Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 14
1.1 Изолированная фибрилляция предсердий. Современное состояние вопроса 14
1.1.1 Эпидемиология фибрилляции предсердий 14
1.1.2 Обзор основных стратегий лечения фибрилляции предсердий 17
1.1.3 Катетерные технологии в лечении фибрилляции предсердий. Патофизиологическое обоснование и обзор существующих стратегий 18
1.1.4 Показания к интервенционному лечению 21
1.1.5 Критерии эффективности лечения фибрилляции предсердий. Существующие сложности 22
1.2 Криобаллонная изоляция легочных вен – альтернативный метод лечения фибрилляции предсердий 24
1.2.1 Фундаментальные аспекты криоаблации. Биофизика криоповреждения 24
1.2.2 Технические аспекты криобаллонной изоляции легочных вен 27
1.2.3 Оценка «острой» эффективности криобаллонной аблации 29
1.2.4 Эффективность криотехнологии в лечении пароксизмальной формы фибрилляции предсердий 31
1.2.5 Эффективность криоаблации при персистирующей фибрилляции предсердий 32
1.2.6 Безопасность криотехнологии 33
1.3 Значение анатомического фактора в выборе стратегии интервенционного лечения 37
1.4 Механическая функция левого предсердия. Значение для клинической практики 41
Глава 2 Материал и методы исследования 43
2.1 Общая структура клинического материала. Дизайн исследования 43
2.2 Методика проведения аблации 53
2.3 Методы исследования 55
2.3.1 Электрокардиография 55
2.3.2 Суточное мониторирование ЭКГ 56
2.3.3 Эхокардиография 56
2.3.4 Мультиспиральная компьютерная томография сердца 58
2.3.5 Инвазивная манометрия 59
2.3.6 Оценка качества жизни 60
2.3.7 Методы статистического анализа 61
Глава 3 Результаты и обсуждение 62
3.1 Сравнительная оценка результатов криобаллонной и радиочастотной антральной изоляции легочных вен 62
3.1.1 Исходная клиническая характеристика изучаемых групп 62
3.1.2 Анализ интраоперационных данных и непосредственных результатов вмешательства с применением различных технологий аблации 66
3.1.3 Структура осложнений в изучаемых группах. Влияние параметров криоаблации и морфометрических характеристик легочных вен на профиль безопасности 70
3.1.4 Рецидивы «слепого» периода. Прогностическое значение 75
3.2 Значение анатомического фактора в выборе стратегии 77
интервенционного лечения 77
3.2.1 Анатомическая характеристика изучаемых групп 77
3.2.2 Отдаленные результаты криобаллонной и радиочастотной антральной изоляции легочных вен в зависимости от анатомического паттерна 80
3.2.3 Морфометрические характеристики легочных вен и их влияние на эффективность криоизоляции 85
3.2.4 Влияние пространственной ориентации устьев легочных вен на результаты криобаллонной аблации с применением баллонов второй генерации 88
3.3 Клиническая эффективность криобаллонной изоляции легочных вен 94
3.4 Влияние криоаблации на качество жизни пациентов после изоляции легочных вен 100
3.5 Механическая функция левого предсердия после криобаллонной изоляции легочных вен 102
Заключение 107
Выводы 117
Практические рекомендации 119
Список сокращений 120
Список литературы 122
- Катетерные технологии в лечении фибрилляции предсердий. Патофизиологическое обоснование и обзор существующих стратегий
- Общая структура клинического материала. Дизайн исследования
- Структура осложнений в изучаемых группах. Влияние параметров криоаблации и морфометрических характеристик легочных вен на профиль безопасности
- Механическая функция левого предсердия после криобаллонной изоляции легочных вен
Катетерные технологии в лечении фибрилляции предсердий. Патофизиологическое обоснование и обзор существующих стратегий
Полного понимания механизмов, лежащих в основе ФП, в настоящее время не достигнуто. Общепринято, что для развития и поддержания аритмии необходим триггер и субстрат, подверженные влиянию большого количества факторов, среди которых немаловажную роль отводят тонусу автономной нервной системы [8, 9].
В 1998 г. M. Haissaguerre et al. Продемонстрировали значение эктопической активности устьев ЛВ в инициации пароксизмальной ФП, а также предложили метод фокальной аблации этих зон. Чуть позже C. Pappone et al. Разработали метод циркулярной изоляции устьев ЛВ [36, 117], однако высокая частота развития стенозов ЛВ потребовала смещения зоны аблации в область антрумов ЛП. Сегодня факт участия устьев ЛВ в инициации и поддержании ФП подтвержден многочисленными клиническими исследованиями. [8, 9, 158].
Веноатриальное соединение имеет уникальные электрофизиологические свойства. Экспериментальные исследования показывают выраженную разнородность структуры и презентации ионных каналов и рецепторного аппарата в муфтах ЛВ, что, вероятно, лежит в основе их триггерной активности [160, 168]. В то же время, гистологические исследования предсердий с типичной анатомией ЛВ выявляют выраженную вариабельность протяженности миокардиальных муфт, направления кардиомиоцитов, а также толщины миокарда веноатриального с о е д и н е н и я . Т а к , в е р х н и е Л В х а р а к т е р и з у ю т с я б о л ь ш е й п р о т я ж е н н о с т ь ю и толщиной миокардиальных муфт по нижней полуокружности, причем данные особенности встречаются как среди субъектов, страдающих ФП, так и не имеющих патологии сердечно-сосудистой системы [20, 168].
Поиск наиболее эффективных методов катетерного лечения в настоящее время продолжается. Так, расширенная антральная изоляция ЛВ, с выключением б о л ь ш е й м а с с ы п р е д с е р д н о г о м и о к а р д а б ы л а э ф ф е к т и в н е е с т а н д а р т н о й антральной изоляции ЛВ при лечении персистирующей ФП [6, 156]. Активно изучаются многочисленные методики дополнительных линейных аблаций, призванных повторить повреждения, осуществляемые в ходе хирургической процедуры «Лабиринт», по сей день считающейся одной из самых высокоэффективных в лечении ФП [2], аблация комплексных фрагментированных электрограмм (КФЭ), зон роторной активности, а также методы модуляции тонуса автономной нервной системы. В исследовании STAR AF II было изучено влияние дополнения процедуры изоляции ЛВ воздействиями в виде аблации КФЭ или линейных повреждений по крыше ЛП и в области митрального истмуса. За период наблюдения 18 месяцев не было выявлено преимуществ дополнительных воздействий относительно стандартной процедуры антральной изоляции. Более того, они негативно влияли на безопасность вмешательства, увеличивая продолжительность флюороскопии [18]. В других работах была показана роль достижения полной изоляции ЛВ в качестве предиктора успеха вмешательства [8, 9, 63, 85, 139, 151, 163]. Таким образом, достижение полной электрической изоляции ЛВ является краеугольным камнем хирургического лечения ФП [8, 9].
К сожалению, достижение стойкой изоляции ЛВ является трудной задачей. По данным A. Cheema et al. (2007) после выполнения РЧА уже через 30 минут до 33 % вен демонстрируют несостоятельность линии блока [91]. До 80 % пациентов с рецидивами аритмии имеют прорывы проведения после первичной процедуры, выявленные на повторном ЭФИ [63, 85, 92]. Даже среди пациентов, не имеющих документированных возвратов ФП после первичной аблации, частота восстановленного проведения достигает от 20 до 90 % с выраженной вариабельностью результатов между исследованиями [85, 92, 151]. В исследовании Gap AF AFNET было показано, что, несмотря на высокую частоту развития прорывов проведения у лиц, не имеющих рецидива за пределами «слепого» периода, заведомо несостоятельная циркулярная линия аблации достоверно ухудшает результаты вмешательства [85]. Возможно, отсутствие рецидива у пациентов с участками восстановленного проведения может быть обусловлено тем, что не все вены являются аритмогенными [9].
В последние годы большой интерес привлекает теория роторной активности в развитии и поддержании ФП. Единичные работы показывают высокую эффективность аблации роторов, которые нередко также локализуются в области антрумов ЛП [13, 96]. Однако, доступные методы изохронного картирования ограничивают применение подхода. Кроме того, аритмия может поддерживаться за счет диссоциации эндо- и эпикардиальных слоев миокарда [62, 96]. В течение двух десятилетий методика изоляции ЛВ претерпела многочисленные изменения, преимущественно касающиеся технологических аспектов. Появление альтернативных технологий для одномоментной аблации, таких как криобаллоны, лазерные и ультразвуковые устройства явилось новым этапом эволюции изоляции ЛВ.
Общая структура клинического материала. Дизайн исследования
Проспективное клиническое исследование проводилось на базе двух центров: Федерального государственного бюджетного научного учреждения «Научно-исследовательский институт комплексных проблем сердечнососудистых заболеваний» (г. Кемерово) и Федерального государственного бюджетного учреждения «Федеральный центр сердечно-сосудистой хирургии» (г. Красноярск) с декабря 2015 г. по январь 2018 г. Исследование выполнялось в соответствии с Национальным стандартом Российской Федерации. Надлежащая клиническая практика (ГОСТ Р 52379-2005) и принципами Хельсинской декларации (издание 2008 г.). Протокол диссертационного исследования был одобрен Локальным Этическим Комитетом (ЛЭК). Подписание добровольного информированного согласия было обязательным условием включения пациента в исследование.
Всего на основании представленных ниже критериев в исследование было включено 230 пациентов, которые были случайным образом распределены в группы выполнения криобаллонной и радиочастотной изоляции ЛВ.
Критериями включения явились:
возраст 18-75 лет;
наличие пароксизмальной или персистирующей формы ФП, документированной на основании регистрации ЭКГ и сопровождающейся симптоматикой Ilb-IV класса по данным модифицированной шкалы EHRA [25];
документированная неэффективность антиаритмической терапии хотя бы одним из препаратов I или III класса по классификации E.M. Vaughan-Williams, включая их комбинации с -адреноблокаторами;
подписание добровольного информированного согласия на участие в исследовании.
Критерии исключения:
предшествующие катетерные и/или хирургические аблации ФП;
длительно персистирующая форма ФП;
ФП, ассоциированная с приобретенными пороками сердца;
аллергическая реакция на контрастное вещество;
противопоказания к антикоагулянтной терапии;
ХСН III-IV класса по NYHA;
неконтролируемая артериальная гипертензия;
ТИА или ОНМК в течение предшествующих 6 месяцев;
ИМ давностью менее 6 месяцев;
показания к реваскуляризации миокарда или ее выполнение в предшествующие 6 месяцев;
наличие протезированных клапанов сердца;
показания к кардиохирургическим операциям;
любое имплантированное внутрисердечное устройство;
активный инфекционный процесс;
обострение или нестабильное течение сопутствующей патологии любых органов или систем;
ХОБЛ с наличием признаков формирования хронического легочного сердца (ХЛС);
ХБП со снижением СКФ менее 30 мл/мин/1,73м2;
неконтролируемый гипо- или гипертиреоидизм;
беременность или грудное вскармливание;
фракция выброса (ФВ) левого желудочка (ЛЖ) менее 35 %;
переднезадний размер ЛП более 55 мм по данным трансторакальной эхокардиографии (ТТ ЭХОКГ);
тромбоз ЛП по данным чреспищеводной ЭХОКГ; Максимальный диаметр одной из ЛВ более 26 мм по данным МСКТ сердца.
Выбор вышеуказанных критериев включения/исключения был сделан с учетом задач исследования и основывался на анализе аналогичных критериев РКИ по изучению результатов катетерного лечения ФП, зарегистрированных на электронном ресурсе Clinicaltrials.gov на 1 декабря 2015 г.
Клиническая характеристика исследуемой выборки представлена в таблице 1 и включает основные факторы риска и структурную патологию сердца, показавшие высокую прогностическую значимость относительно развития аритмии и включенные в экспертный консенсус и действующие клинические рекомендации ESC [8, 9, 21].
В исследование было включено 116 (50,4 %) женщин и 114 (49,6 %) мужчин в возрасте 57 (53; 62) лет. Средняя продолжительность аритмического анамнеза («стаж» ФП) составила 4 (2; 6) года. Пароксизмальной формой ФП страдало 84,3 % пациентов (п=194), среди которых 23,7 % (п=46) имели непрерывно рецидивирующую форму аритмии, бремя которой по данным амбулаторного 24 часового ХМ ЭКГ составило 60 % (30;100). У 15,7 % (п=36) имела место персистирующая до 1 года ФП.
Предварительно всем пациентам выполнялся комплекс диагностических мероприятий, нацеленных на выявление структурной патологии сердца и факторов риска развития ФП с применением общепринятых методических подходов. Так, ожирение было выявлено у 67 (29,1 %) человек, 107 (46,5 %) имели избыточную массу тела. Распространенность активного курения была низкой и составила 5,7 % (n=13). Нарушение углеводного обмена встречалось в 20 % случаев (n=46), СД 2 типа имел место в 7 % случаев (n=16). ХОБЛ выявлена всего в 2,6 % случаев (n=6), а снижение СКФ - в 10,9 % (п=25).
У 72,2 % (n=166) пациентов было верифицировано наличие гипертонической болезни (ГБ): I стадия наблюдалась в 15,9 % (n=27) случаев, II -в 39,4 % (п=67), III - в 44,7 % (n=76), соответственно. Пациенты с некомпенсированной АГ из исследования исключались.
Учитывая высокую распространенность ФП у пациентов с ишемической болезнью сердца (ИБС), на основании действующих клинических рекомендаций ESC по лечению стабильной ИБС проводился активный диагностических поиск [7]. ИБС была верифицирована в 36,1 % случаев (n=83). Всем пациентам выполнялась визуализация коронарных артерий. В случае низкой и промежуточной предтестовой вероятности ИБС, наличия синусового ритма на момент обследования и отсутствия в анамнезе реваскуляризации миокарда методом компьютерной томографической ангиографии (КТА) у 71 (30,9 %) пациента, в 159 (69,1 %) – методом инвазивной коронарной ангиографии. Наличие поражения коронарного русла, расцененное как значимое и требующее реваскуляризации, явилось критерием исключения из исследования. У 162 (70,4 %) пациентов признаков поражения коронарных артерий не было выявлено, у 55 (23,9 %) имелись незначимые стенозы, 13 (5,7 %) ранее перенесли стентирование коронарных артерий. Наличие признаков нестабильной ИБС явилось критерием исключения из исследования.
ХСН I–II функционального класса (ФК) по NYHA установлена практически в 43,9 % случаев (n=101). При этом большинство пациентов не имели нарушений систолической функции ЛЖ, медиана ФВ составила 65 % (62; 67). Однако нарушение диастолической функции ЛЖ I типа диагностировано у 69 человек (30 %). У 27,8 % (n=64) на основании комплексного анализа клинических данных этиология ФП достоверно не была установлена, и аритмия расценивалась как изолированная.
Также была проведена оценка исходной антиаритмической терапии и терапии сопутствующей кардиальной патологии, которая основывалась на действующих национальных и европейских рекомендациях по ведению соответствующей патологии сердечно-сосудистой системы. Все пациенты на момент включения получали терапию пероральными антикоагулянтами: 58,3 % (n=134) получали новые оральные антикоагулянты (НОАК), 41,7 % (n=96) – варфарин под лабораторным контролем МНО. Исходно антиаритмическую терапию препаратами IC или III класса получали 97,8 % исследуемых (225 человек), у 5 (2,2 %) пациентов антиаритмики были отменены ввиду полного о т с у т с т в и я к л и н и ч е с к о г о э ф ф е к т а и / и л и р а з в и т и я п о б о ч н ы х . Б о л ь ш а я ч а с т ь исследуемых (84,3 %) принимали -адреноблокаторы. Более подробная характеристика исходной медикаментозной терапии представлена в таблице 2.
Структура осложнений в изучаемых группах. Влияние параметров криоаблации и морфометрических характеристик легочных вен на профиль безопасности
В настоящем исследовании потенциально жизнеугрожающие осложнения были выявлены в единичных случаях. Так, ТЭО в виде ТИА развились в 1 случае в группе криоизоляции и в 2 – в группе РЧА. Гемоперикард был выявлен в 1 случае группы крио и возник на этапе выполнения транссептальной пункции. В группе РЧА данное осложнение развилось в 1 случае и было обусловлено перфорацией ЛП во время изоляции левых ЛВ. Во всех случаях гемоперикард потребовал выполнения пункции и дренирования полости перикарда. Наиболее частыми были осложнения места доступа. Подкожная гематома в месте пункции правой бедренной вены развилась в 3 случаях в группе крио и в 5 – при РЧА. Все различия были недостоверны между группами на основании попарных сравнений. Подробная структура осложнений приведена в таблице 8.
Развитие перикардита в раннем послеоперационном периоде, потребовавшего назначения нестероидных противовоспалительных препаратов, было выявлено у 6 пациентов группы криоизоляции и в 1 случае после РЧА. Была о т м е ч е н а б о л ь ш а я ч а с т о т а р а з в и т и я о с л о ж н е н и я п р и п р и м е н е н и и б а л л о н о в в т о р о й генерации в сравнении с первой: 1 случай против 5, однако, выявленные различия не достоверны (р=0,21), в то же время относительно группы РЧА различия подтверждены статистически (р=0,03).
Самым частым осложнением группы криоизоляции ЛВ было развитие ПДН: 5 случаев (8,5 %) в подгруппе I и 6 (9,5 %) – в подгруппе II без достоверных различий (р=0,84), несмотря на проведение мануального мониторинга диафрагмальной функции. В 10 из 11 случаев ПДН возник при работе на ПВЛВ, а в 1 – на ПНЛВ, что согласуется с литературными данными [106, 153]. При этом время от начала криовоздействия до развития ПДН в подгруппах криоаблации было сопоставимо и составило 125±41 и 129±92 с, соответственно (р=0,14).
Развитие ПДН требует прекращения воздействия на вене, независимо от факта ее изоляции [28]. В нашем наблюдении, несмотря на неполную продолжительность цикла криовоздействия, изоляция ЛВ к моменту завершения вмешательства была подтверждена в 2/5 случаях в I, и в 4/6 – во II подгруппе. Во всех случаях ПДН носил транзиторный характер. У 6/11 пациентов произошло восстановление функции нерва интраоперационно в течение 20 минут. У 5/11 пациентов ПДН носил стойкий характер и разрешился в течение первых 3 месяцев после вмешательства. Интересен факт, что у 1 пациента, несмотря на наличие сокращения диафрагмы в ответ на стимуляцию диафрагмального нерва, самостоятельные сокращения после аблации не возникали и восстановились лишь на 2 сутки после вмешательства. Данное наблюдение можно объяснить особенностями влияния холода на нервные клетки, приводящими к повреждению миелиновых мембран, что носит потенциально обратимый характер. У 2 пациентов подгруппы второй генерации криобаллонов при работе на ЛВЛВ развились эпизоды синусовой брадикардии с ЧСС до 35 в минуту, вероятно, обусловленные воздействием на вегетативные ганглионарные сплетения, расположенные эпикардиально в данной области.
Согласно литературным данным развитие ПДН обусловлено анатомическими особенностями и синтопией задней стенки ЛП, правых ЛВ и диафрагмального нерва [26, 76, 88, 121]. Сравнение групп с развитием пареза и б е з п о к а з а л о , ч т о г р у п п а П Д Н х а р а к т е р и з о в а л а с ь б о л ь ш и м и з н а ч е н и я м и минимального и максимального диаметров поперечного сечения устьев ПВЛВ: 17,7±2,0 против 14,2±2,4 мм (р=0,001) и 20,7±2,3 против 16,9±2,5 мм (р=0,0001), соответственно, и , к а к с л е д с т в и е , б о л ь ш е й п л о щ а д ь ю с е ч е н и я у с т ь я : 2,9±0,55 против 1,8±0,6 см2 (р=0,001). Пиковая температура при работе на ассоциированной с ПДН веной была достоверно ниже: -49±2,3 против -46,4±2,5 С (р=0,0012). Кроме того, скорость снижения температуры составляла 48,9±2,3 против 46,1±2,6 С/60 с (р=0,003). В ряде работ было показано, что скорость снижения температуры может зависеть от степени контакта баллона с тканью предсердия, а также от того, насколько дистально позиционируется б а л л о н . С л е д о в а т е л ь н о , б о л ь ш а я п л о щ а д ь с е ч е н и я у с т ь я п р и р а б о т е н а П В Л В может способствовать дистальному позиционированию баллона и, следовательно, приводить к быстрому снижению температуры и сокращению расстояния между баллоном и нервом.
На основании данных литературы, а также обозначенных выше закономерностей, было изучено влияние ряда факторов на развитие ПДН. В анализ включались: максимальный и минимальный диаметр поперечного сечения устья ПВЛВ, площадь ее сечения, пиковая температура при аблации ПВЛВ и расчетная скорость ее снижения. Пациент, у которого ПДН развился при работе на ПНЛВ, из анализа исключен. Для группировки данных и отсечения интервалов применялся метод отношения правдоподобия, было изучено двухстороннее отношение правдоподобия (LR+ и LR-), отношение шансов (OR), а также чувствительность и специфичность признаков, выраженные в долях от 1. В таблице 9 представлены данные параметров и их значений, которые были ассоциированы с развитием ПДН. Было установлено, что максимальный и минимальный диаметр ПВЛВ составили 20,0–24,0 мм и 17,5–20,0 мм, соответственно, площадь поперечного сечения устья ПВЛВ – 2,9–3,6 см2, пиковая температура -54–(-49) С, расчетная скорость ее снижения 66–50 С/мин сопровождаются увеличением шанса развития ПДН. Анализ влияния других морфометрических параметров, таких как индекса овальности устья, а также углов отхождения вены в аксиальной и фронтальной плоскостях не выявил значимых ассоциаций. Корреляционный анализ не выявил значимых связей между морфометрическими данными (диаметрами и площадью ЛВ) и скоростью снижения температуры (r= (-0,2) – (-0,086); p0,3).
Таким образом, применение криобаллонов второй генерации позволяет сократить длительность флюороскопии и суммарную продолжительность левопредсердного этапа вмешательства. Несмотря на более агрессивные параметры воздействия при применении второй генерации криобаллонов, не было выявлено достоверных различий в отношении развития осложнений. Тем не менее, отмечено, что развитие ПДН в обеих группах криоаблации было а с с о ц и и р о в а н о с б о л ь ш и м и р а з мерами устья ПВЛВ, а также более быстрым достижением пиковых температур. Выявленные закономерности могут быть применены в прогнозировании развития ПДН на основании предварительной оценки морфометрии вен, а также применения более точных методов мониторинга функции диафрагмального нерва, включая регистрацию электрической активности диафрагмы.
Механическая функция левого предсердия после криобаллонной изоляции легочных вен
Трансторакальная эхокардиография является наиболее воспроизводимой неинвазивной методикой изучения динамики функционального состояния ЛП. Исследование производилось в пределах 24 часов до аблации, непосредственно по ее завершению и на 5–7 сутки госпитального периода. Для точной оценки объемных характеристик применялся метод трехмерной реконструкции. Производился расчет показателей резервуарной, кондуитной и сократительной функций ЛП, а также изучение скоростных характеристик внутрисердечной гемодинамики. Кроме того, интраоперационно после выполнения транссептальной пункции и по завершению левопредсердного этапа выполнялось инвазивное измерение давления в ЛП и ЛЖ. Критерием включения было наличие синусового ритма на каждом этапе исследования, а также отсутствие на момент включения явлений станнинга и наличие удовлетворительного акустического окна. Таким образом, в окончательный анализ был включен 21 пациент из группы криобаллонной аблации с применением обеих генераций баллонов. 17 пациентов имели пароксизмальную форму нарушения ритма, в 4 случаях пациенты соответствовали критериям персистирующей формы ФП, по поводу чего предварительно была выполнена ЭИТ. По остальным параметрам структура изучаемой группы соответствовала общей характеристике группы криоаблации.
Эхокардиографические параметры, расчетные показатели функции ЛП, а также данные инвазивной манометрии приведены в таблицах 19–21.
Динамики инвазивно измеренного КДД до и после процедуры выявлено не было: 8,2 и 8,3 мм рт. ст., соответственно (p=0,24), в связи с чем все изменения внутрисердечной гемодинамики мы связывали с нарушением механической функции ЛП. После вмешательства было выявлено достоверное увеличение амплитуды пика E ТМК c 0,7 до 0,9 м/с (р=0,005), а также уменьшение амплитуды пика А ТМК с 0,6 до 0,5 м/с (р=0,005). Таким образом, происходило изменение соотношения пиков Е/A в сторону его увеличения с 1,3 до 1,8 (р=0,002), т.е. отмечалась тенденция к «псевдорестрикции» типа наполнения ЛЖ, причем эти изменения сохранялись и к моменту выписки из стационара. Отмечено нарушение насосной функции ЛП, что выражалось в снижении фракции предсердного наполнения ЛЖ с 29 до 6 % к моменту окончания процедуры (р=0,0001) с последующей достоверной динамикой к восстановлению на 5–7 сутки до 16 % (p=0,01), но не достигающей исходных значений (р=0,0002). Динамики изменения кондуитной функции ЛП не выявлено. При этом происходило достоверное снижение показателей общей ФВ ЛП с 50 до 40 % (p=0,0002) без последующих изменений к 5–7 суткам. По данным прямой манометрии после вмешательства происходило увеличение давления в полости ЛП: максимального – с 11 до 18 мм рт.ст. (р=0,03), среднего – с 8 до 12 мм рт.ст. (р=0,05) и минимального – с 4,5 до 9 мм рт.ст. (р=0,05).
Достоверной динамики амплитудных характеристик кровотока в ЛВ, а также соотношения пиков S и D выявлено не было, при этом отмечено увеличение продолжительности ретроградной фазы кровотока в ПВЛВ (T Ar ПВЛВ) с 176 до 197 мс (p=0,0001) с последующим уменьшением до 189 мс (р=0,0007), но не достигающее исходных параметров (р=0,03). Кроме того, отмечено увеличение среднего расчетного давления в легочной артерии (ЛА) с 10 до 16 мм рт.ст. (р=0,0001).
Таким образом, криоизоляция ЛВ приводит к специфическим изменениям гемодинамики, аналогичным тем, что наблюдаются после РЧА [5, 173]. Было выявлено значимое ухудшение резервуарной и насосной функций ЛП. Массивное криовоздействие на стенку ЛП и муфты ЛВ приводят к развитию отека тканей, что нарушает эластические свойства и растяжимость ЛП, следствием чего является повышение максимального, среднего и минимального давления в полости ЛП. Об этом свидетельствует выявленное снижение общей и активной фракции выброса ЛП. Вероятно, гемодинамические изменения в ЛП и ЛВ приводят к рефлекторному срабатыванию рефлекса Китаева, что ведет к реактивному росту давления в ЛА и правых отделах сердца.