Введение к работе
Актуальность работы. Хотя со времени первою успешного ушивания раны сердца у человека (Rclin, 1897) прошло более ста лет, вопрос о ранении сердца остается актуальным и в паше время. Это связано с тенденцией к увеличению числа данного вида повреждений, а так лее высоким уровнем летальности (8 - 28 %) (R. Rao, 1989; С.Н. Цибуляк, С.Л. Бсчик, 1996; Р.Б. Мумладзе, СМ. Чудных, Е.П. Тувина, М.Н. Япушкип, 1998; И.М. Самохвалов, А.А. Завражнов, М.И. Кизявка, 2001; ЮЛ. Радчснко, М.М. Абакумов, 2005), не имеющей тенденции к снижению. Проблема травмы сердца имеет большое социально-экономическое значение, так как основную группу пострадавших составляют лица трудоспособного возраста (А.А. Белобородов, В.А. Белобородов, Е.П. Данилина, 2008). В настоящее время ранения сердца встречаются от 5 до 7 % от числа всех проникающих ранений грудной клетки и относятся к числу крайне опасных повреждений. При задержке в оказании экстренной медицинской помощи и перфорации одного из желудочков сердца, пострадавшие умирают па месте происшествия от потери крови, особенно при повреждении левого желудочка (ЛЖ) (littp.//belkmk.narod.m/clinik/wound.cor.ntm. - 2009). В литературе опубликованы немногочисленные и часто противоположные результаты лечения пациентов после открытой травмы сердца (Л.И. Бпсенг.ов, Н.А. Тыиякин, Хан Ака Сайд, Сайд Расул, 1989; А.А. Козавов, 1991). В то же время имеются сообщения о неполноценности функций сердца после ранения (Б.А. Полянский, Л.Б. Илюхина, Л.II. Бабинцсв и соавг., 1988; Е.Е. Литасова, Б.А. Полянский, Г.Н. Окунева, Л.Н. Бабинцев, Р.Г. Кулешова, Л.Б. Илюхина, И.И. Покровская, 1992). Относительно небольшая частота данного вида травмы затрудняет накопление большого опыта в пределах одного клинического учреждения, а следовательно, оценку методов диагностики и
принципов лечения. Многие вопросы диагностики и лечения при ранениях сердца остаются еще недостаточно изученными, а в ряде случаев спорными (В.И. Булынин, Л.Ф. Косоногов, В.Н. Вульф, 1989).
Различают малые (до 1 см) и большие (более 1 см) раны сердца. Чем
больше рана, тем опаснее она для пострадавших
(htip://traumanet.ru/?q=node/162. 2009). Ю.А. Радченко, ММ. Абакумов (2005)
для улучшения результатов лечения ранений сердца динамический
ультразвуковой контроль с целью раннего выявления осложнений.
Обнаружено, что 37,1 % лиц, практически выздоровевших после ранения,
имеют признаки сердечной недостаточности (СН), проявляющиеся при
выполнении физической нагрузки (В.А. Подкамепный, 1989).
Непосредственные и отдаленные результаты лечения ранений сердца изучали
В.В. Масляков, В.И. Соболев, Д.И. Джапшанов (специально разработанная
анкета, спирография, флюорография, рентгенография, ЭКГ, ультразвуковое
исследование, велоэргометрия) и отметили, что осложнения встречались в
31,3 % случаен и их основными причинами были рубцово-склеротические
поражения перикарда и плевры (2009). Ингибиторы
апгиотеизиппрепращагощего фермента (ИАПФ) показаны всем больным с хронической сердечной недостаточностью (ХСН) вне зависимости от этиологии, стадии процесса и типа декомпенсации. Они относятся к основным средствам - лекарства, эффект которых доказан, сомнений не вызывает и которые рекомендованы именно для лечения ХСН (степень доказанности A) (. 2002). Важно помнить, что сохраненная фракция выброса (ФВ) ЛЖ не исключает наличия СП и что п российской популяции более половины всех пациентов с СН имеют ФВ ЛЖ >50%. Максимальную степень доказанности в лечении ХСН всех стадий имеют только «классические» ИАПФ, абсолютно не потерявших сиоего значения - эпалаприл и каптоприл (уровень рекомендации I, степень доказанности Л). Именно таким препаратам правильно отдавать предпочтение в терапии ХСН (В.Ю Мареев, Ф.Т. Агеев, Г.П. Арутюнов, А.В.
Коротеев, А.Ш. Ревишвили, 2010). Вышеперечисленные литературные данные подтверждают актуальность цели, задач данного исследования и необходимость проведения предложенного комплекса лечебно-диагностического поиска и подбора медикаментозного лечения и профилактики одного из возможного осложнения колото-резаного ранения сердца и перикарда - СН в разные сроки послеоперационного периода. Рассмотрим этапы и результаты нашего научно-исследовательского поиска.
Цель и задачи исследования - определение влияния величины и локализации (миокард, перикард) ранения сердца на развитие СЫ и оценка эффективности использования одного нз ИАПФ - эпалаприла малсата (энама) у лиц с посттравматическим повреждением сердца.
Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:
-
Изучить показатели периферической и центральной гемодинамики, свертывающей и противосвертывающей системы крови, содержания мочевой кислоты (МК) в сыворотке крови и моче, качество жизни пациентов в различные сроки после операции по поводу ранения сердца разной величины в зависимости от локализации (миокард, перикард) и посттравматических осложнений (миокардит, перикардит).
-
Установить факторы риска ХСЫ у пациентов после операции по поводу ранения сердца.
-
Определить у лиц с гюеттравматпческон ХСМ влияния ИЛПФ (эпалаприла малсата - эпама) на изучаемые показатели и разные сроки после операции ушивания раны сердца и сравнить их при применении другого лекарственного препарата - капотспа.
Научная новизна. Проведенные исследования доказали влияние размера повреждения сердца и послеоперационных осложнений (миокардит, перикардит) на развитие посттравматической ХСН. Установлены показатели, позволяющие в послеоперационном периоде прогнозировать и
диагностировать СП и показана профилактическая роль эналапрнла малеата (гшама) и лечении и профилактики посттравматической ХСН.
Практическая ценность. Практическое значение работы заключаете* в выявлении факторов риска развития поеттравматической ХСН и определения показаний для
їмснсния 'ліалинри.ш малеата ( шлча) - доступный
эит и и цене и u 1101
всех KUICrODIlfl населені»
І.ИІІІИИІННИ1ІІИЛІІІітИІ1і!4ШІ.иіІІІШ
іеменн и возможоог
Основные положении, выносимые на ниши у:
-
Определены изменения показателей гемодинамики, свертывающей и протнпосвертыпаюшей системы, периферической крови, содержания МК в биСМГОГНЧвСКИХ жидкостях, биохимии кропи в разные сроки после ушишния раны сердца (больше и меньше 1,0 см) и перикарда и осложнений (миокардит, перикардит) и выявлены факторы риска ХСН.
-
Подтверждена лечебная и профилактическая значимость эиалапрнла
а (імама) в предупреждении развитии поеттравматической ХСН-
Пнсдргнпс работы. Результаты исследования используются в лечебной
работе кара * нческого отделения областной больницы № I города
Оренбурга, первого и второго терапевтического отделения, отделения
лучевой диагностики Отделенческой клинической больницы на станции
Оренбург ОАО сРЖД», кардиологическом отделении больницы имени II.И.
Пирогова города Оренбурга, торакальном отделении первой городской
Полміпцм горою Оренбурга, приемном отделении четвертой городской
больницы города Оренбурга (травматологическая больница), в обучении и
повышении квалификации кардиологов на кафедпе Факультета
чненепкнюния врачей Оренбургской государственной медицинской академии.
Апробация. Результаты работы докладывались па врачебных
конференциях ОКБ на ст. Оренбург ОАО «РЖД» (1996, 1998, 2003, 2005, 2009); региональной конференции молодых ученых и специалистов, г. Оренбург (1995, 1996, 1998); областном обществе терапевтов г.Оренбург (1995); стендовый доклад - Паллиативная медицина и реабилитация, г. Москва (1998); областной научно-практической конференции травматологов и хирургов, оказывающих травматологическую помощь, г. Оренбург (1998); научно-практической конференции врачей Приволжско - Уральского военного округа г. Оренбург (2001).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 17 работ.
Структура и объем диссертации. Диссертации состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендации и указателя литературы. Рукопись изложена на 143 страницах машинописного текста, включая 7 таблиц, 16 диаграмм и список литературы (197 источников, из них зарубежных - 68).