Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Клиническая энзимология острого поражения миокарда при ишемической болезни сердца Макаровский, Владимир Вениаминович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Макаровский, Владимир Вениаминович. Клиническая энзимология острого поражения миокарда при ишемической болезни сердца : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.06; 03.00.04 / АМН СССР. Всесоюз. кардиол. науч. центр.- Москва, 1989.- 52 с.: ил. РГБ ОД, 9 89-7/2350-6

Введение к работе

Актуальность темы.

Ишемическая болезнь сердца (ИБО является одной из основ-ны:: причин высокой заболеваемости, нетрудоспособности и смертности взрослого населения индустриально развиты:-: стран (Е.И.Чазов,1985; Р.Г.Оганов,1985; A.G.Schaper, 1985). Поэтому раннюю диагностику этого заболевания можно рассматривать как одну из актуальных проблем современной медицины.

До 19В4 г. клинические классификации ИБС включали главным образом такие Формы заболевания, как крупно- и мелкоочаговый инч>аркт миокарда (ИМ, соответственно КОИМ и МОИМ), очаговая дистрофия миокарда (ОДМ), различные варианты стенокардии (СК) - СК напряжения (СКН), СК напряжения и покоя (СКНП), нестабильная стенокардия (ИСК). Из все:: вариантов СК НСК занимает особое место в виду высоки:; показателей летальны:: исходов и частоты ее перехода в ИМ (Е.И.Чазов-, 1978; В. С. Гаси лмн; Б.А.Сидоренко, 1987; В.А.Алмазов с соавт., 1984; Н.А.Грацианский, 1984; Е.И.Жаров, Г.А.Газарян, 1984; А.И. Крнщкжас, 1983; C.R.Conti et al., 1973; H.Zilcker et al., 1902.).

В клинической классификации ИБС, разработанной в 1904 г. сотрудниками ВКНЦ АМН СССР на основе' предложений комитета экспертов ВОЗ (Circulation, 1979. v. 59, p. 607-609), НСК и ОДМ как клинические Формы отсутствуют. Вместо НСК рекомендпсакп в каждом-конкретном случае указывать такие варианты СК как прогрессирующая СКН, впервые возникшая СКН, спонтанная СК, а ОДМ -относить либо к одному из вариантов СК, либо к МОИМ.

В патобиохнмическом и патофизиологическом отношении ИБС определяется как острое ишемическое поражение миокарда, обусловленное дисбалансом между метаболическими потребностями сердечной мышцы в кислороде и его поступлением в ткань органа вследствие расстройств коронарного кровообращения в- основ-ном в. связи с атеросклерозом и нарушением нейрогуморальной регуляции тонуса сосудов (А.В.Трубецкой, 1984; R.B. Guthrie et al., 1975; A. Mase-ri, 1980; H.J-C. Swan, 1984).

По данным аутопсии область острого поражения сердечной мышцы при ИМ, ОДМ и СК независимо от локализации и размеров не имеет качественных морфологических различий и характеризуется необратимыми ультраструктурными повреждениями кардиомиоцмтов (А.В.Смольяннмков, Т.А. Наддачина, 1963, 1980; Б. Г. Попов, Н.А. Гватуа, 1956; А.И.Струков с соавт., 1967; Ю.С. Чечулин с соавт., 1985; Н.А.Мазур, 19В5; В.С.Жданов, 1987; R.P. Laguens et al., 1979; J.R. Geer et al.,1980.; A.G. Freifeld et al. 19B3; I. Weinberg et al., 1986).

Тесная корреляционная связь показателей динамики активности КФК, МВ-КФК и содержания миоглобина (МГ), а также степени гипертерментемии и миоглобинемии с процессом некротизации сердечной мышцы и величиной очага поражения (А.В.Виноградов с соавт., 1981; 1986; 1988; Н.А.Гватуа с соавт., 1979; W.E. Shell et al., 1971; R. Roberts, . В.E. Sobel, 1976; D.B. Hact-el et al., 1984 и др.) позволяет широко использовать терменты и МГ в клинической практике для диагностики ИМ, в том числе ранней (Б.Ф. Коровкин, 1965; И.В. Мартынов с соавт., 1973; Е.И. Жаров с соавт., 1982; И.И. Староверов с соавт., 1982; В.Н. Титов с соавт., 1987; L.J. Kagen, 1973; Н. Drexel et al., 1983; P. 6rande et al., 1983; Т.Н. Lee, L. Boldman, 19B6; J.A. Lott, J.M. Stang, 1980 и др.). Вместе с тем, ряд вопросов, связанных с применением «рерментных тестов и МГ для отих целей нуждается в дальнейшем изучении и уточнении. Возможности биохимической диагностики острого ишемического поражения миокарда при ОДМ и СК в отличие от ИМ изучены мало. Одним из подходов к решению проблемы, как мы полагаем, может быть динамическое исследование комплекса биохимических показателей крови (МГ, КФК, ACT, /1ДГ, изотерменты МВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) є остром периоде ОДМ и СК

и сопоставление полученных данных с таковыми при ИМ. Другой

I важный аспект - выяснение связи тяжести течения клинических

ч>ор.м ИБС с величиной очага острого поражения миокарда по данным степени гипертерментемии.

Определенный интерес также представляет изучение объективности автоматизации и комплексной механизации биохимических исследований с помощь» приборов-автоматов и ЗВМ при обследовании больных кардиологического протиля.

Цэлъ исследования.

Выявить новые возможности Ферментной диагностики острого ишемического поражения миокарда при клинических Формах ИБС -КОИМ, ПОИМ, ОДМ, СК (СКНП, СКН, НСК) и их рецидивам.

Задачи исследования.

1. Установить закономерности динамики ферментных показа
телей (КФК, ACT, /ІДГ, изоферменты МВ-КФК, /ІДГ 1 и 2) и содер
жания МГ крови в остром периоде клинических Форм ИБС. Выяснить
их связь с острым ишемическим поражением миокарда и тяжестью
клинического течения заболевания.

  1. Определить диагностические критерии острого ишемического поражения мышцы сердца при КОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП, СКН, НСК) по данным Ферментограммы крови и миоглобинемии.

  2. Оценить эффективность автоматизации и комплексной механизации производства биохимических лабораторных анализов, определить их структуру и объем при обследовании больных кардиологического профиля.

Шучная новизна исследования.

Впервые в практике клинической кардиологии проведен системный анализ комплекса биохимических лабораторных показателей крови (МГ, КФК, ACT, /1ДГ, изоферменты МВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) в остром периоде различных клинических Форм ИБС — кСОИМ, МОИМ, ОДМ, СК (СКНП, СКН, НСК) и их рецидивах.

Впервые выявлена однонаправленная динамика Ферментных показателей крови и концентрации МГ в остром периоде вышеуказанных клинических Форм ИБС и их рецидивах, в том числе у умерших пациентов с ишемическим некрозом в сердечной мышце по данным аутопсии. Различия между клиническими Формами заболевания

определяли только показатели степени гиперфермеитемии и миоі— лобинемии, которые уменьшались в направлении КОИМ->МОИМ-> ОДМ -> СК (СКНП, СКН, ИСК).

Вымелены наиболее чувствительные, а по времени обнаружения в крови ранние и поздние биохимические маркеры острого поражения миокарда при обострении ИБС.

Впервые установлена тесная корреляционная зависимость между показателями степени гиперфермеитемии К9К и значениями ферментных соотношений - % активности /1ДГ-1 от обшей активности /1ДГ, КФК/ЛДГ и /ІДГ-1/ЛДГ-2.

По данным серийных определений активности ферментов установлены и сопоставлены параметры Ферментограмм кроеи различных типов динамических кривых зависимости активности Ферментов от времени при остром ИМ. Выявлено, что кривая со множеством пиков является основным типом динамической кривой в виду высокой частоты обнаружения. Впервые установлена тесная корреляционная связь в остром периоде ИМ между показателями: 1) Скоростью прироста активности КФК, МВ-КФК, ЛДГ и концентрации МГ и пиковым содержанием этих белков в крови; 2) Молекулярной массой МГ, МВ-КФК, КФК, ACT и /1ДГ и временем достижения ими пикового содержания в крови.

Показано, что при осложненном течении ИБС, степень гиперфермеитемии КФК, МВ-КФК и /ІДГ-1 выше, чем при неосложненном.

На основании полученных данных высказано положение о том, что в основе обострения различных клинических Форм ИБС лежит острое ишемическое поражение миокарда, которое не исключает прижизненное интернирование ткани органа как при ИМ, так и при ОДМ и СК. Тяжесть клинического течения ИБС зависит от величины очага поражения и частоты его возникновения.

Установлена медико—технологическая и экономическая эффективность внедрения-в практику лаборатории автоматизированного комплекса (АК) для производства многопрофильных биохимических анализов, определена их структура и объем при обследовании больных кардиологического профиля.

Практическая еначимость работы.

Достоверное повышение активности Ферментов (КФК, ACT, ІДГ, изоферментов МВ-КФК и ЛДГ 1 и 2) и концентрации МГ позво-іяєт использовать показатели Ферментограммы крови и миоглобнне-|ни для диагностики острого ишемического поражения миокарда іри ХОИМ, МОИМ, ОДМ и СК (СКНП, СКН, ИСК).

Наиболее чувствительными и ранними маркерами острого ише-іического поражения сердечное мышцы при обострении ИБС являют-я МГ, МВ-КФК и КФК, а минимальный перечень Ферментных тестов ля его диагностики должен включать КФК, ACT и /1ДГ.

В первые часы острого периода ИМ показатели пикового со-ержания в крови КФК, МВ-КФК, /ІДГ и МГ расчитываются по ско-ости прироста их активности и концентрации.

Прямую зависимость показателей Ферментных соотношений 7. ктнвностн ЛДГ-1 от обшей активности /ІДГ, КФК/.ПДГ и ДГ-1//1ДГ-2 и отсутствие таковой для '/. активности МВ-КФК от бщей активности КФК и КФК/АСТ от степени гипертерментемии КФК ледует учитывать при дифференциальной диагностике острого шемического поражения сердечной мышцы.

Время достижения пикового содержания в крови МГ и Фермен-ов в остром периоде ИБС прямо зависит от их молекулярной мас-ы .

В -Целях корректной оценки ч>ерментог0аммы крови больных БС целесообразно сопоставлять ее параметры с индивидуальной ормой пациентов..

При обследовании больных кардиологического профиля работу иохимической лаборатории в медика—технологическом и зкономн-еском отношении значительно оптимизирует автоматизация и ком-лексная механизация производства многопрофильных биохимичес— их лабораторных исследований, в. том числе Ферментных, путем недрения ЭВМ, приборов-автоматов, полуавтоматов и специализн-ованных систем аналмс-а, создания информационно—вычис-лительных омплексов. При планировании лабораторного обеспечения больных еобходимо учитывать структуру и объем биохимических анализов.

Внедрение ревультатов в практику.

Ферментные показатели крови (КФК, ACT, /1ДГ, нзоферменты ИВ-КФК, /1ДГ 1 и 2) ейодят в. программу биохимической диагностики острого поражения миокарда при обострении ИБС. Для определения активности Ферментов в Центральной клинической больнице и други: лечебных учреждениях Четвертого глаєного управления при Минздраве СССР внедрены оптимизированные методы. В Централизованной лаборатории клинической биохимии больницы исследования выполняются на приборах-автоматах дискретного типа и специализированных системах, являющихся составной частью А К для многопрофильных биохимических анализов крови. Информационно-вычислительная часть. АК - подсистема "Биолаб" - в Большой медицинской информационной системе больницы интегрирована с подсистемой "Стационар". Врачи клинических отделений используют разветвленную сеть терминалов информационной системы при назначении биохимических исследований и для получения различной справочной информации об анализа::.

Подготовлены и утверждены методические рекомендации "Ферментная диагностика острого поражения миокарда при ишемической болезни сердца".

Результаты работы использованы в докладах, лекциях и учебных занятиях циклов повышения квалификации по кардиологии, терапии, лабораторной диагностике врачей Центральной клинической больницы и Центральной научно-исследовательской лаборатории Четвертого главного управления при Минздраве CCCF', кафедры лабораторной диагностики Центрального института усовершенствования врачей Минздрава СССР.

Публикации.

По результатам исследований опубликовано 45 работ, в том число 19 - в журналах "Терапевтический архив","Кардиология" "Ла&ораторное дело", "Советское здравоохранение"; 22 — в материалах съездов, конференций, симпозиумов и в с&орниках научны: работ; 3 - депонированы во ВНИИМИ МЗ СССР.

Обсуждение ревультатов работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на: II E-iceco-юс-ном съезде врачей-лаборантов (Ворошиловград, 1979 г.); III Всесоюзном симпозиуме по медицинской знэимологии (Астрахань, 1979 г.); Четвертої* научно-практической конференции врачей IV управления Минздрава Латв. ССР (Рига, 1981 г.); II Всесоюзном симпозиуме "Метаболизм, структура и функция сердечной клетки" (Ташкент, 1983 г.); Всесоюзной конференции "Ранняя диагностика и профилактика сердечно-сосудистых заболеваний" (Новосибирск, 1983 г.); Всесоюзной конференции "Повышение эффективности работы лечебно-профилактических учреждений и совершенствование организации социалистического соревнования медицинских работников" (Львов, 1983 г.); Научной конференции 4 ГУ при Минздраве СССР, посвященной 85—летмю со дня рождения П.Е. Лукомского (Москва, 1984 г.); III Всесоюзном съезде врачей-лаборантов (Таллинн, 1985 г.); III Всероссийском съезде кардиологов (Свердловск, 1985 г.); Международном симпозиуме "Микроаналитическая диагностика - 86" (Тбилиси, 1986 г.); Конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР "Научно—технический прогресс в медицине и вопросы деонтологии" (Москва, 1986 г.); VIII Всесоюзной конференции по космической биологии и авиакосмической медицине (Калуга, 1986 г.); Еісесогазном силозиу-ме по медицинской энзимологии (Махачкала, 1986 г.); Итоговой научно-практической конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1986 г.); Второй Всесоюзной конференции "Реализация математических методов с использованием ЗВМ в клинической и экспериментальной медицине" (Москва, 1986 г.); Заседании терапевтической секции 4 ГУ при Минздраве СССР (Москва, 1987 г.); Научно-практической конференции врачей ЦКБ 4 ГУ при Минздраве СССР "Научно-технический прогресс в практической медицине" (Москва, 1987 r.)j Научных чтениях "Актуальные проблемы лабораторной диагностики в клинической медицине" на базе Маж-факультетного лабораторного коплекса 2-го М0/1ГМИ им.Н.И.Пирогова (Москва, 1988 г.), Республиканской научной конференции Минздрава Укр.ССР' (Хмельницкий, 1988 г.), Рабочем совещаний экспертов стран членов СЗВ по проблеме 12. "Лабораторная диаг-

ностика" (Москва, 1988 г.); Всесоюзном симпозиуме "Проблемы клинической энзимологии /Знзимопатология, онзимодиагностика/" (Ужгород, 1989 г.).

АЛрОбаЦИЯ ДИССвртаЦИИ состоялась на с-аседании Ученого

Совета Научно-исследовательского института клинической кардиолі гии мм. А./І. Мясникова Всесоюзного кардиологического научного центра АМН СССР 27 октября 1988 года.

Структура и объем диссертации