Введение к работе
Актуальность исследования. В настоящее время одной из наиболее актуальных проблем современного здравоохранения остается сахарный диабет (СД), что обусловлено его широким распространением, клиническим полиморфизмом, тяжестью осложнений и значительным социально-экономическим ущербом, наносимым обществу данной патологией (М.И. Балаболкин, Е.М. Клебанова, В.М. Креминская, 2005). Среди 60 млн. больных с манифестной формой СД 1 типа (СД1) дети составляют 3-8%. В детском и подростковом возрасте СД1 протекает тяжело, с наклонностью к прогрессированию и сопровождается глубокими нарушениями обменных процессов, микроциркуляции, что ведет к изменению функций всех органов и систем.
Последние 10 лет появился термин - «кардиоренальный синдром», под которым понимают развитие патологии сердечно - сосудистой системы, причинно-связанной с поражением почек (М.В. Шестакова, И.Р. Ярек -Мартынова, Н.С. Иванишина и соавт., 2005; А.В. Смирнов, В.А. Добронравов, И.Г. Каюков, 2005; B.C. Моисеев, Ж.Д. Кобалова, 2001; А.И. Дядык, 2000). Поиск новых факторов риска, которые способствуют не только снижению функции почек, но и развитию сердечно - сосудистых осложнений (О.Е. Ильичева, 2007; А.В. Смирнов, 2005) представляет собой наибольший интерес у молодых больных, страдающих СД1 с диабетической нефропатией, у которых отсутствуют традиционные факторы риска развития осложнений. Несмотря на то, что патология сердечно - сосудистой системы может быть одним из наиболее ранних проявлений СД, определяющих его течение и прогноз, состояние кардиоваскулярной системы у детей и подростков с этим заболеванием в настоящее время изучено недостаточно. Имеющаяся неоднозначность результатов исследований связана с малочисленностью наблюдений, отсутствием комплексной оценки всех звеньев патогенеза.
Одним из грозных сосудистых осложнений СД1 является диабетическая нефропатия (ДН), которая приводит к терминальной почечной недостаточности в 20-50% всех случаев СД1 (К. Raile, 2007; Бондарь И.А., Рогова И.П, 2006; US Renal data system: USRDS 2002 Annual data report., 2002) и составляет более 30% от общего числа больных с хронической почечной недостаточностью (И. И. Дедов, М.В. Шестакова, 2004; М.И. Балаболкин, 2000). Наличие диабетической нефропатии приводит к развитию артериальной гипертонии (АГ), которая усугубляет течение основного заболевания, способствуя не только прогрессированию хронических микрососудистых осложнений СД, но и развитию нарушений со стороны сердца. Кроме того, артериальное давление у детей имеет высокую индивидуальную и внутрипопуляционную вариабельность, что затрудняет как диагностику, так и выработку тактики лечения АГ у детей и подростков, особенно в начальной стадии заболевания.
Несмотря на достижение компенсации углеводного обмена, не всегда удается остановить прогрессирование сосудистых осложнений, что определяет важность поиска новых факторов риска, способствующих их возникновению и
развитию. Учитывая частоту развития и тяжесть осложнений при СД1, важной задачей является своевременная диагностика диабетических осложнений на ранних стадиях, когда еще возможно обратное развитие патологического процесса, на фоне адекватных профилактических и лечебных мероприятий, особенно это важно у детей и подростков, так как формирование осложнений СД1 начинается в детском возрасте, приводя к ранней инвалидизации и снижению качества и продолжительности жизни (А.В. Блинов, 2008; Дедов И.И., Петеркова В.А., 2006; М.Ф. Логачев, 2006; И.Л. Алимова, Л.В. Козлова, 2005; О.А. Дианов, С.Ф. Гнусаев, 2005; Чернышева Ю.А., 2005; A. Vazeou, 2008; К. Karavanaki, 2008; Е. Adal, 2006).
Таким образом, актуальность данного исследования определяется не только медико-социальной значимостью заболевания, но и отсутствием в отечественной и зарубежной литературе четких алгоритмов ранней диагностики кардиоренальных нарушений у детей и подростков с СД1.
Цель работы: выявить ранние маркеры кардиоренальных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатией.
Задачи исследования:
Проанализировать распространенность, заболеваемость сахарного диабета 1 типа среди детского населения Томской области и оценить частоту сосудистых осложнений.
Определить характер изменений суточного профиля артериального давления у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа в зависимости от выраженности диабетической нефропатии.
Изучить особенности показателей кардиогемодинамики и вегетативного гомеостаза у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа с различной стадией диабетической нефропатии.
Оценить роль метаболических факторов риска в развитии нарушений сердечно - сосудистой системы у детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа, осложненным диабетической нефропатии.
Разработать алгоритм ранней диагностики клинико-метаболических и функциональных нарушений сердечно - сосудистой системы и почек у детей и подростков, страдающих сахарным диабетом 1 типа.
Научная новизна.
В результате проведенного исследования впервые:
проанализирована частота и структура кардиоренальных нарушений у детей и подростков, которая составила для диабетической нефропатии 32,1% случаев на стадии микроальбуминурии и 14,3% - на стадии протеинурии, диабетической ретинопатии - 34,3%, диабетической полинейропатии - 60,0%, признаки стабильной артериальной гипертонии выявлены у 24,2% пациентов, лабильной у 35,5% больных, признаки диастолической дисфункции левого желудочка у 19,0 % детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа;
дана комплексная оценка нейрогуморального гомеостаза, морфофункциональных показателей сердца и сосудов у детей и подростков, с
сахарным диабетом 1 типа в зависимости от стадии диабетической нефропатии, в результате установлены ранние признаки поражения сердечно - сосудистой системы, которые проявляются нарушением циркадного профиля артериального давления, наличием лабильных форм артериальной гипертонии и диастолической дисфункции левого желудочка с перераспределением трансмитрального кровотока в сторону предсердного компонента, на ранних этапах формирования диабетической нефропатии;
показано, что нарушения метаболического обмена, проявляющиеся повышением уровня гомоцистеина, эндотелина 1-21, дислипидемией являются наиболее значимыми факторами риска формирования кардиоренальных нарушений у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа;
проанализированы клинико-патогенетические взаимосвязи кардиоренального синдрома у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа, свидетельствуя о роли диабетической нефропатии в развитии артериальной гипертонии, показана роль дислипидемии, эндотелиальной дисфункции и гипергомоцистеинемии в повышении артериального давления; доказана взаимосвязь между диастолической дисфункцией левого желудочка и метаболическими нарушениями (гипергликемия, дислипидемия) у пациентов без диабетической нефропатии; повышением средних цифр артериального давления, увеличением нагрузки давлением, недостаточным снижением артериального давления в ночное время у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа с различной стадией диабетической нефропатии.
Практическая значимость.
Суточное мониторирование артериального давления у детей и подростков, больных СД1 с диабетической нефропатией может быть использован как эффективный метод выявления скрытых форм артериальной гипертензии и нарушений циркадного ритма артериального давления. Проведение эхокардиографии с определением трансмитрального кровотока позволяет диагностировать ранние нарушения диастолической функции левого желудочка. На основе полученных результатов разработан алгоритм ранней диагностики кардиоренальных нарушений сахарного диабета типа 1 в детском возрасте, способствующий раннему выявлению метаболических и функциональных нарушений и своевременной профилактике на доклиническом этапе с целью предотвращения развития тяжелых сердечно - сосудистых осложнений у молодых пациентов.
Положения, выносимые на защиту:
1. Наличие диабетической нефропатии у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа ассоциировано с частотой встречаемости неспецифических кардиологических симптомов (болями в области сердца, эпизодами сердцебиения, повышением артериального давления), хронических осложнений сахарного диабета (ретинопатией и полинейропатией) и развитием сердечно -сосудистых нарушений (частотой выявления лабильных и стабильных форм артериальной гипертонии, средними показателями САД и ДАД, недостаточным
ночным снижением артериального давления, а также изменениями кардиогемодинамики, в виде диастолической дисфункции левого желудочка).
Для детей и подростков, больных сахарным диабетом 1 типа характерны ранние метаболические изменения в виде дислипидемии, повышения уровня гомоцистеина и эндотелина 1-21, которые являются факторами риска развития кардиоренальных нарушений.
Дисбаланс метаболических факторов риска сопряжен с развитием диабетической нефропатии, нарушением суточного профиля артериального давления, диастолической дисфункцией левого желудочка у детей и подростков с сахарным диабетом 1 типа.
Личное участие автора в получении результатов
Автор принимал непосредственное участие в получении, обработке и анализе материалов, представленных в диссертации.
Внедрение результатов исследования. Основные результаты работы используются в учебном процессе студентов, интернов, ординаторов и слушателей ФПК на кафедре эндокринологии и диабетологии ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава, лечебном процессе эндокринологического отделения МЛПУ «Детская больница №1» г. Томска.
Апробация материалов диссертации. Материалы диссертации были представлены на VIII международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2007), на IV Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2008), на VII межрегиональной научно-практической конференции ученых - педиатров «Здоровье детей - наше будущее» (Томск, 2009), на десятом международном конгрессе молодых ученых и специалистов «Науки о человеке» (Томск, 2009), на XIII конгрессе педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» (Томск, 2009), на V Всероссийском диабетологическом конгрессе (Москва, 2010). Основные положения и фрагменты диссертации были доложены и обсуждены на расширенном заседании проблемной комиссии «Актуальные проблемы нейроэндокринологии» ГОУ ВПО СибГМУ Росздрава (Томск, 2010), на расширенном заседании научно-экспертного совета при диссертационном совете Д 001.036.01 Учреждения РАМН НИИ кардиологии СО РАМН (Томск, 2010).
Публикации. По материалам диссертации опубликовано 28 научных печатных работ, из них 6 в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.
Объем и структура работы. Диссертация изложена на страницах
машинописного текста, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор
литературы, материалы и методы исследования, результаты собственных
исследований, обсуждение результатов, выводов и практических рекомендаций.
Работа иллюстрирована 11 рисунками, 50 таблицами. Указатель литературы
содержит источников ( отечественных и зарубежных авторов).
