Введение к работе
Актуальность проблемы. Болезни сердечно-сосудистой системы представляют собой основную причину смертности и плвалидизацкн населения в промышленно развитых странах (WHO, 1982), на долю которых приходится около половины смертей и трети случаев инвалидности. По данным официальной статистики СССР характеризуется значительным ростом смертности от сердечко-сосудистых заболеваний (ССЗ) в СО—70-е и первой половике 80-х годов. Хотя со второй половины 80-х годов и отмечается некоторое снижение смертности от ССЗ, доля ее в структуре общей смертности населения продолжает возрастать, достигнув в 1988 г. 55,6%.
Население Эстонской Республики находится на одном из первых мест по смертности от ССЗ по сравнению как с союзными республиками СССР, так и с другими странами мира, отличающимися особо высокими ее показателями (WHO, 19S0); ишемическая болезнь сердца (ИБС) является главной причиной смерти среди других ССЗ.
Это обосновывает необходимость проведения в республике мероприятий по первичной и вторичной профилактике ССЗ, в первую очередь ИБС. Эффективность такого рода программ продемонстрирована многочисленными исследованиями как в СССР (И. С. Глазунов, 1979; Л. В. Чазова, 1984; Р. Г. Оганов, 1985; М. Миррахимов, 1985; Э. И. Зборовский, 1986; А. В. Баубинене, 1986), так и за рубежом (Puika et al., 1983, 1985; Rose, Pedoe, .1983; Komitzer, 1985; Buchholz et al., 1985; .Multiple Risk Factor Intervention Trial, 1986).
Однако для разработки научно обоснованных подходов профилактики ИБС необходимо выявить основные закономерности формирования особенностей эпидемиологическчж ситуации в изучаемом регионе. Необходимость эта.обусловлена большими колебаниями в уровнях факторов риска (ФР), распространенности ИБС,-смертности от .нее и других эпидемиологических показателях, установленными .как для популяций разных стран мира (Kannel, 1976, 1985; Keys, .1970,
1S80; The Pooling Project, 1978; Goldbourt, Medalie, 1979; Carlson, Bothiger, 1985; Shaper, Pokock, 1987; Martin et al., 1988; The CHD risk map of Europe, 1988), так и для отдельных республик и регионов такой большой страны, как СССР (Э. Я. Преймате, 1972; В. И. Метелица, 1972; Г. С. Жуковский, 1981; Ю. П. Никитин и др., 1982; И. П. Смирнова, 1984; Д. Б. Шестов, 1985; В. В. Константинов и др., 1989, 1990, 1991; 3. И. Грабаускас, 1D90).
При этом следует также иметь в виду, что даже на сравнительно близких в географическом отношении территориях определенные ФР могут иметь различную значимость, что определяет необходимость регионального подхода к выявлению конкретных факторов первичной значимости для активного воздействия на них (Ю. М. Комаров, 1984; 3. 1-І. Янушкевичюс и др., 1984).
В Эстонской Республике популяционные исследовании распространенности ССЗ и ФР были проведены в 70-х годах в университетском городе Тарту (Valgma et al., 1976; Ю. Я. Планкеп, 1979). В остальных же регионах, включая столицу республики г. Таллинн, в котором проживает 1/3 ее населения, эпидемиологические исследования на основе репрезентативного материала с соблюдением стандартизации используемых методов ранее не проводились.
Исходя из миогофакторного генеза ИБС, чрезвычайно важно при изучении закономерностей формирования эпидемиологической ситуации использовать многосторонний, комплексный подход.
Хотя роль таких традиционных ФР ИБС, как артериальная гипертензия (АГ), дислипопротеидемия (ДЛП), курение, избыточная масса тела (ИМТ), хорошо изучена, прогностическая значимость их в различных популяциях не является однозначной; выяснение этой стороны эпидемиологии ИБС определяет выбор приоритетных направлений профилактики заболевания в изучаемом регионе.
Важным фактором внешней среды, играющим, по мнению многих исследователей, определяющую роль в становлении атеросклеротического процесса, является питание (И. С. Глазунов, .1951; Н. Г. Халтаев, 1986; Rifkind, 1987; Stamler, Shekelle, 1988), изучение которого является одной из существенных сторон эпидемиологического исследования.
Исходя из гетерогенности национального состава населения Эстонской Республики, представляется необходимым изучение влияния этнического фактора на формирование региональной специфики эпидемиологии ИБС, имея в виду и
традиции питания, и социально-культурные особенности коренного населения республики — эстонцев.
В генезе ИБС наряду со средовыми факторами большое значение уделяется семейно-наследственной отягощенности (Б. В. Ильинский, С. К. Клюева, 1978; И. К. Шхвацабая и др., 1980; В. А. Кошечкин и др., 1984; Hamby, 1981; Neufeld, 1983; Barret-Connor, 1984). Изучение взаимоотношения этих факторов также является важным аспектом эпидемиологии ИБС.
Популяционные исследования, проведенные среди детей и подростков, свидетельствуют о распространении среди них факторов, получивших признание в качестве ФР ИБС у взрослых (Н. А. Белоконь, 1984; А. А. Александров, 1987, 1991; И. Б. Тубол и др., 1988, 1989; Freedman et al„ 1985; Ве-rencon et al., 1987). Сопоставление результатов исследований детской и взрослой популяций представляется важным с точки зрения выяснения роли ранних атерогениых сдвигов в формировании эпидемиологической ситуации у взрослых.
Морфологические эпидемиологические исследования (А. М. Вихерт и др., 1981; В. С. Жданов и др., 1973, 1989; МС Gill, 1968, 1988) являются наиболее объективным способом оценки выраженности атеросклероза в популяции; сопоставление морфологических данных с результатами эпидемиологических исследований может дать ценное дополнение к рутинным эпидемиологическим методам.
Цель исследования — изучение особенностей эпидемиологии ИБС в Эстонской Республике и выявление основных факторов, формирующих эпидемиологическую ситуацию в данном регионе для создания научной основы профилактики заболевания.
Для выполнения указанной цели ставились следующие задачи:
-
Изучить региональные особенности распространенности ИБС у мужчин трудоспособного возраста и оценить ее динамику в ходе повторных одномоментных эпидемиологических исследований случайных репрезентативных выборок из той же популяции;
-
Изучить и оценить у них в динамике средние значения и процентильное распределение параметров, характеризующих риск развития ИБС, распространенность основных факторов риска (АГ, ДЛП, курения, ИМТ) и тенденций в изменении их уровней;
-
Изучить особенности «конечных точек» эпидемиологии ИБС (новых случаев заболевания, смертности от ИБС) и их связь с основными ФР в ходе проспективного наблюдения
обследованной выборки из популяции мужчин трудоспособного возраста;
-
Изучить региональные особенности эпидемиологии ИБС и основных Ф? в пойуляции жейщин трудоспособного возраста;
-
Выяснить роль в формировании эпидемиологической ситуации в отношении ИБС в изучаемом регионе:
5.1) основных ФР ИБС, 5.2.) этнического фактора,
-
социальных факторов,
-
семейно-наследствепкой предрасположенности,
-
характера питания,
5.G) распространенности предвестников_ атеросклероза в детской популяции,
5.7) морфологических особенностей развития атероскле-ротическогб процесса;
-
Оцепить в динамике профиль риска развития новых случаев ИБС и смертности от нее у мужчин трудоспособного возраста;
-
Изучить социальный ущерб, связанный с временной нетрудоспособностью, инвалидностью и преждевременной смертностью от ИБС, у мужчин трудоспособного возраста;
-
На основании результатов исследования разработать практические рекомендации по первичной и вторичной профилактике ИБС с учетом региональных особенностей и внедрить их в практику.
Научная новизна исследования. В настоящей работе впервые применен многосторонний, комплексный подход к изучению эпидемиологии ИБС, в результате которого в формировании эпидемиологических показателей охарактеризована роль традиционных ФР ИБС, социальных факторов, этнического фактора, характера йитайня населения, семейно-на-СледствёНной отягощённбсти, урйййей предвестйиков атеросклероза в детский Популяции й морфологических проявлений атеросклероза.
Впервые в Эстонии (г. Таллинне) проведены стандартизованные эййдёМиолбгйчёские исследования вЗрбслого йаселе-ййя и усїайовлена рйспрбстранеййость ЙБС й отдельных ее форм среди Мужчин й жёШцйй Трудоспособного возраста. Впервые данная популяция охарактеризована йо средним значениям и процентильному распределению характеризующих риск параметров: систолического* и дйастолическогб артериального давления (САД, ДАД), содёржайия в іілазме холестерййа (ХС), ХС лйпОйрбтёйдбв очень низкой плотйо-
сти (ХС ЛПОНП), ХС липопротеидос низкой плотности (ХС ЛПНП), ХС липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП), триглицеридов (ТГ), индекса Кетле (ИК) и распространенности ФР ИБС; АГ, гиперхолестеринемии (ГХС), гипертригли-церидемии (ГТГ), гипоальфа-холестеринемии (гипоальфа-ХС), ДЛП в целом, ИМТ, курения: числу и сочетаниям ФР.
Методами одно- и многомерного анализа установлены особенности ассоциаций между распространенностью ИБС ц ФР у мужчин и женщин; показана меньшая значимость их у последних. Выявлена различная значимость социальных факторов в формировании эпидемиологических показателей у мужчин и женщин.
Показано значение отдельных факторов в формировании уровней характеризующих риск параметров, сформулировано положение об универсальной роли показателей массы тела в формировании АД и липидных показателей у взрослых и детей. Путем сопоставления уровней ФР ИБС и атеросклероза у взрослых и детей школьного возраста показано, в какие возрастные периоды формируются эпидемиологические особенности данной популяции.
Впервые в СССР проведен ассоциативный анализ данных эпидемиологического и морфологического популяционкого исследований мужчин широкого возрастного диапазона, выявлены корреляции между распространенностью АГ, ГХС, ИБС и выраженностью атеросклеротических поражений коронарных артерий.
В результате впервые проведенного в Эстонии 7,2-летнего проспективного исследования установлены региональные особенности смертности мужского населения от ИБС, сосудистых поражений мозга, смерти от всех причин, развития нефатальных случаев инфаркта миокарда и новых случаев ИБС по эпидемиологическим критериям и роль ФР в их формировании. Показано, что верхний терциль ожидаемого риска идентифицирует 3/4 случаев смерти от ИБС в популяции мужчин 35—59 лет. Впервые в республике адекватность коэффициентов регрессии множественной логистической функции подтверждена на другой выборке мужчин.
Впервые для данного региона подсчитан социальный ущерб, обусловленный преждевременной смертностью, инвалидностью и временной нетрудоспособностью в связи с ИБС и атеросклерозом у мужчин 20—59 лет.
Практическая значимость. Результаты исследования о действительной распространенности ИБС среди мужчин и женщин трудоспособного возраста являются научной осно-
вой для планирования потребностей в специализированной медицинской помощи населению Эстонии.
Данные о вкладе отдельных ФР в формирование показателей распространенности ИБС, развитии новых случаев и смертности от данной патологии позволяют сформулировать приоритетные направления первичной профилактики ИБС в данном регионе и разработать рекомендации по формированию групп высокого риска.
Показано, что высокие уровни содержания ХС в плазме крови, характеризующие популяцию Таллинна, формируются уже в детском возрасте, что обосновывает необходимость их ранней коррекции.
Атерогенный характер питания популяции и связь показателей питания с липидными и нелипидными ФР дает основание считать диетическое вмешательство основным путем их коррекции.
Обоснована необходимость дифференцированного подхода к индивидуальной профилактике ИБС в зависимости от возраста, пола, этнического происхождения, социальных характеристик, наличия отягощенного семейного анамнеза.
Продемонстрирована необходимость в повышении знаний врачей и населения по вопросам профилактики сердечно-сосудистых заболеваний для успешного осуществления профилактических мероприятий.
Разработана и внедрена в практику методика оценки индивидуального риска ИБС.
Внедрение в практику. Материалы диссертации легли в основу трех изданных (на эстонском языке) методических рекомендаций:
-
Об использовании периодических профилактических осмотров трудящихся для раннего выявления ИБС и ее факторов риска, 1984;
-
Выявление и профилактика артериальной гипертонии, 1991;
-
Оценка индивидуального риска смерти от ИБС у мужчин среднего возраста с помощью рискометра, 1991.
14 декабря 1990 г. Минздрав Эстонской Республики утвердил рационализаторское предложение (№ 1901) «Способ оценки коронарного риска у мужчин среднего возраста».
Итоги исследования были использованы при разработке Программы интегральной профилактики основных неинфекционных заболеваний, которая внедрена в практику при диспансеризации организованных коллективов девяти промышленных предприятий Таллинна.
На основании материалов диссертации проведено два семинара кардиологов Эстонии (в 1983 и 1991 гг.), они использовались также в ежегодных выступлениях перед терапевтами и кардиологами республики.
Публикации. По результатам исследования опубликовано 74 работы, из них 15 в журналах «Кардиология», «Терапевтический архив», «Советское здравоохранение», «Вопросы питания», «Ныукогуде Эзсти Тервисхойд» («Здравоохранение Советской Эстонии»), «Эзсти Арст» («Эстонский врач»), 14 — в международных изданиях.
Обсуждение результатов работы. Материалы работы доложены и обсуждены на 1-й Всесоюзной конференции по профилактической кардиологии (Ташкент, 1981); 4-й республиканской конференции кардиологов Эстонской ССР (Таллинн, 1983); Международной конференции по профилактической кардиологии (Москва, 1985); Всесоюзной конференции «Проблемы оценки функциональных возможностей человека н прогнозирование здоровья» (Москва, 1935); IV Всесоюзном съезде кардиологов (Москва, 1986); XIX Всесоюзном съезде терапевтов (Ташкент, 1987); XI научном совещании международной ассоциации эпидемиологов (Хельсинки, 1987); VIII съезде терапевтов Эстонской ССР (Таллинн, 1987); Республиканской научно-практической конференции «Эпидемиология и профилактика заболеваний терапевтического профиля» (Новосибирск, 1987); Республиканской научной конференции «Вопросы рационального питания человека» (Паланга, 1988); VIII съезде терапевтов Грузии (Тбилиси, 1988); V Всесоюзном съезде геронтологов и гериатров (Тбилиси, 1988); V республиканской конференции кардиологов Эстонии (Таллинн, 1989); Научно-практической конференции «Эпидемиология ИБС и атеросклероза в различных регионах СССР» (Таллинн, 1989); 2-й Международной конференции по профилактической кардиологии (Вашингтон, 1989); Всесоюзном симпозиуме «Многофакторная профилактика лшемиче-ской болезни сердца» (Томск, 1989); Республиканской научной конференции «Актуальные вопросы первичной профилактики основных хронических неинфекционных заболеваний» (Каунас, 1920); Межрегиональной научно-практической конференции «Реабилитация больных с заболеваниями сердечно-сосудистой системы» (Уфа, 1990); Всесоюзной научной конференции «Актуальные вопросы профилактики неинфекционных заболеваний» (Москва, 1990); Научной конференции ((Развитие и здоровье молодежи в Эстонии» (Таллинн, 1991).
Апробация диссертации состоялась на заседании Ученого совета Научно-исследовательского института кардиологии Минздрава Эстонской Республики 28 марта 1991 г. и межотделенческой конференции Института профилактики неинфекционных заболеваний ВНИЦ ПМ МЗ СССР 2 апреля 1991 г.
Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, обсуждения результатов исследования, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа изложена на 499 страницах. Она содержит 241 страницу текстового материала, 93 таблицы, 51 рисунок и 88 страниц литературного указателя, включающего 893 наименования работ (286 отечественных и 607 иностранных авторов).