Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные подходы к прогнозированию инфаркта миокарда. Обзор литературы 13
1.1. Эпидемиология инфаркта миокарда и ишемической болезни сердца 13
1.2. Прогнозирование течения инфаркта миокарда, основанное на оценке анамнестических и клинико-функциональных характеристик 15
1.3. Биологические маркеры в прогнозировании тяжести течения инфаркта миокарда 19
1.4. Роль генетических полиморфизмов генов в прогнозировании развития и тяжести течения инфаркта миокарда 25
Глава 2. Материалы и методы исследования 40
2.1. Клиническая характеристика больных 40
2.2. Методы исследования
2.2.1. Лабораторные методы 49
2.2.2. Инструментальные методы 52
2.2.3.Статистическая обработка материала 54
Глава 3. Результаты собственных исследований 56
3.1. Связь генетических полиморфизмов с различными клиническими
и лабораторными критериями оценки тяжести и прогноза инфаркта миокарда 56
3.1.1. Ассоциации генетических полиморфизмов с клинико анамнестическими показателями риска пациентов с инфарктом миокарда 56
3.1.2. Ассоциации генетических полиморфизмов с клиническими показателями риска и госпитальным прогнозом пациентов с инфарктом миокарда з
3.1.3. Ассоциации генетических полиморфизмов с годовым и трехгодичным прогнозом у пациентов с инфарктом миокарда 94
3.2. Возможность использования генетических маркеров в прогностических моделях оценки риска неблагоприятного исхода 116
Обсуждение результатов исследований 140
Заключение 158
Выводы 161
Практические рекомендации 163
Список литературы
- Биологические маркеры в прогнозировании тяжести течения инфаркта миокарда
- Лабораторные методы
- Ассоциации генетических полиморфизмов с клинико анамнестическими показателями риска пациентов с инфарктом миокарда
- Ассоциации генетических полиморфизмов с годовым и трехгодичным прогнозом у пациентов с инфарктом миокарда
Введение к работе
Актуальность темы исследования
Ишемическая болезнь сердца (ИБС) в настоящее время является основной причиной смертности трудоспособного населения в индустриально развитых странах, в том числе и в России [Бойцов С.А., 2015]. Особенно актуальной проблемой, непосредственно связанной с высокими затратами на госпитальное лечение пациентов, является инфаркт миокарда с подъемом сегмента ST(ИМспST) [Чазов Е.И., 2013].
В настоящее время традиционными факторами, определяющими тяжесть инфаркта миокарда (ИМ) считаются степень поражения коронарных артерий, выраженность коронарной недостаточности, наличие дисфункции левого желудочка (ЛЖ), сердечной недостаточности (СН) и ремоделирования, развитие нарушений ритма, повышение концентрации тропонина I и T, мозгового натрийуретического пептида в крови. Однако, факт существования у пациентов с ИМ синдрома Х [Подторжнова А.С., 2015], трудности диагностики остаточной ишемии [Литвиненко Р.И., 2014], низкая предсказательная способность желудочковых аритмий [Головенкин С.Е., 2013], значительные колебания фракции выброса (ФВ) ЛЖ в постинфарктном периоде [Гарганеева А.А., 2014], влияние на концентрацию биомаркеров множества факторов, таких как принимаемая терапия и сопутствующая патология, а также наличие у них «слепого» периода [Хафизов Р.Р., 2012] не позволяют точно прогнозировать течение ИМ, особенно в отдаленном периоде.
В связи с этим все большее внимание привлекают однонуклеотидные полиморфизмы (ОНП) – варианты генов, отвечающие за те или иные метаболические реакции.
Известно, что метаболизм липидов, его патологические изменения, приводящие к прогрессированию атеросклероза, лежат в основе развития ИБС и ИМ [Libby P., 2010]. Роль аполипопротеинов (Апо) в липидном обмене достаточно велика, они выполняют большое количество функций [Титов В.Н., 2014]. Найдена связь между различными концентрациями аполипопротеинов в крови и прогрессированием коронарного атеросклероза и ИБС [Рагино Ю.И., 2011]. В связи с этим, большой интерес при оценке течения и прогноза ИМ представляет полиморфизм генов, кодирующих разные апобелки. Генный кластер APOA1/C3/A4/A5 (хромосома 11q23) играет важную роль в метаболизме липопротеинов.
Другими звеньями в липидном обмене являются транспорт липидов и их усвоение тканями. Ключевые роли на этих этапах играют липопротеинлипаза и белок-переносчик эфиров холестерина [Гоженко А.И., 2011].
Еще одним геном-кандидатом, который может предрасполагать к ИБС и ИМ, является ген, кодирующий ангиотензинпревращающий фермент (ACE). Полиморфизм rs4341 ассоциирован с разной степенью экспрессии гена. Вариант D связан с более активной выработкой фермента и может быть фактором риска артериальной гипертензии (АГ) у людей [Kondo H., 2014].
В ряде ранее проведенных исследований найдена связь генетических полиморфизмов АРОА1, АРОА5, АРОЕ, АСЕ, СЕТР и LPL с развитием ИБС и ИМ [Макеева О.А., 2013], однако работ, анализирующих наличие ассоциации данных полиморфизмов с тяжелым течением ИМ и неблагоприятным прогнозом, крайне небольшое количество, а полученные результаты противоречивы.
Степень разработанности темы исследования
Существенный вклад в изучение генов-кандидатов сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) внес Е.И. Шварц Изучению генетической предрасположенности к заболеваниям сердечно-сосудистого континуума внесли Е. И.Чазов, В. П. Пузырев, В. В. Кухарчук, М. Я. Руда, P. M. Ridker, H. Th. May, Kuo-Liong Chen, R. Dawar, Yin Rui-Xing, Tongfeng Zhao, Ding Yin, Л.В. Топчиева, О.А. Макеева, Л.Д. Серова, W. Niu, M. Emamian, L.Sun, Н.В. Орлова, М.Ю. Котловский, Е.В. Хазова, N. Kato.
Пузырев В.П. (2009) разработал теорию «генетических синтропий» в формировании мультифакториальных заболеваний – участников сердечнососудистого континуума, в том числе различных форм коронарного атеросклероза. May H. Th. с соавторами (2014) показал связь высокого риска ССЗ с низким уровнем АпоА1 в крови.
Dawar R., Kuo-Liong Chen, Yin Rui-Xing, Tongfeng Zhao, Ding Yin, Л.В. Топчиева в своих работах показали наличие ассоциаций между различными ОНП генов, кодирующих аполипопротеины, и наличием дислипидемии и ССЗ, а Макеева О.А., Серова Л.Д. – оценили наличие связи различных полиморфизмов гена LPL с прогнозом пациентов с ИБС. Sun L., Niu W., Emamian M. изучали связь полиморфизмов гена СЕТР с изменениями показателей липидного обмена.
Однако большинство проведенных исследований было посвящено изучению наличия ассоциаций генетических полиморфизмов с нарушениями липидного обмена, работ же, исследующих клиническую составляющую – развитие ИБС и ИМ крайне мало. А возможность применения генетических полиморфизмов для оценки клинической тяжести уже развившегося ИМ осталась невыясненной.
Имеющиеся в настоящее время данные научных исследований не позволяют составить однозначное представление о характере связей между различными генотипами полиморфизмов, ассоциированных с липидными нарушениями и АГ и клинической тяжестью, наличием ранних и поздних осложнений у пациентов с ИМспST и определить максимально информативные факторы для оценки тяжести течения ИМ, что препятствует разработке эффективной стратегии прогнозирования риска развития повторных сердечнососудистых событий у этих больных.
Цель исследования – изучить клиническую и прогностическую значимость полиморфизмов генов, ассоциированных с нарушениями липидного обмена и артериальной гипертензией у пациентов с инфарктом миокарда с подъемом сегмента ST
Задачи исследования
-
Оценить наличие ассоциаций генетических полиморфизмов, связанных с нарушениями липидного обмена и артериальной гипертензией (ACE, APOA1, APOA5, АРОЕ, LPL, CETP) с факторами сердечно-сосудистого риска у пациентов с инфарктом миокарда.
-
Оценить связь полиморфизмов генов ACE, APOA1, APOA5, АРОЕ, LPL, CETP с тяжестью инфаркта миокарда и риском госпитальных осложнений.
-
Определить прогностическую значимость полиморфизмов генов ACE, APOA1, APOA5, АРОЕ, LPL, CETP у больных инфарктом миокарда в отношении развития неблагоприятных исходов в течение 1 и 3 лет наблюдения.
-
Оценить связь различных полиморфизмов генов, ассоциированных с нарушениями липидного обмена, с показателями липидного обмена (общим холестерином, липопротеинами низкой плотности, липопротеинами высокой плотности, триглицеридами, апобелками)
-
Обосновать и определить возможность разработки усовершенствованных моделей прогнозирования неблагоприятного течения инфаркта миокарда с применением комплекса изучаемых генетических полиморфизмов.
Научная новизна
В ходе исследования оценена связь различных полиморфизмов генов дислипидемии и АГ с традиционными факторами сердечно-сосудистого риска у больных ИМ. Проанализированы ассоциации генетических полиморфизмов (ACE, APOA1, APOA5, АРОЕ, LPL, CETP) с изменениями показателей липидного обмена у пациентов с ИМ. Впервые оценена связь генетических полиморфизмов липидных нарушений и АГ с клинической тяжестью ИМ и развитием осложнений в госпитальном и отдаленном периодах.
Впервые определена прогностическая значимость генетических полиморфизмов, связанных с нарушениями липидного обмена и АГ у пациентов с ИМ в течение 3 лет наблюдения.
Созданы прогностические модели для оценки риска развития неблагоприятного события в госпитальном периоде и в течение 1 года после развития ИМ с добавлением комплекса генетических показателей.
Создан электронный калькулятор для подсчета степени риска развития неблагоприятного события в течение госпитального периода и в течение 1 года после ИМ.
Теоретическая значимость
Углублены знания о роли генетических маркеров липидных нарушений в оценке клинической тяжести и прогнозировании развития ранних и поздних осложнений ИМ, что позволяет повысить объективность и информативность прогнозирования течения заболевания.
Практическая значимость
Разработан и клинически апробирован алгоритм прогнозирования риска развития госпитальных осложнений и осложнений в течение 1 года после развития ИМспST. Суть его сводится к использованию комплексной оценки риска, включающей как клинические, так и генетические факторы.
Методология и методы исследования
Методологической основой диссертационного исследования послужили труды отечественных и зарубежных авторов в области изучения феномена генетической предрасположенности к развитию ССЗ.
Для решения поставленных задач проведено клиническое, лабораторное и инструментальное обследование 358 больных с ИМспST, проходивших стационарное и амбулаторное обследование в муниципальном бюджетном учреждении здравоохранения «Кемеровский кардиологический диспансер» и ФГБНУ «НИИ КПССЗ». Предметом исследования явилась оценка влияния наследственной предрасположенности (полиморфизмы генов ACE, APOA1, APOA5, LPL, CETP) к нарушениям липидного обмена и АГ на тяжесть течения и прогноз ИМ.
Положения, выносимые на защиту
-
Генетическими коррелятами наличия у пациента с ИМ факторов сердечно-сосудистого риска (постинфарктного кардиосклероза (ПИКС), предшествующих инфаркту стенокардии и хронической сердечной недостаточности (ХСН) высоких функциональных классов (ФК), сахарного диабета (СД), АГ и нарушений липидного обмена) является носительство аллеля е4 гена rs429358 и rs7412 АРОЕ, аллеля G гена rs670 АРОА1, аллеля D гена rs4341 АСЕ и аллеля С гена rs328 LPL. Наличие аллелей С гена rs662799 АРОА5 и А гена rs5882 СЕТР обладает протективным эффектом в отношении наличия факторов сердечно-сосудистого риска.
-
У носителей аллеля е4 полиморфизма rs429358 и rs7412 гена АРОЕ чаще выявляются объективные критерии клинической тяжести ИМ (критическое снижение ФВ ЛЖ менее 40% в 1-е сутки ИМ, наличие признаков мультифокального атеросклероза – стенозов экстракраниальных артерий более 30%, тяжелое поражение коронарных артерий (КА), оцененное по шкале SYNTAX). Полиморфизм rs670 АРОА1 ассоциируется с развитием рецидива ИМ.
-
Генетическими факторами, предрасполагающими к развитию неблагоприятного отдаленного прогноза (повторных эпизодов острого коронарного синдрома (ОКС) и острого нарушения мозгового кровообращения
(ОНМК) у пациентов с ИМ являются аллель е4 ОНП rs429358 и rs7412 гена АРОЕ и аллель Т rs662799 гена АРОА5; аллель А гена rs5882 СЕТР характеризуется протективным эффектом в отношении рецидива ИМ и развития неблагоприятного отдаленного прогноза. Разработанный алгоритм с использованием оценки клинических и генетических факторов позволяет повысить объективность и информативность прогнозирования риска развития повторных сердечно-сосудистых событий в госпитальном и отдаленном периодах у больных ИМспST.
Степень достоверности результатов
Достоверность диссертационного исследования подтверждают достаточная выборка больных (358 пациентов), широкий спектр проведенных инструментально-клинических и генетических исследований, непосредственное участие соискателя в получении исходных данных. Анализ и обработка полученных данных проведены автором. Статистический анализ результатов произведен с помощью программ Statistica 8.0.360.0.; SPSS Statistics версии 17.0.0; и электронного калькулятора biometrica ().
Апробация материалов диссертации
Основные положения работы доложены и обсуждены на заседаниях
проблемной комиссии и Ученого совета НИИ КПССЗ СО РАМН; на
инновационном конвенте «Кузбасс: образование, наука, инновации»
г. Кемерово, 06 декабря 2014 г., «XI ежегодном Всероссийском Конгрессе по
Артериальной гипертонии» г. Кемерово, 18 марта - 20 марта 2015 г.;
региональной конференции «Проблемы медицины и биологии», посвященной
60-летию Кемеровской государственной медицинской академии, г. Кемерово,
16-17 апреля 2015 г; 17th International Symposium on Atherosclerosis (ISA-2015),
г. Амстердам, 23-26 мая 2015 г.; 5 научной сессии молодых учёных Кузбасса:
«Наука-практике», г. Кемерово, 10-11 июня 2015 г.; Европейском конгрессе
кардиологов, г. Лондон, 29 августа – 02 сентября 2015 г.; XIX Всероссийской
научно-практической конференции «Многопрофильная больница:
междисциплинарные аспекты медицины», г.Ленинск-Кузнецкий, 11 сентября 2015 г.; 4-ой Всероссийской конференции кардиологов, г.Самара, 16-18 октября 2015 г.; Российском конгрессе кардиологов, г. Москва, 22-25 сентября 2015 г.; Acute Cardiovascular Care – 2015, г. Вена, 17-19 октября 2015 г.; XXI Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов, г. Москва, ноябрь 2015г.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 17 научных работ, из них 3 статьи в журналах, рекомендуемых ВАК для публикаций основных результатов диссертационных работ на соискание ученой степени, 1 в рецензируемом журнале, 1 методические рекомендации, 12 тезисов.
Объем и структура диссертации
Биологические маркеры в прогнозировании тяжести течения инфаркта миокарда
Несмотря на активное изучение патогенеза ОКС, вопрос о механизмах развития ИМ остается актуальным. Среди существующих факторов, определяющих тяжесть течения ИМ, стандартно выделяют степень поражения коронарного русла, выраженность коронарной недостаточности, наличие дисфункции ЛЖ, сердечной недостаточности (СН) и ремоделирования, а также развитие нарушений ритма.
Существует четкая взаимосвязь между наличием стенозов коронарных артерий и развитием клиники стенокардии. Наличие гемодинамически значимых стенозов (50% и более) КА является основным патогенетическим критерием ИБС. В ряде исследований показано, что при наличии множественных стенозов клиника стенокардии сохраняется, и клиническая ремиссия не наступает [24, 33, 58, 73].
Безусловно, эффективность различных методов реваскуляризации (ТЛТ, первичного ЧКВ) в лечении ИМспST доказывает связь между наличием значимого стеноза КА и развитием ИМ, однако в ряде исследований показано, что наличие множественного поражения КА не влияет на показатели летальности, таким образом, для дальнейшего прогноза тяжести ИМ не имеет значения тяжесть поражения КА [32, 63]. Существование стенокардии напряжения без склеротического поражения КА, так называемого синдрома Х, также подтверждает, что механизм развития ИМ сложен и многогранен и не всегда находится в прямой зависимости от степени поражения КА [52, 60, 165]. Существуют данные, что риск развития ИМ больше зависит не от степени стенозирования, а от структуры бляшки и скорости прогрессирования атеросклероза [192, 204]. Таким образом, оценка степени стенозирования КА является «золотым стандартом» диагностики ИБС, однако при уже развившемся ИМ это не всегда прогностически ценный критерий.
Доказано, что выявление остаточной ишемии во время нагрузочных проб у пациентов с перенесенным ИМ свидетельствует о высоком риске развития повторного инфаркта и внезапной сердечной смерти (ВСС) [19, 89]. Представляет определенную трудность диагностика ишемии. Так, чувствительность СМ-ЭКГ, по некоторым данным, составляет 40%. Чувствительность нагрузочной сцинтиграфии миокарда значительно выше, около 80%, однако этот метод диагностики пока не вошел в рутинную практику в связи с низкой доступностью [16].
Рецидивы ишемии миокарда часто сопровождаются развитием жизнеугрожающих нарушений ритма [89]. Прогнозирование развития желудочковых (жизнеугрожающих) нарушений ритма и ВСС у пациентов с ИБС является актуальной проблемой [7, 14, 81]. Исследование GISSI-2 доказало, что наличие желудочковых экстрасистол является независимым фактором риска ВСС у пациентов в первые 6 месяцев после ИМ. Желудочковые аритмии, выявляемые при СМ-ЭКГ, являются маркером неблагоприятного исхода, однако их предсказательная ценность низка. Чувствительность частой желудочковой экстрасистолии (более 10 экстрасистол в час) как предиктора ВСС находится в пределах 25-54%. Таким образом, половина пациентов, перенесших ИМ и умерших внезапно, не имели предшествующей желудочковой экстрасистолии высокой градации, и, наоборот, у пациентов, имеющих высокий класс градации желудочковой экстрасистолии, устойчивой желудочковой тахикардии и фибрилляции желудочков не возникает [65, 87]. По мнению ряда авторов, наличие фибрилляции желудочков в остром периоде ИМ не влияет и не ухудшает дальнейший прогноз у выживших пациентов [193]. На сегодняшний день вариабельность сердечного ритма используется как один из маркеров стратификации риска больных с ИБС [5, 25, 64, 149]. Снижение вариабельности сердечного ритма является маркером развития желудочковой тахикардии и ВСС [43, 164, 194]. Снижение среднеквадратического отклонения всех интервалов от среднего значения (SDNN) 50 мс и триангулярного индекса 15 приводит к увеличению риска ВСС в несколько раз [46].
Одним из главных критериев тяжести ИБС является степень сохранности функции ЛЖ [1, 45]. Пусковым механизмом для развития ремоделирования миокарда при инфаркте являются некроз кардиомиоцитов и возникающие в результате этого увеличение напряжения стенки ЛЖ и снижение сократительной способности.
Процесс раннего ремоделирования включает в себя растяжение зоны некроза и ее истончение, также происходит активация ренин-альдостероновой (РАС) и симпато-адреналовой систем, что приводит к увеличению частоты сердечных сокращений (ЧСС) и повышению сократимости неповрежденного миокарда, таким образом, достигается временная компенсация гемодинамики. Позднее ремоделирование заключается в удлинении непораженных участков миокарда, в результате чего развиваются дилатация, а также гипертрофия непораженных участков миокарда, все это приводит к увеличению объемов ЛЖ, развитию сферической конфигурации сердца и формированию порочного круга, ведущего к прогрессированию ремоделирования [6]. Поэтому степень ремоделирования миокарда является важным прогностическим критерием.
Лабораторные методы
Типирование полиморфизма гена АСЕ (rs4341) проводили методом TaqMan Realime ПЦР. Реакцию амплификации проводили в следующих условиях: начальная денатурация 3 при 96С; затем 40 циклов, включающих денатурацию при 96С - 8, отжиг праймеров и последующую элонгацию при 60С - 35 (на каждом шаге регистрировали флуоресцентный сигнал в диапазонах, соответствующих интервалам флуоресценции флуорофоров FAM и R6G).
Типирование полиморфных вариантов генов LPL (rs328) и CETP (rs5882) проводили методом TaqMan Realime ПЦР. Общий объем реакционной смеси составил 20 мкл. Реакцию амплификации проводили в следующих условиях: начальная денатурация 3 при 96С; затем 40 циклов, включающих денатурацию при 96С - 8, отжиг праймеров и последующую элонгацию при 60С - 35 (на каждом шаге регистрировали флюоресцентный сигнал в диапазонах, соответствующих интервалам флюоресценции флюорофоров FAM и R6G)
Электрокардиографию проводили в 16 отведениях с помощью аппарата “Megacart-400” Siemens ежедневно до формирования подострого периода ИМ, затем – один раз в 3-5 дней, а также за один день до предполагаемой выписки из стационара. Электрокардиографическим критерием острого периода ИМспST являлся подъем сегмента ST в 2-х и более отведениях: в стандартных - на 1 мм от изолинии, в грудных - на 2 мм с реципрокной депрессией сегмента ST.
Электрокардиографическими признаками подострой стадии являлись приближение сегмента ST к изоэлектрической линии и формирование глубокого отрицательного зубца Т. Электрокардиографическим признаком рубцовых изменений являлось наличие патологического зубца Q при расположении сегмента ST на изолинии. Эхо-КГ проводили в течение первых трёх суток на аппарате “Sonos 2500” (Hewlett Packard). Показатели сердца и функцию миокарда ЛЖ оценивали в положении пациента на левом боку. В режиме двухмерного сканирования из верхушечного и левого парастернального и доступов оценивали стандартную, двух- и четырёхкамерную позиции сердца. Оценивали наличие дилатации полостей сердца, наличие и степень дискинезии миокарда, соотношение размеров левых и правых отделов, также оценивали наличие аневризмы, перикардита, повреждения папиллярных мышц и зоны предполагаемого разрыва миокарда.
Датчик размещали над яремной вырезкой грудины параллельно медиальному краю грудинно-ключично-сосцевидной мышцы. Для визуализации внутренней сонной артерии датчик поворачивали в латеральном направлении, при исследовании наружной сонной артерии - в медиальном. Перемещая датчик кнутри от грудинно-ключично-сосцевидной мышцы и смещая от угла нижней челюсти до верхнего края ключицы, прослеживали ход позвоночной артерии.
Пациентам выполнялась селективная КАГ на аппарате INNOVA 3100 (США). Местом доступа являлась бедренная артерия, которую пунктировали под местной инфильтрационной анестезией по методу Сельдингера с установкой интродьюсера 6-7 Fr. Для катетеризации левой КА использовали катетер Judkins left (JL 4.0), для катетеризации правой КА – катетер Judkins right (JR 4.0). Для одной съемки вводили 5-8 миллилитров контрастного вещества. Для визуализации всех сегментов левой КА использовалось шесть проекций и более, для правой КА – три проекции и более.
Диаметр и протяженность пораженных сосудов измеряли с помощью количественной компьютерной ангиографии на аппарате INNOVA 3100 (США) с последующим решением о возможности и целесообразности проведения транслюминальной баллонной ангиопластики со стентированием. Ангиопластика со стентированием инфаркт-зависимой артерии выполнялась при наличии стеноза более 65% по методике прямого стентирования.
Ассоциации генетических полиморфизмов с клинико анамнестическими показателями риска пациентов с инфарктом миокарда
Выявление традиционных факторов риска и сопутствующей патологии, таких как возраст, СД, ожирение, курение, наличие ПИКС, ОНМК в анамнезе и ХСН, является важным для стратификации группы пациентов высокого риска развития ИБС и ИМ. Однако, существующие шкалы стратификации сердечно-сосудистого риска, основанные на подсчете только традиционных факторов риска, не всегда эффективны. Часто сердечно-сосудистые события развиваются в группах с низким и промежуточным рисками, в связи с чем требуется расширение спектра показателей в риск-стратификации [142].
В связи с этим первой задачей настоящего исследования явился анализ различий в частоте выявления неблагоприятных клинико-анамнестических факторов у пациентов с ИМ и различными генотипами анализируемых полиморфизмов. В таблице 8 представлена распространенность генотипов и аллелей гена АРОЕ в зависимости от наличия исследуемых признаков. У пациентов с наличием в анамнезе перенесенного ранее ИМ частота выявления аллеля е4 гена АРОЕ оказалась в 2 раза выше, чем аллелей е2 и е3 (ОШ=2,16; 95% ДИ=1,28-3,63; р=0,004). Аллель е4 также был достоверно связан с наличием предшествующей стенокардии (ОШ=2,38; 95% ДИ=1,40-4,09; р=0,002).
У пациентов с наличием ожирения, наоборот, аллель е4, показал свой протективный эффект по сравнению с аллелями е2 и е3 (ОШ=0,54; 95% ДИ=0,32-0,90, р=0,02). При анализе частот выявления различных генотипов гена АРОЕ в зависимости от наличия или отсутствия других факторов риска, таких как мужской пол, возраст старше 65 лет, курение, АГ в анамнезе, наличие ИБС у близких родственников, гиперхолестеринемия в анамнезе и наличие СД, достоверных различий в распространенности генотипов и аллелей выявлено не было (таблицы 12, 13).
У пациентов с тяжелой ХСН III и IV ФК в анамнезе, более чем в 2 раза чаще выявлялся аллель G полиморфизма rs670 гена АРОА1 (ОШ=2,55; 95% ДИ=1,14-5,91; р=0,02). Данная закономерность также была характерна и для пациентов с сопутствующим СД – у этих пациентов значительно чаще выявлялся также аллель G (ОШ=2,35; 95% ДИ=1,21-4,68; р=0,01) (таблица 9).
Анализ связи генетического полиморфизма rs662799 АРОА5 с различными факторами риска показал, что у носителей аллеля С достоверно реже встречались ожирение (ОШ=0,66; 95% ДИ=0,44-0,99; р=0,04), перенесенный ранее ИМ (ОШ=0,57; 95% ДИ=0,33-0,98; р=0,04), клиника предшествующей стенокардии (ОШ=0,64; 95% ДИ=0,44-0,94; р=0,02), ОНМК или транзиторной ишемической атаки в анамнезе (ОШ=0,29; 95% ДИ=0,09-0,86; р=0,02). Кроме того, у пациентов с СД частота выявления аллеля С была также достоверно ниже (ОШ=0,48; 95% ДИ=0,23-0,99; р=0,047) (таблица 16). Для других факторов риска различий в частоте встречаемости аллелей и генотипов найдено не было (таблица 17).
У пациентов с АГ частота выявления аллеля D полиморфизма rs4341 гена АСЕ оказалась в 2 раза выше – при сравнении генотипов ID+DD против II (ОШ=1,99; 95% ДИ=1,10-3,60; р=0,02) (таблица 10). Для других признаков не было различий в распространении генотипов и аллелей (таблицы 18, 19).
При анализе связи полиморфизма rs328 гена LPL выявлено наличие достоверной связи между аллелем С и наличием предшествующего в анамнезе ИМ (таблица 11). Аллель С гена LPL в 2,5 раза чаще встречался у пациентов, имеющих ПИКС в анамнезе (ОШ=2,51; 95% ДИ=1,00-6,62; р=0,049). Различия в распределении генотипов в зависимости от пола и наличия ожирения были найдены, однако, достоверных связей какого-либо генотипа или аллеля выявлено не было. При анализе связи с другими факторами риска не было выявлено достоверных различий в распространенности генотипов и аллелей (таблицы 20 и 21).
Распространенность полиморфизма rs5882 гена СЕТР в зависимости от возраста, наличия традиционных факторов представлены в таблицах 22 и 23. Для ожирения и семейного анамнеза ИБС были найдены достоверные различия в распределении генотипов, однако, при расчете отношения шансов достоверных различий найдено не было. Найдено, что аллель А гена СЕТР чаще встречался у пациентов мужского пола (ОШ=1,91; 95% ДИ=1,32-2,76; р=0,001). У носителей аллеля А реже наблюдались инсульт или транзиторная ишемическая атака в анамнезе (ОШ=0,55; 95% ДИ=0,30-0,99; р=0,05) (таблица 24).
Ассоциации генетических полиморфизмов с годовым и трехгодичным прогнозом у пациентов с инфарктом миокарда
Мужчина 69 лет, АГ в течение 20 лет, курит в течение 50 лет, СД отрицает, наследственность по ССЗ отягощена по матери, ЧСС при поступлении 74 в минуту, АД = 140/90 мм.рт.ст., данных о гиперхолестеринемии в анамнезе нет, класс острой СН по Killip 1, ФВ ЛЖ 62% при поступлении, клиника стенокардии в течение 8 лет, ИМ ранее не было, ОХС при поступлении – 5,9 ммоль/л; ЛПВП – 1,18 ммоль/л; ЛПНП – 1,7 ммоль/л; ТГ – 1,68 ммоль/л; креатинин – 132 мкмоль/л; СКФ – 53 мл/мин (MDRD); значение SYNTAX было равно 20 баллам, динамика кардиоспецифичных ферментов была типичной для пациента с ИМ, степень риска по шкале CADILLAC составила 5 баллов (промежуточный риск), по GRACE – 143 балла (высокий риск), по TIMI – 3 балла (риск смерти – 13,2 %), генотип представлен в таблице 67 (столбцы 2-3).
Мужчина 55 лет, АГ в анамнезе не прослеживается, не курит, СД 2 типа в течение 2 лет, наследственность по ССЗ отягощена по матери и отцу, ЧСС при поступлении 76 в минуту, АД = 115/65 мм.рт.ст., данных о гиперхолестеринемии в анамнезе нет, класс острой СН по Killip 1, ФВ ЛЖ 56% при поступлении, клинику стенокардии, ИМ ранее отрицает, ОХС при поступлении – 6,3 ммоль/л; ЛПВП – 0,9 ммоль/л; ЛПНП – 4,72 ммоль/л; ТГ – 1,44 ммоль/л; креатинин – 84 мкмоль/л; СКФ – 90 мл/мин (MDRD); значение SYNTAX было равно 16 баллам, динамика кардиоспецифичных ферментов была типичной для пациента с ИМ, степень риска по шкале CADILLAC составила 0 баллов (низкий риск), по GRACE – 142 балла (высокий риск), по TIMI – 2 балла (риск смерти – 8,3 %), генотип представлен в таблице 67 (столбцы 4-5).
На основании значений комплексной оценки генотипа, ЛПНП и факта отсутствия у пациента СД, используя модель бинарной логистической регрессии, рассчитана вероятность прогноза развития осложнений через год, равная 0,115. Так как прогностическая вероятность развития осложнений через год меньше 0,212, то риск развития осложнений для данного пациента маловероятен.
На основании прогностических коэффициентов, представленных в таблице 68, для каждого пациента на основе его генотипа был рассчитан показатель, характеризующий комплексную оценку риска развития осложнений через три года. Данный показатель обладал средней прогностической способностью (площадь под ROC-кривой была равна 0,677). В таблице 68 продемонстрировано, что генотипы с наивысшими коэффициентами не соответствуют ранее выявленным неблагоприятным генотипам для оценки риска госпитальных осложнений и осложнений через 1 год.
Для выбора группы факторов, влияющих на прогноз развития осложнений через три года, были выбраны: возраст, семейный анамнез ИБС, АГ, СД, гиперхолестеринемия в анамнезе, курение, повышение маркеров некроза миокарда в крови, класс острой СН по Кillip, ФВ ЛЖ при поступлении, скорость клубочковой фильтрации, уровень ОХС, ЛПНП, ЛПВП и ТГ крови при поступлении, тяжесть поражения КА по шкале SYNTAX, показатель, характеризующий комплексную оценку риска на основе генотипа пациента и применен регрессионный анализ.
Изменяя порог классификации на 0,294, чувствительность модели была повышена до 71,7%, при этом специфичность была равна 64,3%.
На примере двух пациентов рассмотрена возможность применения данной модели для прогноза развития осложнений через три года.
Пациент №1. Мужчина 58 лет, АГ в течение 10 лет, курит в течение 35 лет, СД отрицает, наследственность по ССЗ отягощена по отцу, ЧСС при поступлении 70 в минуту, АД = 180/110 мм.рт.ст., в анамнезе гиперхолестеринемия, класс острой СН по Killip 1, ФВ ЛЖ 54% при поступлении, клиника стенокардии в течение 5 лет, ИМ ранее отрицает, ОХС при поступлении – 5,3 ммоль/л; ЛПВП – 1,08 ммоль/л; ЛПНП – 2,18 ммоль/л; ТГ – 0,97 ммоль/л; креатинин – 78 мкмоль/л; СКФ – 65 мл/мин (MDRD); значение SYNTAX равно 21 баллу, динамика кардиоспецифичных ферментов была типичной для пациента с ИМ, передняя локализация ИМ по ЭКГ, степень риска по шкале CADILLAC составила 2 балла (низкий риск), по
Пациент №2. Женщина 65 лет, АГ в анамнезе 35 лет, не курит, СД 2-го типа в течение 5 лет, наследственность по ССЗ, СД отягощена по матери, ЧСС при поступлении 64 в минуту, АД = 120/70 мм.рт.ст., данных о гиперхолестеринемии в анамнезе нет, класс острой СН по Killip 1, ФВ ЛЖ 48% при поступлении, клиника стенокардии в течение 5 лет, ИМ ранее отрицает, ОХС при поступлении – 6,1 ммоль/л; ЛПВП – 1,26 ммоль/л; ЛПНП – 4,06 ммоль/л; ТГ – 1,7 ммоль/л; креатинин – 84 мкмоль/л; СКФ – 62 мл/мин (MDRD); значение SYNTAX равно 15 баллам, динамика кардиоспецифичных ферментов была типичной для пациента с ИМ, локализация ИМ по задней стенке по ЭКГ, степень риска по шкале CADILLAC составила 2 балла (низкий риск), по GRACE – 144 балла (высокий риск), по TIMI – 5 баллов (риск смерти – 26,2 %), с генотипом, представленным в таблице 72 (столбцы 4-5).