Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 12
1.1. Понятие, критерии, классификация и распространённость брадиаритмий среди подростков и юношей 12
1.2. Брадиаритмии как причина внезапной сердечной смерти подростков и юношей 17
1.3. Этиопатогенетические механизмы и факторы риска развития брадиаритмий в подростковом и юношеском возрасте 18
1.4. Особенности клинических проявлений брадиаритмий в подростковом и юношеском возрасте 21
1.5. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы и адаптационные возможности организма подростков и юношей 23
1.6. Методы диагностики и прогнозирования течения брадиаритмий 25
Глава 2. Объект и методы исследования 29
2.1. Дизайн исследования 29
2.2. Клиническая характеристика пациентов 34
2.3. Инструментальные методы исследования 38
2.3.1. Электрокардиографическое исследование 38
2.3.2. Эхокардиографическое исследование 39
2.3.3. Нагрузочные тесты 40
2.3.4. Суточное мониторирование ЭКГ 41
2.3.5. Методика оценки функционального состояния вегетативной нервной системы 42
2.4. Методы статистической обработки данных 45
Глава 3. Распространённость брадиаритмий среди обследованных подростков и лиц призывного возраста 47
3.1. Клинико-статистический анализ брадикардий по результатам скрининговой электрокардиографической диагностики 47
3.2. Электрокардиографические изменения, встречающиеся у пациентов допризывного и призывного возраста с синусовой брадикардией 48
Глава 4. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов допризывного и призывного возраста с брадиаритмиями 54
4.1. Состояние вегетативной регуляции сердечной деятельности 54
4.2. Морфофункциональные изменения сердца 63
4.3. Физическая работоспособность 67
4.4. Хронобиоритмологические особенности циркадного ритма ЧСС по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру 73
Глава 5. Особенности клинических проявлений у пациентов допризывного и призывного возраста с брадиаритмиями 80
5.1. Характеристика клинических проявлений брадиаритмий 80
5.1.1. Клинические проявления сосудистого характера 82
5.1.2. Клинические проявления астенического характера 88
5.1.3. Клинические проявления кардиального характера 94
5.2. Предикторы развития брадиаритмий у подростков и лиц призывного возраста 100
5.3. Особенности клинического течения брадиаритмий при разном функциональном состоянии вегетативной нервной системы 108
Глава 6. Обсуждение 111
Заключение 118
Выводы 128
Практические рекомендации 129
Список сокращений 131
Список литературы 132
- Понятие, критерии, классификация и распространённость брадиаритмий среди подростков и юношей
- Электрокардиографические изменения, встречающиеся у пациентов допризывного и призывного возраста с синусовой брадикардией
- Хронобиоритмологические особенности циркадного ритма ЧСС по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
- Предикторы развития брадиаритмий у подростков и лиц призывного возраста
Понятие, критерии, классификация и распространённость брадиаритмий среди подростков и юношей
Аритмиями принято считать любые нарушения ритмичной и последовательной деятельности сердца [35, 90, 181]. Существует целый ряд различных определений брадикардии и брадиаритмии, однако чаще всего эти два понятия не разграничиваются, поэтому в различных публикациях и научных статьях, посвящённых этой теме, оба эти термина используются в качестве синонимов [98, 200]. Встречаемые в литературе трактовки брадикардии и брадиаритмии неоднозначны. У взрослых под брадикардией чаще всего подразумевается снижение частоты сердечных сокращений (ЧСС) менее 60 ударов в минуту [23, 31], но в некоторых литературных источниках упоминается диапазон значений ЧСС от 55 до 50 ударов в минуту [95, 152, 186, 209]. Для синусовой брадикардии, встречающейся у детей и подростков, характерно снижение ЧСС на 5–40% по сравнению с возрастными нормативами [119]. Помимо этого критерием брадикардии у детей и подростков различных возрастных групп принято считать уменьшение ЧСС ниже 5 или 2 перцентиля возрастных значений распределения [90]. Однако работы Е.Б. Поляковой (2007) показали, что в качестве критерия брадикардии у детей и подростков правомернее считать снижение ЧСС ниже 2 перцентиля, поскольку именно этот признак может быть предвестником развития синдрома слабости синусового узла и синкопальных состояний [113]. Причиной различного подхода к определению брадикардии у детей и подростков является то, что её клинические симптомы во многом зависят от половозрастных особенностей [95]. В связи с этим для того чтобы верно оценить показатель ЧСС важно учесть его возрастные градации, выход за пределы которых обязательно должен насторожить специалиста [112, 217]. Существует мнение, что нормативы ЧСС у различных половозрастных групп детей и подростков, как по данным электрокардиографии (ЭКГ), так и по результатам холтеровского мониторирования, должны периодически пересматриваться и обновляться по мере накопления новых клинических данных [104, 180, 193, 222]. Границы нормы ЧСС у спортсменов являются предметом дискуссии. Так описано наблюдение, в котором один из стайеров имел бессимптомную брадикардию с ЧСС в покое 25 ударов в минуту [231]. Помимо этого имеются данные о возникновении у спортсменов бессимптомных синусовых пауз 2 секунд [241]. В одном исследовании у бегунов регистрировались паузы 2,55 секунд в период бодрствования и до 2,8 секунд во время сна [215].
Нарушения сердечного ритма в литературе чаще принято классифицировать на основе электрофизиологических механизмов и электрокардиографических проявлений [58]. Большинство авторов считают необходимым разделение нарушений ритма в зависимости от дисфункций миокарда (нарушение автоматизма, возбудимости, проводимости и их комбинация) [98, 180, 181]. У взрослых наиболее часто применяют классификацию М.С. Кушаковского и Н.Б. Журавлевой (1981). Согласно ей все нарушения ритма подразделяются на 3 основные категории: аритмии, инициированные нарушением образования импульса; аритмии, инициированные нарушением проведения импульса; комбинированное нарушение образования и проведения импульса [69]. В случаях медицинской экспертизы целесообразно использовать классификацию нарушений ритма, основанную на их клинической значимости. Подобная классификация была разработана О.А. Козыревым и Р.С. Богачевым (1998), которые рекомендуют подразделять аритмии у подростков и лиц молодого возраста на два типа: I – нестойкие аритмии (не ухудшают самочувствия пациента и не имеют клинических последствий); II – стойкие аритмии (ухудшают самочувствие пациента и могут иметь клинические последствия) [63]. В зависимости от причин, вызвавших брадикардию, различают физиологическую и патологическую брадикардию, а также две её основные формы – брадикардию синусовую и брадикардию при блокадах сердца [108]. В Международной классификации болезней МКБ-10 употреблён термин «брадикардия неуточнённая» (синоним замедленное биение сердца). Данная патология отнесена к XVIII классу «Симптомы, признаки и отклонения от нормы, выявленные при клинических и лабораторных исследованиях, не классифицированные в других рубриках» (код R00.1). Уточнённые брадикардии и брадиаритмии отнесены к IX классу «Болезни системы кровообращения» (коды I00I99) и представлены в разделе «Другие нарушения проводимости» (коды I45). Также имеется отдельный код для синдрома слабости синусового узла (код I49.5) [84].
В ряде источников синусовую брадикардию рекомендуют подразделять на 3 степени, при этом I степень (умеренная) характеризуется снижением ЧСС на 515%; II (средняя) – на 15–30%; III (тяжёлая) – на 30–40% меньше возрастной нормы [141].
Брадикардию называют абсолютной, если урежение ЧСС выявляется постоянно независимо от состояния организма и условий, в которых он находится [180]. Относительной брадикардией считается отставание ЧСС от положенного уровня при конкретных условиях и обстоятельствах. Например, при лихорадочном состоянии у больных гипотиреозом, менингитом, брюшным тифом, при черепно-мозговой травме, а также у лиц с высокой тренированностью (брадикардия спортсменов) при выполнении ими определённых физических упражнений [234, 235].
Клинические аритмологи классифицируют брадиаритмии по «жизнеуг-рожаемости» на основе гемодинамических нарушений; ЧСС; ширины QRS; уровня нарушения проведения через атриовентрикулярный узел, пучок и ножки пучка Гиса; длительности паузы при атриовентрикулярных блокадах; удлинения интервала QT при замедлении ЧСС; структурной патологии миокарда [29].
Согласно рекомендациям «Европейского общества кардиологов» и «Европейской ассоциации по сердечному ритму» брадикардию принято подразделять на: 1) персистирующую и интермиттирующую; 2) врождённую и приобретённую; 3) физиологическую (обусловлена автономным влиянием или тренировочными эффектами) и патологическую (обусловлена органической патологией) [124]. В соответствии с классификацией D. Corrado (2010) ЭКГ-феномены у спортсменов, в том числе синусовую брадикардию, подразделяют на: 1) частые, обусловленные тренировочным процессом; 2) нечастные, не связанные с тренировочным процессом [228].
При оценке возможной связи брадикардии спортсмена с синдромом слабости синусового узла Федеральным медико-биологическим агентством разработаны специальные возрастные нормативы [78].
Некоторые авторы отмечают, что имеющиеся классификации брадикар-дии трудны для восприятия и плохо приспособлены к рутинной практике [67]. Таким образом, анализ различных литературных источников свидетельствует о достаточно большом количестве классификационных вариантов брадикар-дии, обнажая отсутствие единства мнений в мировой литературе по этому вопросу, неоднозначность понимания данного феномена по этиологии и патогенезу.
С возрастом у детей и подростков отмечается физиологическое уреже-ние сердечного ритма. Так у мальчиков в период с 7 до 17 лет уровень ЧСС в среднем урежается с 86,8 до 76,8 уд/мин, а у девочек ЧСС в среднем урежает-ся с 88,5 до 78,3 уд/мин [23]. Кроме того отмечены и гендерные особенности, поскольку у девочек всех возрастных групп уровень ЧСС выше, чем у мальчиков [161]. Согласно результатам популяционного ЭКГ-скрининга, проведённого в нашей стране с участием 5441 детей, миграция водителя сердечного ритма встречается у 1,9% детей, выскальзывающие и замещающие наджелу-дочковые ритмы – у 0,7%, а синоатриальной блокады – у 0,3% детей [117]. Распространённость дисфункции синусового узла у детей с патологией сердечно-сосудистой системы по данным W.J. Lee составляет 0,84% [229]. Среди практически здоровых детей ЭКГ-признаки данного нарушения ритма обнаруживаются у 2% обследуемых [43, 117]. Частота нарушений ритма у детей раннего школьного возраста обычно выше, чем у подростков (21,7% против 15,3%) [91]. Отдельные исследования показывают, что при обследовании у 16,6% практически здоровых учащихся регистрируются различные ЭКГ-отклонения [90]. При этом наиболее часто выявляются: миграция водителя ритма по предсердиям (13,5%); ускоренный предсердный ритм (2,7%); синусовая брадикар-дия (3,5%); экстрасистолия (1,9%); ЭКГ-признаки WPW-феномена (0,5%); ат-риовентрикулярная блокада I степени (0,5%); удлинение интервала QT (0,3%) [22, 112, 180]. Те или иные нарушения со стороны сердечно-сосудистой системы имеются у 1719% юношей, у которых аритмии сердца встречаются заметно чаще, чем у девушек аналогичного возраста [23, 150, 172, 184, 190]. Исследования Л.И. Моногаровой и О.В. Шановой свидетельствуют о том, что в подростковом возрасте чаще всего регистрируются номотопные нарушения синусовая тахикардия (58,8%); синусовая брадикардия (9,9%); миграция водителя ритма по предсердиям (4,1%) [91]. Проведение Холтеровского монитори-рования позволяет выявить признаки дисфункции синусового узла у 2,7% практически здоровых подростков [65, 142, 143].
У 90% подростков, активно занимающихся спортом, отмечается синусовая брадикардия в покое, а уровень ЧСС ниже, чем в популяции сопоставимых по полу и возрасту лиц, не практикующих занятия физической культурой [184, 206, 215, 236]. Отклонения в функционировании системы кровообращения у подростков и юношей, занимающихся спортом, встречается гораздо чаще, чем у взрослых спортсменов [94]. По данным Е.Л. Михайлюк у 27% спортсменов в положении сидя в покое регистрируется синусовая брадикардия 57±0,27 ударов в минуту. Наиболее низкие значения ЧСС в покое свойственны спортсменам, выполняющим значительные объёмы физических нагрузок аэробного типа [40, 76, 87, 118, 120, 158], а также спортсменам мужского пола (86,5%) с высокой спортивной квалификацией (91,5%), занимающимся ациклическими видами спорта (85,2%) [87, 148].
Электрокардиографические изменения, встречающиеся у пациентов допризывного и призывного возраста с синусовой брадикардией
По результатам скрининговой ЭКГ-диагностики у 76,0% пациентов выявлены различные электрокардиографические изменения. Проведён анализ распространённости электрокардиографических изменений в разных возрастных группах (таблица 4).
В обеих возрастных группах наиболее часто идентифицировались следующие электрокардиографические изменения: нарушение внутрижелудочковой проводимости (соответственно: I группа 26,4%; II группа 21,7%); синдром ранней реполяризации левого желудочка (соответственно: I группа 18,1%; II группа 21,2%); удлинение интервала QTс (соответственно: I группа 21,2%; II группа 15,4%) и миграция водителя ритма по предсердиям (соответственно: I группа 10,4%; II группа 12,4%). Другие электрокардиографические изменения встречались реже. Достоверных различий по частоте встречаемости электрокардиографических изменений в зависимости от возраста пациентов не выявлено (р 0,05).
Проанализирована распространённость электрокардиографических изменений при разных типах сердечного ритма. Установлено, что у 54,1% пациентов с синусовой брадикардией регистрировались значимые колебания продолжительности интервала RR в течение записи ЭКГ, т.е. имелась синусовая брадиаритмия. При синусовой брадикардии чаще, чем при синусовой тахикардии и нормокардии регистрировались различные ЭКГ-отклонения (таблица 5).
При синусовой брадикардии чаще, чем при синусовой тахикардии и нормо-кардии регистрировались следующие электрокардиографические изменения: нарушение внутрижелудочковой проводимости (соответственно: 54,1% и 9,7%; 17,5%; критерий Краскелла-Уоллиса H=36,4; р 0,01); удлинение интервала QTс (соответственно: 46,7% и 28,5%; 15,4%; критерий Краскелла-Уоллиса H=11,32; р 0,01); миграция водителя ритма по предсердиям (соответственно: 17,3% и 6,4% и 13,4%; критерий Краскелла-Уоллиса H=42,9; р 0,05); синоатриальная блокада II степени 1 и 2 типа (соответственно: 10,4% и 0,0%; 0,0%; критерий Краскелла-Уоллиса H=18,7; р 0,01); ЭКГ-признаки WPW-феномена (соответственно: 10,8% и 2,6% и 4,0%; критерий Краскелла-Уоллиса H=40,8; р 0,05); атриовентрикулярная блокада III степени (соответственно: 9,1% и 0,0%; 0,0%; критерий Краскелла-Уоллиса H=19,3; р 0,01); суправен-трикулярная экстрасистолия (соответственно: 5,9% и 2,2%; 2,9%; критерий Краскелла-Уоллиса H=13,0; р 0,05). Нарушение процессов реполяризации левого желудочка чаще наблюдалось у пациентов с синусовой тахикардией по сравнению с другими типами сердечного ритма (соответственно: 10,0% и 7,8%; 4,8%; критерий Краскелла-Уоллиса H=117,2; р 0,05). Частота желудочковой экстрасистолии и эктопического предсердного ритма была сопоставимой (р 0,05).
Следует отметить, что в группе пациентов с синусовой тахикардией средняя продолжительность интервала P-Q оказалась меньше, чем у лиц с нормокардией и синусовой брадикардией (соответственно: 0,13±0,02 и 0,14±0,02; 0,14±0,03 сек., р 0,01). У пациентов с синусовой тахикардией, так же как и у пациентов с синусовой брадикардией ширина комплекса QRS была достоверно больше, чем в группе лиц с нормокардией (соответственно: 0,09±0,01; 0,09±0,01 и 0,08±0,01 сек., р 0,01).
Пациенты с синусовой брадикардией отличались более длительным интервалом QTс на ЭКГ в сравнении с другими типами сердечного ритма (соответственно: 0,39±0,02 и 0,36±0,02; 0,33±0,01 сек., р 0,001) (рисунок 4).
Следует отметить, что во всех случаях отмечалось изолированное удлинение интервала QTс, т.е. не ассоциированное с синкопальными состояниями. Удлинение интервала QTс ассоциировано с вегетативной дисфункцией (соответственно: R=0,17; р 0,05). При этом продолжительность интервала QTс находится в обратной связи с показателем вагосимпатического баланса LF/HF (соответственно: r=-0,13; р 0,05) и в прямой связи с мощностью волн HF мс2 (соответственно: r=0,37; р 0,05). Это свидетельствует о том, что у пациентов с брадикардией удлинение интервала QTс, прежде всего, индуцировано усилением активности парасимпатического отдела ВНС.
У пациентов с брадикардией установлена связь между атриовентрику-лярной проводимостью и функциональным состоянием ВНС. Так в группе пациентов с атриовентрикулярными блокадами I и II степени показатель ваго-симпатического баланса оказался ниже, чем в группе без атриовентрикуляр-ных блокад (соответственно LF/HF: 0,44±0,05 и 1,23±0,06; p 0,05) за счёт усиленного влияния волн HF (рисунок 5). Это касалось и пациентов с синоатри-альной блокадой (соответственно: HF n.u.: 46,45±16,84 и 40,56±12,58; p 0,05).
Синусовая брадикардия встречалась у 30,5% обследованных подростков и лиц призывного возраста. При синусовой бради-кардии в сравнении с другими типами сердечного ритма чаще регистрировались следующие электрокардиографические изменения: нарушение внутриже-лудочковой проводимости (р 0,01); удлинение интервала QTс (р 0,01); миграция водителя ритма по предсердиям (р 0,05); синоатриальная блокада II степени 1 и 2 типа (р 0,01); ЭКГ-признаки WPW-феномена (р 0,05); атрио-вентрикулярная блокада III степени (р 0,01); суправентрикулярная экстра-систолия (р 0,05). У обследованных пациентов с синусовой брадикардией удлинение интервала QTс, появление синоатриальной и атриовентрикулярной блокады, прежде всего, индуцировано усилением активности парасимпатического отдела ВНС. Несмотря на это, подростков и юношей призывного возраста с синусовой брадикардией необходимо тщательно обследовать для исключения прогностически неблагоприятных аритмий; оценки функциональных резервов сердечно-сосудистой системы; выявления и лечения хронических заболеваний, способствующих развитию брадиаритмий.
Хронобиоритмологические особенности циркадного ритма ЧСС по данным суточного мониторирования ЭКГ по Холтеру
Для изучения хронобиоритмологических особенностей клинического течения синусовой брадикардии проведён анализ результатов ХМ. В настоящее время чётко выверенных нормативных значений среднедневной и средне-ночной ЧСС, применяемых при анализе результатов ХМ у подростков и юношей, не существует. В связи с этим при оценке среднесуточных и средненоч-ных показателей ЧСС использовались критерии M. Brodsky [93].
Анализ результатов ХМ ЭКГ показал, что из 630 пациентов с синусовой брадикардией, зарегистрированной на ЭКГ-покоя, у 401 (63,7%) имелось стойкое урежение ЧСС ниже референсных значений. Полученные данные свидетельствуют о том, что у пациентов с синусовой брадикардией при ХМ ЭКГ достаточно часто обнаруживается стойкое изменение хронобиоритмоло-гических характеристик за счёт выраженного урежения среднедневной и/или средненочной ЧСС (рисунок 25).
Анализ средних показателей ЧСС, зарегистрированных при ХМ ЭКГ, позволил выделить несколько хронобиоритмологических типов синусовой брадикардии. Так у 43,8% пациентов с синусовой брадикардией (n=176) отмечалось стойкое снижение, как среднедневной, так и средненочной ЧСС ниже референсных значений. У 30,9% (n=124) пациентов с синусовой брадикардией наблюдалось преимущественно стойкое снижение среднедневной ЧСС 80 уд/мин, а у 25,3% (n=101) стойкое снижение средненочной ЧСС 56 уд/мин (рисунок 26).
Возрастной фактор не влиял на суточную динамику ЧСС (F=2,32; p 0,05). Так в I и во II возрастных группах удельная доля пациентов со стойким снижением среднедневной ЧСС 80 уд/мин (соответственно: 21,1% и 15,3%; 2=1,2; р 0,05) и/или средненочной ЧСС 56 уд/мин (соответственно: 14,4% и 21,0%; 2=1,7; р 0,05) оказалась сопоставимой. В обеих возрастных группах доля пациентов, у которых при ХМ ЭКГ наблюдалось стойкое снижение среднесуточной ЧСС, существенно не отличалась (соответственно: 27,3% и 30,6%; 2=0,2; р 0,05) (таблица 9).
Установлено, что у пациентов с синусовой брадикардией уровень среднедневной (соответственно: 78,5±10,3 и 82,3±15,6; 86,4±10,8 уд/мин; р 0,01), средненочной (соответственно: 55,6±7,6 и 62,3±9,5; 67,1±16,1 уд/мин; р 0,01) и среднесуточной ЧСС (соответственно: 68,3±11,8 и 79,2±8,9; 86,7±9,9 уд/мин; р 0,01) ниже, чем при других типах сердечного ритма. В группе пациентов с синусовой брадикардией минимальный уровень ЧСС в дневное время достигал 54 уд/мин, а максимальный – 112 уд/мин. В то время как в ночное время эти показатели составили 36 и 90 уд/мин соответственно. Помимо этого у пациентов с синусовой брадикардией в сравнении с другими типами сердечного ритма отмечалось более выраженное снижение ЧСС в ночное время. Это нашло отражение в показателе ЦИ, который оказался более высоким у пациентов с синусовой брадикардией в сравнении с другими типами сердечного ритма (соответственно ЦИ: 1,41±0,21 и 1,32±0,17; 1,29±0,26; р 0,05) (таблица 10).
У пациентов с синусовой брадикардией, ассоциированной с дизадапта-цией вегетативного обеспечения сердечной деятельности, в сравнении с другими типами вегетативного обеспечения зарегистрирован более низкий уровень среднедневной, средненочной и среднесуточной ЧСС при ХМ (р 0,01). При этом дизадаптация вегетативного обеспечения сердечной деятельности сопровождалась более выраженным нарушением циркадной организации ритма сердца по сравнению с другими группами (соответственно ЦИ: 1,45±0,13 и 1,31±0,21; 1,42±0,16; р 0,01) (таблица 11).
Таким образом, результаты исследования показали, что выраженная вегетативная дисфункция ассоциировалась с нарушением циркадной организа ции ритма сердца на фоне усиления вагусных влияний на сердце в ночное время суток. Об этом свидетельствует повышение ЦИ.
Сравнительный анализ электрокардиографических изменений, зафиксированных с помощью разных диагностических методик, продемонстрировал более частую выявляемость нарушений внутрижелудочковой проводимости (соответственно: 62,2% и 54,1%; 2=9,6; р 0,01); суправентрикулярной (соответственно: 36,3% и 5,9%; 2=27,1; р 0,01) и желудочковой экстрасистолии (соответственно: 14,4% и 1,2%; 2=9,8; р 0,01) при суточном мониторирова-нии ЭКГ, чем при обычном электрокардиографическом скрининговом обследовании призывников. Помимо этого у пациентов с синусовой брадикардией при ХМ ЭКГ более часто, чем при обычном электрокардиографическом скрининге выявлялись такие изменения, как эктопический предсердный ритм (соответственно: 15,3% и 0,2%; 2=10,9; р 0,01); миграция водителя ритма по предсердиям (соответственно: 35,1% и 17,3%; 2=8,4; р 0,01), нарушение процессов реполяризации левого желудочка (соответственно: 24,1% и 7,8%; 2=11,0; р 0,01), синоатриальная блокада II степени 1 и 2 типа (соответственно: 21,4% и 10,3%; 2=29,5; р 0,01), атриовентрикулярная блокада III степени (соответственно: 15,7% и 9,2%; 2=12,2; р 0,01) (таблица 12).
По данным ХМ ни у одного из участников исследования не было зарегистри ровано эпизодов урежения ЧСС 30 уд/мин или паузы 3 секунд. Эпизодически регистрировались случаи синоатриальной блокады II степени с паузами до 2,5 секунд. При этом эпизоды синоатриальной блокады II степени 1 и 2 типа носили истинный характер, так как в момент их появления отмечалось повышение мощности волн HF, а продолжительность пауз соответствовала 2 интервалам RR. Заключение по главе. По результатам дыхательной пробы у 81,9% подростков и лиц призывного возраста с синусовой брадикардией диагностирована НЦА. Адаптация вегетативного обеспечения расценивалась, как лёгкая форма НЦА с умеренным нарушением вегетативной регуляции сердечной деятельности, а дизадаптация, как тяжёлая форма НЦА с выраженным нарушением вегетативной регуляции сердечной деятельности. У пациентов с синусовой брадикардией, ассоциированной с дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности, сократительная способность миокарда оказалась на более низком уровне, чем при других типах вегетативного обеспечения. У пациентов с дизадаптацией вегетативного обеспечения наблюдалось нарушение циркадной организации ритма сердца за счёт усилений вагусных влияний на сердце в ночное время суток. Получены данные о неблагоприятном влиянии вегетативной дисфункции на функциональное состояние сердечно-сосудистой системы. У пациентов с синусовой брадикардией и дизадапта-цией вегетативного обеспечения сердечной деятельности наблюдалось снижение физической работоспособности. В связи с этим, подростки и лица призывного возраста с синусовой брадикардией и дизадаптацией вегетативного обеспечения сердечной деятельности нуждаются в динамическом наблюдении с целью оценки функционального состояния сердечно-сосудистой системы, раннего выявления преморбидных состояний и профилактики сердечнососудистых заболеваний. У большинства пациентов с синусовой брадикардией при ХМ ЭКГ наблюдается снижение среднедневных и/или средненочных показателей ЧСС ниже референсных значений. У пациентов с синусовой бради-кардией часто выявляются электрокардиографические изменения. В связи с этим пациентам с синусовой брадикардией, определяемой при электрокардиографическом скрининге, показано проведение ХМ ЭКГ для изучения циркад-ной динамики ЧСС и исключения прогностически неблагоприятных нарушений ритма. Метод ХМ ЭКГ целесообразно использовать в алгоритме клинико-инструментального обследования пациентов с синусовой брадикардией, подлежащих прохождению воинской службы.
Предикторы развития брадиаритмий у подростков и лиц призывного возраста
Выполнен множественный регрессионный анализ с пошаговым исключением факторов, не влияющих на уровень ЧСС-покоя у подростков и лиц призывного возраста (генеральная совокупность наблюдений n=2067). Среди факторов, ассоциированных с уровнем ЧСС-покоя, выделены некоторые хронические заболевания; возраст; образ жизни; особенности физического развития; параметры гомеостаза (содержание в крови гормонов щитовидной железы, лимфоцитов, глюкозы, креатинина, общего холестерина, показатели про-теинограммы и др.) (таблица 17).
Уровень ЧСС, регистрировавшийся у подростков и лиц призывного возраста в состоянии покоя, мог быть обусловлен особенностями их образа жизни. Наиболее значимое влияние на уровень ЧСС-покоя оказывали регулярные занятия физической культурой (соответственно: b=7,73; p 0,001). Так в группе лиц, регулярно занимающихся физической культурой, зарегистрированы бо лее низкие средние значения ЧСС-покоя, чем в группе лиц с менее активным образом жизни (соответственно: 59,3±13,53 и 68,4±14,5 уд/мин; р 0,001). Изменение уровня ЧСС-покоя также ассоциировано с регулярным употреблением алкоголя (соответственно b=4,60; р 0,05). Оказалось, что систематическое употребление алкоголя сопровождалось учащением сердечного ритма (таблица 18).
Результаты регрессионного анализа показали, что на уровень ЧСС-покоя определённое влияние оказывал возрастной фактор (соответственно: b=1,70; p 0,01). Так в I возрастной группе средний уровень ЧСС-покоя оказался достоверно ниже, чем во II возрастной группе (соответственно: 67,25±14,62 и 69,10±14,46 уд/мин; р 0,01). Следовательно, с возрастом ЧСС повышается.
Получены данные о том, что уровень ЧСС-покоя может меняться у пациентов с такими заболеваниями, как хронический пиелонефрит (соответственно: b=7,30; p 0,001); СТД (соответственно: b=7,19; р 0,01); хронический гаст-родуоденит и диафрагмальная грыжа (соответственно: b=6,95; p 0,001) и НЦА (соответственно: b=4,76; p 0,001) (таблица 17).
Анализ средних величин показал, что снижение ЧСС-покоя может быть связано с наличием у пациентов НЦА, СТД, хронического пиелонефрита, хронического гастродуоденита и диафрагмальной грыжи. Так у пациентов с НЦА средний уровень ЧСС-покоя ниже, чем у пациентов без НЦА (соответственно: 63,64±15,45 и 68,29±14,42 уд/мин; р 0,001) (таблица 19).
Наличие хронического пиелонефрита (соответственно: 64,65±12,22 67,90±11,66 уд/мин; р 0,05), хронического гастродуоденита и диафрагмальной грыжи (соответственно: 66,72±13,56 и 68,58±15,28 уд/мин; р 0,05), СТД (со и ответственно: 63,33±14,68 и 68,90±14,37 уд/мин; р 0,001) также ассоциировано с более редким ритмом.
Согласно результатам регрессионного анализа учащение ЧСС-покоя может быть связано с отклонением от нормы ИМТ (соответственно: b=1,28; р 0,001) (таблица 17). Оказалось, что у пациентов с ожирением уровень ЧСС-покоя выше, чем без данной патологии (соответственно: 76,92±17,38 и 67,14±14,16 уд/мин; p 0,001). Это касалось и дефицита массы тела (соответственно: 69,66±14,76 и 67,40±14,54 уд/мин; р 0,01). Таким образом, в исследовании получены данные о том, что у подростков и лиц призывного возраста наличие одних хронических заболеваний ассоциировано с учащением ЧСС-покоя, а других хронических заболеваний с урежением ритма сердца.
Регрессионный анализ выявил связь ЧСС-покоя с некоторыми параметрами гомеостаза (таблица 17). В частности уровень ЧСС-покоя может меняться под влиянием изменения концентрации в крови Т3 и ТТГ. Об этом свидетельствует прямая связь между уровнем ЧСС-покоя и содержанием в крови Т3 (соответственно: b=5,65; р 0,001) и обратная связь между ЧСС-покоя и концентрацией в крови ТТГ (соответственно: b=-3,29; р 0,001), что вполне закономерно. Так, чем выше уровень Т3, тем чаще сердечный ритм. Напротив, чем выше продукция ТТГ, тем сердечный ритм реже.
Учащение ритма ассоциировано с увеличением содержания в крови лимфоцитов (соответственно: b=2,54; р 0,001) и -глобулина (соответственно: b=3,81; р 0,001). Данный факт можно объяснить адаптацией кардиоваскуляр-ной системы к активным или вялотекущим воспалительным процессам, протекающим в организме, например к обострению хронических очагов инфекции (хронический тонзиллит, хронический ларингит и др.) (таблица 17). Помимо этого уровень ЧСС-покоя может меняться в результате изменения концентрации в крови общего белка (соответственно: b=-1,25; р 0,001) и альбуминов (соответственно: b=-8,71; р 0,001). Это объясняется тем, что при снижении альбумина коллоидно-осмотическое давление крови понижается, что приводит к компенсаторному учащению сердечного ритма.
Выявлена прямая связь между уровнем гликемии и ЧСС-покоя (соответственно: b=1,05; р 0,001), что обусловлено активацией симпатоадреналовой системы на фоне метаболических нарушений. С другой стороны урежение ЧСС-покоя может наблюдаться при гипогликемии (соответственно: b=-1,36; р 0,001), что объясняется развитием вагоинсулярных реакций (таблица 17). В группе подростков и лиц призывного возраста с гипогликемий среднее значение RR ср. оказалось больше, чем в группе пациентов с нормальным уровнем глюкозы (соответственно: 1,05±0,07 и 0,98±0,06; р 0,001).
Урежение ритма может наблюдаться при нарушении функции почек, поскольку установлена обратная связь между ЧСС-покоя и концентрацией креа-тинина крови (соответственно: b=-1,03; р 0,001) (таблица 17).
Установлено, что урежению сердечного ритма способствовало усиление влияния на сердце парасимпатического отдела ВНС (HF, мс2) и надсегментар-ных эрготропных структур ВНС (VLF, мс2) (рисунок 37).