический инсульт). Кроме того, это первое исследование, которое показало, что улучшение эндотелийзависимой вазодилатации у пациентов с острым инфарктом миокарда в анамнезе значительно уменьшает риск сердечнососудистых событий [4].

В дальнейшем аналогичные данные были получены в серии работ у пациентов с острым инфарктом миокарда без подъема сегмента ST: у пациентов с ОИМбпST и низкими значениями ЭЗВД ПА отмечалось значительно больше сердечно-сосудистых осложнений, чем у пациентов с более высокими значениями ЭЗВД ПА [103], [10], [104], [101].

Прогностическое значение ЭЗВД ПА у пациентов с ОИМпST впервые было описано в литературе сотрудницей нашей кафедры, И.Л. Уразовской. Было показано, что у пациентов с ОИМпST и ЭЗВД ПА 5% достоверно чаще возникали госпитальные осложнения острого инфаркта миокарда по сравнению с пациентами с ОИМпST и ЭЗВД ПА 5% [105]. Было выявлено, что состояние инфаркт-связанной артерии у пациентов с ОИМпST коррелирует с ЭЗВД ПА, уровнем фактора Виллебранда и уровнем вч-СРБ [106–110]. В дальнейшем также другими исследователями было подтверждено прогностическое значение ЭЗВД ПА у пациентов с ОИМпST и первичным ЧКВ [113].

В настоящей работе, исходя из значений теста ЭЗВД ПА, мы определили влияние эндотелийзависимой вазодилатации на госпитальный прогноз у пациентов с ОИМпST. Пациентов с ОИМпST мы разделили на две группы - с исходным уровнем ЭЗВД ПА 10% и 10%. У пациентов с ОИМпST и ЭЗВД ПА 10% было всего 3 случая осложнений ОИМпST - два случая сердечной недостаточности и один ранней постинфарктой стенокардии. Осложнения острого инфаркта миокарда, такие как смерть от сердечно-сосудистых причин, нарушения ритма, кровотечения, рецидив острого инфаркта миокарда, тромбоз стента, возникали только в группе с ЭЗВД ПА 10%. Частота комбинированной конечной точки, включающей смерть от сердечно-сосудистых причин, нарушения ритма (фибрилляция предсердий и желудочковая тахикардия), сердечную недостаточность, рецидив острого инфаркта миокарда, тромбоз стента, также была значительно больше в группе с ЭЗВД ПА 10% (35,8% против 15%, соответственно; р=0,08).

Учитывая полученные в нашем исследовании результаты и данные литературы, возникает вопрос о патофизиологической взаимосвязи результатов ЭЗВД ПА, отражающих функционирование эндотелия, с течением острого инфаркта миокарда.

Как известно, одной из важных функций эндотелия, кроме вазодилатации, является выработка факторов коагуляции и фибринолиза. Клетки эндотелия участвуют в выработке тканевого активатора плазминогена (ТАП) и урокиназы, а также ингибитора тканевого фактора плазминогена 1 и 2 (ИТАП), -антиплазмина. ТАП постоянно вырабатывается клетками эндотелия и при выходе в кровоток быстро инактивируется ИТАП. ТАП слабо активирует плазминоген в кровотоке, кроме того под действием тромбина клетками эндотелия вырабатывается тромбин-индуцированный ингибитор фибринолиза, который разрушает места связывания тканевого активатора плазминогена с плазминогеном [174]. Однако активность ТАП по активации плазминогена увеличивается в несколько раз при связывании с фибрином. В норме клетки эндотелия имеют запас ТАП в специальных везикулах, и его быстрый выброс приводит к резкому повышению концентрации ТАП в тромбах и их эффективному лизису [46][47,48].