Введение к работе
Актуальность проблемы.
Проблема ишемической болезни сердца и артериальной гипертензии в сочетании с сахарным диабетом 2 типа находится в центре внимания ученых всего мира в связи с повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений и преждевременной смертностью у этой категории больных по сравнению с общей популяцией (Дедов И.И. 2001 г., Моисеев B.C. 2001 г., Старкова Н.Т. 1991 г., Jager А. 1991 г., UKPDS 38, 1998 г.). В последние несколько десятилетий сахарный диабет принял масштабы всемирной неинфекционной эпидемии и приблизительно у 40% пациентов с сахарным диабетом имеется ишемическая болезнь сердца и у 60% артериальная гипертензия (Аметов А.С., Демидова Т.Ю. 2001 г., Александров Ан.А., Дедов И.И. 2001 г., Кобалава Ж.Д., Котовская Ю.В. 1995 г., Kannel W.B. 1991 г., Lopaschuk G.D. 1997 г.). Сочетание этих трех взаимосвязанных патологий обладает мощным повреждающим действием, направленным сразу на несколько органов мишеней: сердце, почки, сосуды мозга и сетчатки, и несет в себе угрозу преждевременной инвалидизации и смерти больных (Моисеев B.C., Кобалава Ж.Д. 2001 г., Мычка В.Б., Горностаев В.В., Чазова И.Е. 2001 г., MorrishN.J., Stevens L.K. 1991 г.).
Агрессивное течение поражения коронарных артерий при сочетании ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии и сахарного диабета приводит к увеличению сердечно-сосудистой смертности и риска сердечнососудистых осложнений в 2 раза по сравнению с пациентами без сахарного диабета (European Diabetes Policy Group 1998-1999). Поэтому одной из главных задач современной медицины является разработка стратегии лечения больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом, позволяющая реально снизить риск сердечно-сосудистых осложнений.
Бета-адреноблокаторы не одно десятилетие составляют основу антиангинальной и гипотензивной терапии, оказывая еще и
4 кардиопротективное действие у больных с сахарным диабетом. Однако бета-адреноблокаторы, доказавшие свою эффективность в предотвращении сердечно-сосудистой смертности и улучшения качества жизни больных ИБС и артериальной гипертензией, еще часто воспринимаются как препараты, применение которых должно быть ограничено у больных с сахарным диабетом из-за негативного влияния на углеводный и липидный обмены. Сегодня в клинической практике используется большая группа бета-адреноблокаторов. С появлением новых лекарственных препаратов, обладающих дополнительными вазодилятирующими свойствами, встает вопрос об особенностях их использования у пациентов, страдающих ишемической болезнью сердца, артериальной гипертензией и сахарным диабетом. Наличие нерешенных и дискуссионных вопросов по использованию бета-адреноблокаторов у этой категории больных и побудило к проведению данного исследования.
Цель исследования: определить эффективность и безопасность применения у больных ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с СД 2 типа метопролола - кардиоселективного (3-адреноблокатора без внутренней симпатомиметической активности и небиволола - высокоселективного Р-адреноблокатора 3 поколения с дополнительными вазодилятирующими свойствами за счет модуляции синтеза оксида азота в эндотелии сосудов. Задачи исследования:
Изучить антиангинальный эффект метопролола и небиволола у больных ИБС, артериальной гипертензией в сочетании с СД 2 типа.
Сравнить изменение показателей суточного мониторирования АД и ЧСС на фоне лечения метопрололом и небивололом через 14 недель.
Оценить изменение показателей центральной гемодинамики на фоне терапии р-адреноблокаторами по данным эхокардиографии.
Выявить влияние кардиоселективных р-адрено-блокаторов метопролола и небиволола на метаболические показатели у больных ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с СД 2 типа.
5 5. Оценить изменение качества жизни пациентов по опроснику SF-36v2 на фоне терапии р-адреноблокаторами.
Научная новизна исследования:
Предлагается комплексное клинико-инструментальное обследование больных ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с СД 2 типа, получающих кардиоселективные Р-адреноблокаторы метопролол и небиволол. Показаны преимущества нового высокоселективного Р-адреноблокатора с дополнительными вазодилятирующими свойствами по данным ВЭМ-пробы, суточного мониторирования АД и ЧСС, эхокардиографии, влияния на углеводный и липидный обмены и изменения качества жизни по опроснику SF-36 v2.
Практическая значимость результатов исследования:
Полученные результаты могут быть использованы в выборе наиболее
эффективной антиангинальной и гипотензивной терапии
кардиоселективными р-адреноблокаторами у больных ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с СД 2 типа. Показано неоспоримое преимущество суточных методик контроля за эффективностью проводимой терапии. Разработаны рекомендации по рациональному использованию новых лекарственных форм Р-адреноблокаторов с дополнительными вазодилятирующими свойствами у больных с СД 2 типа.
Положения, выносимые на защиту. 1. Кардиоселективные р-адреноблокаторы без внутренней симпато-миметической активности (метопролол и небиволол) являются эффективными, безопасными антиангинальными и гипотензивными средствами у больных ишемической болезнью сердца и артериальной гипертензией в сочетании с сахарным диабетом 2 типа.
2. Кардиоселективные р-адреноблокаторы метопролол и небиволол в терапевтических дозах не оказывают отрицательного влияния на углеводный и липидный метаболизм у больных с сахарным диабетом 2 типа. Учитывая выраженное снижение уровня триглицеридов у больных ИБС в сочетании с
6 СД 2 типа на фоне терапии небивололом, препарат может успешно применяться в комплексном лечении диабетической дислипидемии.
3. Кардиоселективные р-адреноблокаторы (метопролол и небиволол) улучшают качество жизни больных ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с СД 2 типа. Внедрение адекватных методик оценки качества жизни позволяет более полно и объективно оценивать эффективность лечения этих больных.
Внедрение:
Методические подходы комплексного обследования больных ИБС и артериальной гипертензией в сочетании с СД 2 типа, выбор наиболее эффективной антиангинальной и гипотензивной терапии с использованием новых форм кардиоселективных р-адреноблокаторов применяются в практической работе городской поликлиники № 74 г. Москвы.
Апробация работы.
Апробация диссертации состоялась 14.06.02 г. на совместном заседании кафедры внутренних болезней № 1 лечебного факультета и кафедры эндокринологии ММА им. И.М. Сеченова.
Публикации.
По теме диссертации опубликованы 3 печатные работы.
Структура работы.
Диссертация состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Всего в работе 132 страниц машинописного текста, 34 таблицы и 25 рисунков. Указатель литературы содержит 83 отечественных и 139 зарубежных авторов.
