Введение к работе
Актуальность темы: В многочисленных исследованиях указывается на влияние личностных, а также психогенных и стрессовых факторов на возникновение, клинические проявления, течение и прогноз коронарной болезни (Jeliffe S.E., 1933; Dunbar F., 1945; Friedman M. & Rosenman R.H., 1959; Ostfeld A.M. с соавт., 1964; Consoli S.M., 1993; Kauhanen J. с соавт., 1994; Frasure-Smith N., 1995). Значительно менее изучено воздействие клинических особенностей ИБС на формирование внутренней картины болезни (ВКБ) (Лурия Р.А., 1944), и - в частности - психогенных реакций, возникающих в связи с соматическим страданием. Такие реактивные состояния, квалифицируемые в отечественной психиатрии в рамках нозогенных реакций (нозогений) (Смулевич А.Б. с соавт., 1992, 1994), обладают двухуровневой структурой, включающей психопатологический (соответствующей общим синдромальным свойствам таких психогений), и психологической (метасиндромальный) уровни.
В числе клинических особенностей ИБС, ассоциирующихся с формированием нозогений, в большинстве публикаций анализируется относительно узкий спектр проявлений коронарной болезни (инфаркт миокарда, стабильная стенокардия, нарушения сердечного ритма), и ограниченный набор показателей, влияющих на формирование нозогенных реакций. Более того, результаты ряда исследований противоречивы, что в первую очередь относится к данным, полученным при анализе воздействия на формирование нозогений ряда кардинальных характеристик коронарной катастрофы (обширность некроза миокарда, локализация некротической зоны, первичный или повторный инфаркт миокарда, состояние сократительной функции сердечной мышцы у лиц, благополучно переживших острый период коронарной катастрофы) (Урсова Л.Г., 1973; Зайцев В.П., 1975; Forrester A.W. с соавт., 1992; Crowe J.M. с соавт., 1996). В то же время данные, содержащиеся в некоторых публикациях, свидетельствуют о том, что такие, казалось бы, менее значимые клинические характеристики коронарной болезни, как особенности симптомов (характер ангинозных болей, частота возникновения пароксизмов аритмии сердца) и ее клинического течения (наличие стенокардии в анамнезе, время появления клинических проявления рассматриваемого соматического страдания) могут иметь большое значение для формирования нозогенных реакций (Губачев Ю.М., 1975; Лебедев Б.А. с соавт., 1991; Цивилько М.А. с соавт., 1991; Ladwig К.Н. с соавт., 1991; Skinner J.S. с соавт., 1995). Соответственно, представляется целесообразным очертить круг характери-
стик ИБС, влияющих на формирование нозогенных реакций и их типологическую структуру.
Актуальность изучения влияния клинических особенностей ИБС на формирование ВКБ и нозогенных реакций диктуется не только логикой научного анализа, но и потребностями практической медицины. Так, по мнению ряда авторов, структура ВКБ и нозогений являются ведущим фактором, определяющим медицинское поведение пациента (Бевз И.А., 1998; Fuchs R. с соавт., 1992; Schussler G., 1992), которое, в свою очередь, влияет на течение и прогноз коронарной болезни (Bertel О. с соавт., 1985; Horwitz R.I. с соавт., 1990; McDermott М.М. с соавт., 1997).
Соответственно, весьма актуальным является изучение клинических особенностей ИБС в их взаимосвязи с ВКБ и типологией нозогенных реакций, предусматривающее максимальное расширение числа анализируемых характеристик коронарной болезни, в том числе:
особенностей начала заболевания (возраст дебюта, первое клиническое проявление соматического страдания),
характера жалоб (субъективных симптомов) на момент обследования,
клинических форм ИБС,
результатов инструментальных методов исследования.
Возможность выделения типов нозогенных реакций, соотносимых с клиническими особенностями ИБС, сопряжена с использованием разработанной сотрудниками Отделения пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН классификации нозогений (Смулевич А.Б. с соавт., 1992, 1994). Последняя предполагает выделение невротических, аффективных и патоха-рактерологических реакций, клинические проявления которых дифференцируются в зависимости от преобладания во внутренней картине болезни гипер- или гипонозог-нозии. Причем гипернозогнозия (высокая субъективная значимость соматического страдания) ассоциируется с преувеличением серьезности симптомов заболевания, тревогой, страхом, обеспокоенностью своим состоянием, а гипонозогнозия (низкая субъективная значимость соматического страдания) - с преуменьшением серьезности симптомов заболевания, стремлением интерпретировать их как проявление временного недомогания, следствие неблагоприятного стечения обстоятельств, вплоть до отрицания самого факта наличия заболевания.
Цель исследования: изучение соотношений между широким кругом клинических особенностей ИБС с одной стороны и структурой ВКБ (включая типолотю нозо-генных реакций) с другой, а также определение рекомендаций, направленных на оптимизацию терапии ИБС, включая психофармакологическое лечение нозогений.
Задачи исследования:
-
Клинико-психологическое изучение нозогенных реакций на метасиндромаль-ном (гипер- и гипонозогнозия) и синдромальном уровнях.
-
Выявление клинических особенностей ИБС, влияющих на формирование ги-пернозогнозии И П1ПОНОЗОГНОЗИИ.
-
Разработка рекомендаций по оптимизации терапии ИБС с учетом возможности психокоррекции и психофармакотерапии нозогенных реакций.
Научная новизна:
-
Впервые выявлены клинические особенности ИБС, обнаруживающие значимые соответствия со структурой ВКБ.
-
Впервые создана клиническая дифференциация ИБС, позволяющая учитывать клинические параметры, результаты инструментальных исследований, а также ВКБ на всех этапах течения соматического страдания.
Практическая значимость:
-
Установлено, что структура ВКБ влияет как на особенности медицинского поведения пациента, так и на выбор терапевтической тактики, осуществляемый лечащим врачом.
-
Выделены группы больных ИБС (пациенты с инфарктом миокарда и стабильной стенокардией), в наибольшей степени нуждающихся в оптимизации проводимой терапии с учетом структуры ВКБ и наличия у пациента нозогенных реакций.
3. Сформулированы практические рекомендации по коррекции терапевтиче
ской тактики коронарной болезни с учетом типа ВКБ и наличия у пациента нозоген
ных реакций.
-
Уточнены методики выявления типов ВКБ.
-
Предложен комплекс психокоррекционных мероприятий, направленных на оптимизацию медицинского поведения пациентов, основанный на выявленных в ходе настоящего исследования различиях между гипер- и гипонозогнозией в способе формирования'образа болезни, ведущей психологической модальности реагирования и субъективной локализации контроля в ситуации болезни.
6. Сформулированы принципы психофармакотерапии с учетом разработанной типологии нозогенных реакций, характера взаимодействия психо- и соматотропных средств, предполагающей использование основных трех классов психотропных средств (транквилизаторы, антидепрессанты, нейролептики), а также предложены рекомендации по организации такого лечебного процесса.
Внедрение результатов работы: Результаты работы внедрены в практическую деятельность клиники кардиологии ММА им. И.М. Сеченова.
Апробация работы: Апробация диссертации состоялась 6 мая 1999 года на межкафедрапьной научной конференции кафедры внутренних болезней №1 лечебного факультета ММА им. И.М.Сеченова и отдела по изучению пограничной психической патологии и психосоматических расстройств НЦПЗ РАМН.
Материалы диссертации докладывались на 4-м Национальном конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 1997г), заседании ОКМ РАМН (17.09.1998 г.).
Публикации: По материалам исследования опубликовано 6 печатных работ.
Объем и структура работы: Диссертация изложена на 284 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложений и списка литературы. Библиография содержит 344 источника, из них 120 отечественных и 224 иностранных авторов. Работа иллюстрирована 76 таблицами и 103 рисунками.