Введение к работе
Актуальность проблемы
Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является одной из основных причин
смертности и инвалидизации населения в экономически развитых странах
[Braunwald E., 2009], [Бокерия Л.А., 2010]. ОИМпST диагностируется у больных с
ангинозным приступом или другими неприятными ощущениями (дискомфортом) в
грудной клетке и стойким (сохраняющимся не менее 20 мин) подъемом сегмента
ST или «новой» (впервые возникшей или предположительно впервые возникшей)
блокадой левой ножки пучка Гиса на электрокардиограмме (ЭКГ) [Аронов Д.М.,
2014]. Открытие основных патофизиологических механизмов острого нарушения
коронарного кровотока позволило разработать ряд лечебных мероприятий,
применение которых снижает риск неблагоприятных исходов заболевания.
Ведущее место в перечне методов патофизиологического лечения отводится
реваскуляризации миокарда. Достижения интервенционной кардиологии
позволили продемонстрировать неоспоримые преимущества чрескожных
эндоваскулярных технологий над медикаментозным лечением [Tarantini G., Razzolini R., Napodano M., 2010], что ставит стратегию первичного чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) в положение приоритетной методики в лечении ИМпST [Барбараш Л.С., 2012]. Инфаркт-связанная артерия должна быть подвергнута вмешательству в первую очередь. Доказательства пользы превентивного вмешательства на инфаркт-несвязанных сосудах пока обсуждаются [Windecker S., Kolh Ph., Alfonso F., 2014].
Однако в настоящее время многих исследователей интересуют не только ангиографические данные, получаемые при проведении стандартной коронарной ангиографии, но и функциональная значимость выявленных изменений коронарных артерий. В ряде случаев в повседневной практике возникают сложности в принятии решения о гемодинамической значимости поражения коронарных сосудов у пациентов с «пограничными» стенозами (от 50 до 70%), а также у пациентов с многососудистым или многоуровневым поражением
коронарного русла и не у всех по разными аспектам проводят полную реваскуляризацию.
Основными целями лечения являются: улучшение качества жизни пациентов за счет снижения частоты приступов стенокардии, профилактика повторного ИМ и улучшение выживаемости [Fox K, Garcia MA, Ardissino D., 2006]. Перед клиницистами встает вопрос, насколько возможно в ходе тех или иных лечебно-реабилитационных мер улучшить КЖ таких пациентов [Xue C.,Hu D.Y., 2012].
Учитывая вышесказанное, в настоящее время остается актуальным и малоизученным наблюдение за пациентами, у которых реваскуляризация являлась не полной.
Цель исследования
Оценить клиническое течение и качество жизни и средне-отдаленный прогноз (12 месяцев) при консервативном и оперативном подходах к лечению больных ОИМ с подъемом сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий после неполной реваскуляризации миокарда
Задачи исследования
-
Сравнить клиническое течение и качество жизни при консервативном и оперативном подходах к лечению больных ОИМ с подъемом сегмента ST с многососудистым поражением коронарного русла в отдаленном периоде (12месяцев) наблюдения.
-
Оценить качество жизни у пациентов с ОИМ с подъемом сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий, перенесших неполную реваскуляризацию миокарда, аортокоронарное шунтирование, либо находящихся на консервативной терапии.
-
Изучить динамику эхокардиографических показателей у больных ОИМ с подъемом сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий перенесших неполную реваскуляризацию миокарда, аортокоронарное шунтирование, либо находящихся на консервативной терапии.
-
Изучить прогноз заболевания (12 месяцев) у больных с ОИМ с подъемом сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий
перенесших неполную реваскуляризацию миокарда, аортокоронарное шунтирование, либо находящихся на консервативной терапии.
Научная новизна исследования
Проведено наблюдение за больными ОИМ с подъемом сегмента ST с
многососудистым поражением коронарных артерий, подвергшимися
реваскуляризации миокарда или получавшими медикаментозную терапию.
Диссертационная работа является первым исследованием, посвященным
изучению показателей качества жизни при трех методах лечения пациентов
ОИМпST с неполной реваскуляризацией – которым было проведено отсроченное
оперативное вмешательство (ЧКВ или АКШ), которым дальнейшее оперативное
лечение не проводилось и пациентов, которым проводилось только на
консервативная терапия. Изучено влияние консервативного и хирургического
методов лечения на одногодичный прогноз у данной категории больных. Впервые
проведено сопоставление показателей качества жизни с клинико-
функциональными данными пациентов через год после проведенного лечения, что
позволило адекватно и объективно оценить результаты оперативных вмешательств,
провести коррекцию лечения, определить перспективу как физической, так и
трудовой реабилитации этих пациентов. Исследование показало, что у больных
ИМпST в отдаленные сроки возврат стенокардии и потребность в повторных
госпитализациях встречается чаще у пациентов, находящихся только на
консервативной терапии. Качество жизни этих пациентов, зависит от наличия
возврата стенокардии. У больных с благоприятным течением заболевания в
отдаленные сроки после реваскуляризации миокарда показатели качества жизни
значительно лучше по сравнению с пациентами находящимися только на
консервативной терапии. Также было выявлено, что у больных ОИМпST,
получавших консервативную терапию, в ходе годичного наблюдения отмечается
увеличение количества больных с признаками ишемии миокарда и эпизодами
желудочковых нарушений ритма сердца по результатам суточного
мониторирования ЭКГ.
Практическая значимость работы
Практическая значимость данной работы заключается в разработке рекомендаций по тактике лечения пациентов перенесших ОИМ с подъемом сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий, которые являются наиболее сложным контингентом больных.
Проведен мониторинг за больными ОИМ с подъемом сегмента ST с многососудистым поражением коронарных артерий, с разной тактикой ведения в остром периоде заболевания и перенесшими реваскуляризацию миокарда или принимающими медикаментозную терапию в течение первого года после перенесенного ИМ.
Показано, что выполнение отсроченного оперативного вмешательства
(ЧКВ или АКШ), способствовало меньшей частоте ССО и повторных
госпитализаций, как в сравнении с пациентами которым дальнейшее оперативное лечение не проводилось, так и с теми пациентами, которым проводилась только консервативная терапия.
Оценка качества жизни, изменения физического и психологического статуса, по результатам нашей работы, могут использоваться как высоко чувствительные критерии эффективности проводимых лечебных мероприятий, что позволяет рекомендовать к повсеместному внедрению в клиническую практику врачей кардиологического профиля доступных методов: анкет для оценки качества жизни, шкал и опросников с целью определения физической активности, оценки больным своего состояния здоровья в настоящий момент и перспектив лечения, выявления тревоги и депрессии.
Данные, полученные при исследовании, возможно использовать для оптимизации лечебного процесса, определении тактики ведения и назначения медикаментозных препаратов в периоперационном периоде с целью уменьшения количества осложнений и сроков госпитализации.
Внедрение результатов работы в практику
Основные положения диссертационной работы внедрены в работу 2-го, 6-го кардиологического отделения для больных инфарктом миокарда и отделения 5
сердечно-сосудистой хирургии ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы. По материалам диссертации опубликовано 3 статьи, достаточно полно отражающие содержание диссертации, в рецензируемых научных журналах, определенных Высшей Аттестационной Комиссией.
Объём и структура диссертации
Диссертационная работа представлена на 138 страницах и состоит из введения, обзора литературы, глав (материал и методы исследования, результаты собственных исследований, обсуждение), выводов, практических рекомендаций; иллюстрирована 20 таблицами, 23 рисунками, имеет 3 клинических примера. Список использованной литературы содержит ссылки на работы 23 отечественных и 156 зарубежных авторов.
Характеристика больных и методы исследования
В исследование включены 107 больных острым инфарктом миокарда с
подъемом сегмента ST в возрасте от 43 до 80 лет, среди них 73 мужчин и 34
женщины. Все пациенты, поступившие в стационар по поводу ОИМпST с
признаками неполной реваскуляризации после проведения первичной ЧКВ или
тромболитической терапии в остром периоде, и пациенты, которым
реваскуляризация в остром периоде не проводилась, были разделены на три группы в зависимости от тактики лечения:
Первую группу составили 20 пациентов с неполной реваскуляризацией, которым было проведено отсроченное оперативное вмешательство (ЧКВ или АКШ).
Пациентами второй группы было 57 человек с неполной
реваскуляризацией, которым дальнейшее оперативное лечение не проводилось. Основными причинами, по которым не проводилось ЧКВ вторым этапом, были отказ самого пациента, а также рекомендация консервативного ведения пациента. Основными причинами, по которым не проводилось АКШ, были отказ пациента и рекомендация кардиохирургом приема консервативной терапии.
В третью группу вошло 30 пациентов, которым не проводилась
реваскуляризация в остром периоде, и которые получали только консервативное лечение (отказ самого пациента, рекомендация консервативного ведения пациента).
За период наблюдения 1 пациент во 2-ой группе и 3 пациента из 3-ей группы отозвали согласие на участие в исследовании. Умерли 2 пациента из 2-ой группы и 1 пациент из 3-ей группы.
Нижняя локализация инфаркта наблюдалась у 56 (56%) больных, передняя
– у 35 (35%) больных, боковая – у 4 (4%) больных, задняя – у 2 (2%) больных,
циркулярный – у 3 (3%) больных. Из общепринятых факторов риска наиболее
часто встречались: артериальная гипертензия I-III степени - у 87 больных, курение
(в прошлом или настоящем) - у 43 больных, сахарный диабет 2 типа отягощал
течение ИМ у 23 больных, ожирение 1-3 степени – у 25 больных. У четверти
пациентов отмечено наличие избыточного веса: ИМТ более 30 кг/м наблюдался у
28 (28%) лиц. Перенесли в анамнезе один или несколько ИМ – 14 больных. 7
пациентов перенесли в анамнезе острую недостаточность мозгового
кровообращения. Гиперхолестеринемия (уровень общего холестерина сыворотки
4,5ммоль/л) была выявлена у 46 пациентов.
Системный тромболизис у 10 (71,43%) больных был проведен препаратом
Метализе (Boehringer Ingelheim Pharma, Германия), у 4 (28,57%) больных – Актилизе (Boehringer Ingelheim International, Германия. 10 пациентов были прооперированы в сроки от 2 мес до 1 года после перенесенного инфаркта миокарда. Коронарное шунтирование (КШ) в исследуемой группе выполнялось по двум методикам: с использованием аппарата искусственного кровообращения - 9 (90%) и без него - 1 (10%). Большинство операций реваскуляризации миокарда сопровождались шунтированием коронарных артерий с восстановлением кровотока в трех и более сосудах. Для защиты миокарда применяли как теплую кровяную, так и холодную кристаллоидную кардиоплегию с наружным охлаждением сердца. Длительность искусственного кровообращения составила 62,8 10,5 мин, длительность ишемии миокарда 36,2 6,73 мин. У 1 (10%) пациента операция выполнялась без искусственного кровообращения по общепринятой методике с использованием стабилизатора миокарда "Octopus".
Всем пациентам проводилась медикаментозная терапия дезагрегантами (аспирин, клопидогрел или тикагрелор), В-блокаторами, и-АПФ или АРА-II, статинами. Антагониста кальция и нитраты применялись при наличии показаний.
Всем пациентам на 1-е сутки инфаркта миокарда проводилась коронароангиография (по методу Judkins) с целью определения инфаркт-зависимой артерии и оценки степени поражения коронарных артерий. На основании данных КАГ пациентам проводилось эндоваскулярное лечение инфаркт-зависимой артерии. При кальцинозе коронарных артерий, стенозах менее 70%, технических трудностях ограничивались лишь проведением диагностической КАГ.
В среднем количество пораженных коронарных артерий составило 3,51±0,5.
У каждого пациента, включенного в данное исследование, была проведена оценка тяжести поражения коронарного русла по шкале SYNTAX Score при использовании различных тактик реваскуляризации миокарда у пациентов с многососудистым поражением коронарных артерий. Во всех трех группах показатель SYNTAX score соответствовал среднему риску.
Для объективной оценки влияния тактики ведения на частоту и
длительность эпизодов ишемии миокарда, частоту и характер нарушений ритма
сердца больным проводилось суточное холтеровское мониторирование. Для
оценки степени выраженности недостаточности кровообращения проводился тест с
шестиминутной ходьбой (ТШХ). Параметры общей и локальной
сократимости миокарда ЛЖ определяли с помощью эхокардиографии. Исследование качества жизни пациентов производили с помощью опросника SF-36.
Общая длительность наблюдения составила 12 месяцев с момента постановки диагноза инфаркт миокарда и проведения КАГ.
Оценка клинического состояния больных проводилась на 1-14 сутки ИМ и через год после него, которая учитывала частоту приступов стенокардии, количество принимаемого нитроглицерина для купирования приступов стенокардии, суммарную ишемию миокарда, определение функционального класса сердечной недостаточности (по критериям Нью-Йоркской ассоциации сердца).
Суточное холтеровское мониторирование с использованием холтеровских
мониторов «Кардиорегистратор-ИН 22», «Кардиорегистратор-ИН 22м» и
компьютерной программы, разработанной фирмой «МЕДИКОМ» (Москва, Россия) проводились через год после ИМ.
Критериями ишемии миокарда считали преходящее горизонтальное или косонисходящее снижение сегмента ST на 1мм и более от исходного уровня, а также его подъем на 1,5 мм в точке J на 80 мсек продолжительностью не менее 60 секунд. При этом оценивали количество эпизодов ишемии миокарда, максимальную амплитуду смещений сегмента ST (мм), общую длительность смещений сегмента ST (мин). Для оценки количества и характера нарушений ритма сердца оценивали: наличие у больного общего количества желудочковых нарушений ритма; желудочковых нарушений ритма сердца высоких градаций по Лауну; наличие эпизодов фибрилляции предсердий и желудочковой тахикардии.
Тест с шестиминутной ходьбой (ТШХ) проводили в коридоре длиной 30 м, разделенном на интервалы в 1 м. Темп ходьбы пациент выбирал самостоятельно с таким расчетом, чтобы пройденная за 6 мин дистанция была максимальной. После окончания теста отмечали пройденное расстояние в метрах. Если во время выполнения нагрузки пациент останавливался, то фиксировали на какой минуте и сколько времени потребовалось пациенту на отдых. Время отдыха включалось в общее время теста. Функциональный класс выставлялся согласно данным Lipkin D.P. et al. (1986) по соответствию клинической картине и классификации NYHA: I ФК (условная норма) - 550 метров, 426-550 – I ФК, 301– 425 – IIФК, 151-300 – IIIФК и менее 150 – IVФК.
Эхокардиографическое исследование (ЭхоКГ) проводилось на
ультразвуковом аппарате GE Logic Р6 («General Electric», CША) с определением клинико-функционального состояния сердца. Использовался датчик 2,5 - 3,5 МГц, в реальном масштабе. При этом в условиях физического покоя оценивались показатели глобальной и локальной сократимости ЛЖ в М, В и допплер режимах, размеры камер сердца и толщина его стенок. Выявляли наличие зон миокарда с нарушенной сократительной способностью. Для оценки общей сократимости миокарда левого желудочка определяли фракцию выброса.
Качество жизни пациентов оценивалось с помощью Medical Outcomes Study
36 – Item Short Form Health Survey. В данном исследовании мы использовали
русифицированный опросник SF-36 созданный и рекомендованный
Международным Центром Исследования Качества Жизни (МЦИКЖ), содержащий 21 вопрос.
Обработка полученных данных проводилась при помощи компьютерной
программы Microsoft Exel 2011 для Mac компании Apple. Для оценки
статистической значимости различий в двух группах был применён двусторонний критерий Стьюдента для разности выборочных средних. Для оценки изменения признаков (оценки по шкале в динамике, изменения пройденной дистанции) применялся парный критерий Стьюдента. Значение p<0,05 принималось как показатель достоверности различий.