Введение к работе
Актуальность темы. Ишемическая болезнь сердца (ИБС) остается лидирующей причиной инвалидизации и смертности, в том числе населения трудоспособного возраста, как в Российской Федерации, так и за рубежом (Харченко В.И. и соавт., 2005; Бокерия Л.А. и соавт., 2006; Кучеренко В.З. и соавт., 2007; Попугаев А.И. и соавт., 2008; Гарганеева А.А. и соавт., 2010), в связи с чем оптимизация лечебно-диагностической стратегии ведения данной категории пациентов сохраняет свою актуальность (Бокерия Л.А. и соавт., 2006; Бойцов С.А. и соавт., 2010).
С широким внедрением в клиническую практику процедуры коронароангиографии (КАГ) были описаны различные ангиографические варианты поражения коронарных артерий (КА), а также гемодинамические феномены (например, кардиальный синдром Y), не получившие пока всесторонней клинико-патогенетической оценки (Fineschi M., Gori T., 2010; Muxel S. et al., 2011). Достаточно частым, по данным разных исследователей, от 11 до ~30% случаев, стало выявление «чистых» КА, даже у больных с типичными ангинозными болями (Ilsley C. et al., 1982; Ciavolella M. et al., 1994; Patel M. R. et al., 2010; Yilmaz A., Sechtem U., 2012). По данным многочисленных ретроспективных исследований, в среднем лишь у 40%> пациентов выявляется «обструктивная» форма поражения КА (Patel M.R. et al., 2010; Genders T.S. et al., 2012).
Несмотря на неоспоримые диагностические возможности КАГ, проведение диагностической катетеризации КА можно считать полностью оправданным лишь при их стенозирующем поражении, когда КАГ служит для определения тактики инвазивного лечения ИБС, и ее (КАГ) проведение при наличии показаний можно совмещать с ангиопластикой и стентированием (Fitch K. et al., 2000; Hillis L.D. et al., 2011; Misko J., 2012; Patel M. R. et al., 2012). Для больных же с интактными КА коронароангиография оказывается дорогостоящей и малополезной процедурой (Бокерия Л.А.и соавт., 2006). В связи с этим в настоящее время все разработанные алгоритмы ведения пациентов с вероятной ИБС включают в себя этап предтестовой оценки степени стенозирования КА (Fitch K. et al., 2000; Власова Н.И.и соавт., 2005; Оганов Р.Г. и соавт., 2007; Camm A.J. et al., 2009; Hillis L.D. et al., 2011). Применение аналитических моделей для определения предтестовой вероятности обструктивного поражения КА позволяет избежать 30% «ненужных» ангиографий и сохранить около 430 000 $ на 1 000 пациентов (Lin S.S. et al., 2001). Таким образом, группа экспертов под руководством M.R. Patel свидетельствует о необходимости совершенствования предтестовой системы стратификации риска стенозирующего поражения КА (Genders T.S. et al., 2012).
Однако большинство существующих моделей предтестовой оценки степени стенозирования КА либо создавались и апробировались на базе зарубежной популяции больных (Diamond G.A., Forrester J.S.,1979; Pryor D.W. et al., 1993; Genders T.S., 2011, 2012), либо использовали параметры, получаемые в ходе клинико-инструментального обследования, имеющего ограничения для проведения у некоторых категорий пациентов (например, с поражением опорно-двигательного аппарата, нарушениями сердечного ритма, наличием отдельных нозологических форм сопутствующей патологии и т.д.) (Котельникова Е.В. и соавт., 2004; Фурман Н.В. и соавт.,2008; Кадочкина Н.Н., Атрощенко П.К., 2012).
К настоящему времени получены результаты проспективных исследований, свидетельствующих о диагностической и прогностической ценности отдельных гематологических параметров, в частности волюметрических индексов, у больных с сердечнососудистой патологией (Fukuta, H., 2009; van Kimmenade R. R. et al., 2010; Borne Y. et al., 2011; Nishizaki Y. et al., 2012; Aung N. et al., 2013). Однако пока эти данные достаточно противоречивы. Отсутствует единая точка зрения на патогенетическое обоснование прогностической значимости этих параметров у больных с различными формами ИБС. Не вполне ясным остается клиническое значение описанных к настоящему времени изменений отдельных компонентов системы регуляции агрегатно-суспензионного состояния крови у больных с ИБС, что и обусловило цель данного исследования.
Цель исследования: определение клинического значения гематологических параметров периферической крови у больных с хронической ишемической болезнью сердца с различными степенями стенозирования коронарных артерий.
Задачи исследования:
-
Определить клинические особенности обследованных пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и различными степенями стенозирования коронарных артерий и дать им аналитическую оценку;
-
Выявить особенности гематологических параметров периферической крови, в том числе эритроцитарных и тромбоцитарных волюметрических индексов, у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца и различными степенями стенозирования коронарных артерий;
-
Установить наличие и характер зависимости эритроцитарных и тромбоцитарных волюметрических индексов от клинических, гематологических, биохимических и инструментальных параметров обследованных пациентов с хронической ишемической болезнью сердца;
-
Установить наличие и характер зависимости морфологических характеристик атеросклеротического поражения коронарных артерий, оцениваемых по результатам селективной коронароангиографии, от клинических, гематологических, биохимических и инструментальных параметров обследованных пациентов с хронической ишемической болезнью сердца;
-
Изучить возможность использования гематологических параметров периферической крови, в том числе эритроцитарных и тромбоцитарных волюметрических индексов, для предтестовой оценки степени стенозирования коронарных артерий у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца.
Научная новизна
На обширном клиническом материале (индивидуальные данные 2740 пациентов) аналитически доказана половая и возрастная специфичность информативности клинических, гематологических и биохимических параметров для оценки вероятности наличия гемодинамически значимого стеноза коронарных артерий. Применение оригинального комплекса методов математического и статистического анализов данных позволило определить совокупность и индивидуальную значимость клинических, гематологических, физикальных и биохимических предикторов степени стенозирования коронарных артерий.
Впервые в России в сплошном исследовании (на базе крупного кардиологического центра за десятилетний период) получены аналитические характеристики волюметрических индексов эритроцитов и тромбоцитов у пациентов с хроническими формами ИБС. В исследовании раскрыты существенные положения концепции атеросклеротического коронарного ремоделирования: половые различия значимости морфофункционального состояния эритроцитов и тромбоцитов для степени распространенности и выраженности коронарного атеросклероза (у мужчин большей информационной ценностью при выявлении обструктивной ИБС обладали волюметрические индексы тромбоцитов, у женщин - эритроцитов).
Полученные результаты расширяют и углубляют существующие представления о роли морфофункционального состояния форменных элементов крови в патогенезе обструктивного ремоделирования коронарных артерий и дезадаптивного ремоделирования миокарда. Определены связи между волюметрическими индексами эритроцитов и тромбоцитов и морфологическими характеристиками атеросклеротического поражения коронарных артерий, параметрами сократительной способности миокарда.
Расширены и дополнены существующие представления о патогенетической роли форменных элементов периферической крови при хронической ишемической болезни сердца: на изученной выборке установлено наличие и определен характер зависимостей количества и основных клеток периферической крови - участников атеротромбоза, показателей углеводного и липидного обменов, степени выраженности стенозирования коронарных артерий.
Научно-практическая значимость
Определены перспективы практического использования гематологических параметров периферической крови при предтестовой оценке морфологического варианта поражения и принятия решения об обоснованности диагностической катетеризации коронарных артерий. Разработан новый подход персонализованного выбора лечебно-диагностической тактики у пациентов с хронической ишемической болезнью сердца. Результаты исследования составляют теоретическую базу построения лечебно-диагностических программ оптимизации персонифицированной тактики ведения пациентов с хроническими формами ишемической болезни сердца.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
-
Изолированная оценка клинических и физикальных параметров у пациентов ХИБС не обладает достаточной информационной ценностью для предтестовой оценке риска обструктивной ишемической болезни сердца.
-
Результаты расширенного автоматического анализа периферической крови, а именно, количество лейкоцитов, гранулоцитов, эритроцитарных и тромбоцитарных волюметрических индексов, являются широко доступными стандартизованными предикторами, использование которых в комплексе с клиническими, биохимическими и физикальными параметрами обладает существенной ценностью для предтестовой оценки степени стенозирования коронарных артерий.
-
Выявлены половые различия возраст-зависимого ремоделирования коронарных артерий: для женщин установлено достоверное увеличение степени стенозирования коронарных артерий с возрастом, для мужчин - увеличение количества пораженных коронарных артерий.
-
В обследованной выборке тяжесть нарушения систолической и диастолической функций левого желудочка была ассоциирована с морфо-функциональным состоянием «красной крови» (эритроцитарные волюметрические индексы), но не со степенью стенозирования коронарных артерий.
-
У пациентов с хронической ишемической болезнью сердца при отсутствии гематологической патологии изменения морфо-функционального состояния «красной крови» (эритроцитарные волюметрические индексы) ассоциированы с параметрами липидного и углеводного обменов.
-
Предтестовая оценка вероятности клинико-морфологического варианта поражения коронарных артерий должна проводиться с учетом комплекса клинических, биохимических, физикальных и гематологических предикторов, включающих волюметрические индексы тромбоцитов и эритроцитов.
Апробация материалов диссертации Основные результаты диссертационного исследования доложены на Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2011); научно-практической конференции «Workshop of Local Cluster Saratov (LCS) Photonics4Life FP-7» (Саратов, 2011); Европейских конгрессах по проблемам сердечной недостаточности (Heart Failure 2012; Beograde, 2012; Heart Failure 2013, Lisbon, 2013). По результатам исследования опубликовано 7 научных работ, из них 3 - в журналах, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ для публикации основных положений диссертационных исследований, 2 - в зарубежном реферируемом издании. Апробация диссертационного исследования проведена на заседании расширенного Ученого Совета ФГБУ «СарНИИК» Минздрава России 26 апреля 2013 года.
Структура диссертации Диссертационное исследование изложено на 165 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов исследования, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов (глава «Заключение»), выводов, научно-практических рекомендаций. Список использованной литературы включает в себя 151 источник. Диссертация иллюстрирована 28 таблицами и 42 рисунками.
Похожие диссертации на Клиническое значение гематологических параметров периферической крови при ишемической болезни сердца с различными степенями стенозирования коронарных артерий
-
