Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Особенности поражения сосудистого русла у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа
1.1. Значение сосудистых осложнений у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа 11
1.2. Характер поражения сосудистого русла нижних конечностей при сахарном диабете 2 типа 15
1.2.1. Поражение артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа 15
1.2.2. Нарушения микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа 20
1.3. Методы исследования состояния сосудистого русла нижних конечностей
1.3.1. Методы исследования артерий нижних конечностей 24
1.3.2. Методы оценки состояния микроциркуляции 31
Глава 2. Характеристика обследованных больных и методы исследования
2.1. Клиническая характеристика обследованных больных 44
2.2. Методы исследования 47
2.2.1. Цветовое дуплексное сканирование 49
2.2.2. Ультразвуковая допплерография 52
2.2.3. Лазерная допплеровская флоуметрия 53
2.2.4. Чрескожное определение напряжения кислорода 55
2.3. Статистический анализ 56
Глава 3. Результаты применения ультразвуковых допплеровских методов исследования для оценки состояния сосудистого русла у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа
3.1. Клиническая характеристика обследованных больных 59
3.2. Частота, локализация и характер поражения артерий нижних конечностей по данным цветового дуплексного сканирования
3.2.1. Состояние сосудистой стенки 64
3.2.2. Характеристика окклюзионно-стенотических поражений 71
3.3. Результаты ультразвуковой допплерографии (лодыжечно-плечевой индекс) 76
Глава 4. Результаты исследования функционального состояния микроциркуляции в коже стоп у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа
4.1. Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа 80
4.2. Чрескожное определение напряжения кислорода в тканях стопы 87
4.3. Методы исследования микроциркуляции в оценке степени тяжести артериальной недостаточности нижних конечностей 88
CLASS Глава 5. Обсуждение результатов исследования 9 CLASS 4
Выводы 116
Практические рекомендации 117
Список литературы 119
- Значение сосудистых осложнений у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа
- Цветовое дуплексное сканирование
- Состояние сосудистой стенки
- Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа
Введение к работе
Атеросклероз является наиболее частой причиной окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей. По данным литературы распространенность заболевания периферических артерий составляет 2,5% в возрасте от 40 до 59 лет, 8,3% в возрасте от 60 до 69 лет и 18,8% в возрасте от 70 до 79 лет (Criqui М.Н. и соавт., 1997). У половины всех больных старше 55 лет заболевание протекает бессимптомно, из пациентов с клиническими проявлениями заболевания приблизительно 40% страдает перемежающейся хромотой, у 10% больных отмечается критическая ишемия нижних конечностей (Criqui М.Н. и соавт.; 1997; Hiatt W.R., 2001). Через 5-10 лет у 20-30% пациентов с перемежающейся хромотой отмечается прогрессирование заболевание, до 10% больным потребуется ампутация (Weitz J.1., 1996). Заболевание периферических артерий, вызываемое атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, - частое и важное проявление системного атеросклероза. В зависимости от применяемых диагностических методов почти 90% пациентов с перемежающейся хромотой имеют сердечно-сосудистые заболевания, у них в 2-4 раза выше риск смерти, преимущественно от сердечно-сосудистых заболеваний, чем в общей популяции (Schainfeld R.M., 2001; Weitz J.I., 1996).
Сахарный диабет (СД) является одним из основных факторов риска, ускоряющих течение атеросклероза и увеличивающих частоту хирургических вмешательств. Распространенность СД в различных странах составляет от 1,5 до 6% и в настоящее время сохраняется тенденция к его увеличению (Дедов И.И. и соавт., 1998; Балаболкин М.И. и соавт., 1999). Больные СД 2 типа, имеют в 2-4 раза больший риск развития атеросклероза артерий нижних конечностей (Marubito J.M., 1997; Beckman J.А. и соавт., 2002). Более половины всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера проводится у больных СД, нередко повторно (Дедов И.И. и соавт., 1998; Beckman J.A. и соавт., 2002). В настоящее время не удается значительно снизить распространенность сосудистых осложнений
СД, включая заболевания периферических артерий, что приводит к ранней инвалидизации и высокой летальности больных, в том числе больных работоспособного возраста.
Широкая распространенность сосудистых осложнений СД, включая
заболевания периферических артерий, диктует необходимость дальнейшего
совершенствования методов диагностики данной патологии. Применение
современных неинвазивных методов, таких как ультразвуковое дуплексное
сканирование, позволяет диагностировать не только локализацию и степень
выраженности окклюзионно-стенотических поражений артерий, но и
выявлять ранние атеросклеротические изменения в сосудах.
Немногочисленны исследования, посвященные ультразвуковой
характеристике атеросклеротического процесса в артериях нижних конечностей у больных СД 2 типа.
Однако изучение только макрогемодинамики не дает представления о степени тяжести артериальной недостаточности и функциональном состоянии нижних конечностей. В клинической практике представляется актуальной оценка микроциркуляции при заболеваниях периферических артерий. От состояния микроциркуляции непосредственно зависит поддержание жизнеспособности органов и тканей.
Объединение ультразвуковых допплерографических методов с методами исследования микроциркуляции позволяет оценить не только наличие нарушения магистрального кровотока в конечностях, но и компенсаторные возможности микроциркуляторного русла, адаптацию тканей к ишемии и провести курс консервативной терапии или выполнить реконструкцию кровеносного русла в более благоприятном периоде (Павлов Ю.И. и соавт., 1998).
Среди методов исследования микроциркуляции наибольшее распространение получили лазерная допплеровская флоуметрия и чрескожное определение напряжения кислорода. Однако целесообразность применения данных методов у больных СД 2 типа изучена недостаточно. Не
7 решены вопросы, касающиеся исследования состояния микроциркуляции у больных СД 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности. Комплексная оценка нарушения периферической гемодинамики и микроциркуляции необходима для понимания патогенетических особенностей заболевания и выбора адекватной тактики ведения больных.
Цель исследования
Изучить клинические особенности и значение комплексной неинвазивной оценки поражения артериального русла нижних конечностей и микроциркуляции у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.
Задачи исследования
Выявить особенности клинических проявлений хронической артериальной недостаточности нижних конечностей у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа.
Исследовать характер поражения сосудистой стенки артерий нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности.
Изучить частоту, распространенность и локализацию окклюзионно-стенотических процессов в исследуемых группах больных.
Сравнить состояние артериального русла нижних конечностей у больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей с сахарным диабетом 2 типа и без него.
Исследовать особенности функционального состояния микроциркуляции у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия артериальной недостаточности.
Научная новизна
Впервые предложена комплексная клинико-инструментальная оценка изменений артериального русла и функционального состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа в зависимости от наличия хронической артериальной недостаточности.
Показаны значение и возможности ультразвуковых допплеровских методов исследования характера поражения сосудистой стенки и окклюзионно-стенотических процессов в артериях нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.
Определены возможности применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа.
Практическая значимость
Обоснована необходимость обязательного обследования больных сахарным диабетом 2 типа с использованием цветового дуплексного сканирования для ранней диагностики и определения характера поражения артериального русла нижних конечностей.
Показана информативность инструментальных методов исследования состояния артерий нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа.
Показаны возможности применения методов лазерной допплеровской флоуметрии и чрескожного определения напряжения кислорода с проведением функциональных проб для оценки функционального состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных сахарным диабетом 2 типа с различной степенью поражения артериального русла.
Обоснована необходимость комплексного использования методов исследования макрогемодинамики и микроциркуляции для выявления и
9 оценки степени тяжести нарушения кровоснабжения нижних конечностей у больных СД 2 типа и хронической артериальной недостаточностью нижних конечностей.
Внедрение в практику
Предложенное клинико-инструментальное обследование, включающее ультразвуковые допплеровские методы и методы исследования микроциркуляции (лазерную допплеровскую флоуметрию, чрескожное определение напряжения кислорода) с проведением функциональных проб, внедрено в практику обследования больных облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом в отделении функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра Управления делами Президента РФ и включено в план подготовки клинических ординаторов и усовершенствования врачей по функциональной диагностике кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра Медицинского центра Управления делами Президента РФ.
Апробация диссертации
Апробация диссертации состоялась на совместной научно-практической конференции кафедры кардиологии и общей терапии ФГУ Учебно-научного центра и отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы Медицинского центра УД Президента РФ 17 декабря 2004 года.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ.
Основные положения диссертации были доложены на научно-практической конференции «Методы исследования регионарного кровообращения и микроциркуляции в клинике», Санкт-Петербург, 2003 г.;
10 на Невском радиологическом форуме «Из будущего в настоящее», Санкт-Петербург, 2003 г.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 138 страницах машинописного текста и состоит из введения, пяти глав (обзора литературы, описания материалов и методов исследования, двух глав результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 189 источников, в том числе 67 отечественных и 122 зарубежных. Работа иллюстрирована 21 таблицей и 18 рисунками.
Автор выражает признательность за помощь в проведении исследования заведующей эндокринологическим отделением к.м.н. О.И. Смирновой, сотрудникам отделения функциональной диагностики Центральной клинической больницы МЦ УД Президента РФ к.м.н. Е.М. Носенко, Д.А. Авилову, Г.В. Корочкиной.
Значение сосудистых осложнений у больных атеросклерозом артерий нижних конечностей и сахарным диабетом 2 типа
Наиболее частой причиной поражения артерий, в том числе артерий нижних конечностей, является атеросклероз. По данным литературы распространенность облитерирующего атеросклероза артерий нижних конечностей связана с возрастом и увеличивается от 2,5% у лиц в возрасте 40-59 лет до 18,8% у лиц в возрасте от 70 до 79 лет [82]. У пациентов старше 55 лет заболевание нередко протекает бессимптомно. У половины больных имеются клинические проявления заболевания, из них приблизительно 40% страдает перемежающейся хромотой и у 10% больных отмечается критическая ишемия нижних конечностей [103, 160]. Прогрессирование заболевания через 5-10 лет отмечается у 20-30% пациентов с перемежающейся хромотой, до 10% больным потребуется ампутация [182].
Атеросклеротическое поражение артерий нижних конечностей является частым проявлением системного атеросклероза и, следовательно, связано с неблагоприятным сердечно-сосудистым прогнозом [134, 162]. По данным литературы в зависимости от применяемых диагностических методов сердечно-сосудистые заболевания имеют до 90% пациентов с перемежающейся хромотой, у них в 2-4 раза выше риск смерти, в основном от сердечно-сосудистых заболеваний [160]. Диагноз сопутствующей ишемической болезни сердца (ИБС) может быть установлен у 40-60% всех пациентов с перемежающейся хромотой. При дуплексном сканировании поражение сонных артерий у больных с перемежающейся хромотой составляет от 25 до 50%) [162]. Среди большого количества факторов, способствующих развитию атеросклероза как морфологической основы сердечно-сосудистых заболеваний, одним из наиболее важных является СД 2 типа [43, 160].
Сахарный диабет продолжает оставаться одной из актуальных проблем здравоохранения. Распространенность его в различных странах составляет от 1,5 до 6% [6, 18]. В последние годы наблюдается постоянный рост заболеваемости СД и 1 и 2 типов, увеличивающейся ежегодно на 6-10%, в связи с чем общее количество больных во многих регионах РФ достигает 2-4% от всего населения [5]. СД стал относиться наряду с сердечнососудистыми и онкологическими болезнями к заболеваниям, наиболее часто приводящим к инвалидности и смерти пациентов. В значительной мере это вызвано тяжелыми поражениями сердечно-сосудистой системы, которые часто определяют течение и прогноз болезни, что дало основание характеризовать СД как обменно-сосудистое заболевание [5].
К сосудистым осложнениям диабета относят диабетические ангиопатии. Клиническим проявлением микроангиопатии (поражения капилляров, артериол и венул) является ретинопатия и нефропатия. Микроангиопатия играет значительную роль в развитии диабетической нейропатии. Макроангиопатия (поражение сосудов крупного и среднего калибра) приводит к инфаркту миокарда, инсульту и гангрене нижних конечностей.
Эпидемиологические данные подтверждают тесную связь между наличием СД и распространенностью окклюзирующих заболеваний артерий нижних конечностей. Пациенты с диабетом имеют в 2-4 раза больший риск развития атеросклероза артерий нижних конечностей по сравнению с лицами без диабета [73, 162]. Однако точно установить частоту поражения артерий нижних конечностей у больных СД сложно из-за бессимптомного течения заболевания или наличия периферической полинейропатии. По данным Фрамингемского исследования диабет выявляется у 20% пациентов с перемежающейся хромотой и только у 6% лиц без перемежающейся хромоты [128]. В исследованиях, использовавших определение лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) для выявления окклюзирующих поражений артерий нижних конечностей среди больных диабетом, было показано, что частота данного поражения у лиц с диабетом в возрасте старше 40 лет составляет 20% [90], среди больных диабетом старше 50 лет - 29% [105]. Распространенность и степень выраженности окклюзирующих поражений нижних конечностей связаны с продолжительностью и тяжестью диабета [114]. У лиц, страдающих СД свыше 20 лет, частота поражения нижних конечностей превышает 80% [93, 126].
СД является одним из наиболее значимых факторов риска, увеличивающих частоту хирургических вмешательств и ампутаций нижних конечностей. Лица с диабетом имеют в 7 раз выше риск ампутации нижних конечностей [182], по другим данным ампутации у них проводятся в 15 раз чаще [19], чем при отсутствии диабета. По данным литературы, более половины всех ампутаций нижних конечностей нетравматического характера (от 50 до 70%) проводится у больных СД, нередко повторно, остается высокой и послеоперационная летальность у этих пациентов [7, 18, 73, 77].
Хорошо известно, что многие пациенты часто одновременно страдают артериальной гипертонией (АГ), ожирением, дислипидемией и СД 2 типа. В настоящее время указанные процессы рассматриваются как компоненты метаболического синдрома, объединенные инсулинрезистентностью [43, 108]. Сочетание СД и АГ заслуживает особого внимания, так как обе патологии являются факторами риска многих макрососудистых и микрососудистых поражений.
АГ признается одним из основных факторов риска атеросклеротического поражения периферических артерий [182, 103], особенно тяжелой формы заболевания [160]. Было показано, что наличие гипертонии увеличивает риск развития перемежающейся хромоты в 2-3 раза [160]. У пациентов с СД 2 типа риск диабетических осложнений тесно связан с АГ, которая приблизительно в 2 раза чаще встречается у больных СД по сравнению с пациентами без диабета [7, 25, 168]. И наоборот, развитие СД 2 типа отмечается почти в 2,5 раза чаще у лиц с гипертонией, чем в контрольной группе без гипертонии [168].
АГ в сочетании с метаболическими нарушениями, обусловленными СД, ускоряет развитие атеросклероза мозговых сосудов и коронарных артерий, нефропатии, ретинопатии, что увеличивает риск развития осложнений, инвалидности и преждевременной смерти. По данным Фрамингемского исследования смертность от сердечно-сосудистых осложнений у таких больных в 2,5 - 7,2 раза выше, чем в обычной популяции [25]. Более 75% больных диабетом умирают от сердечно-сосудистых заболеваний, около половины летальных исходов приходится на инфаркт миокарда [6]. У пациентов с диабетом даже умеренная гипертония увеличивает риск сердечно-сосудистых заболеваний, инсульта, заболевания периферических артерий и почечной недостаточности [168]. В эпидемиологических исследованиях было показано, что уменьшение среднего систолического артериального давления (САД) на каждые 10 мм рт. ст. связано с уменьшением риска на 12% для любых осложнений диабета, на 15% для случаев смерти, связанных с диабетом, на 11% для инфаркта миокарда, на 13% для микроваскулярных осложнений (ретинопатии, требующей фотокоагуляции, почечной недостаточности) [68].
Цветовое дуплексное сканирование
ЦДС у больных выполняли на ультразвуковых аппаратах Sonos 2500, Sonos 5500 фирмы Hewlett Packard (США) по методике, предложенной J.F. Polak (1992). Исследовали следующие сосудистые области: брюшной отдел аорты, подвздошные артерии и артерии нижних конечностей. Визуализацию магистральных артерий нижних конечностей производили при помощи линейного датчика с частотой 7,5 МГц. Регистрацию всех скоростей кровотока производили при угле локации около 60 по отношению к оси сосуда. Использовали размер контрольного объема (КО SV) равный 2/3 диаметра сосуда, помещая SV строго в центр сосуда. В зоне стеноза уменьшали размер SV. Допплеровскую мощность (gain) устанавливали ниже порогового значения шума, используя низкочастотный фильтр 50 Гц.
Каждый сосуд исследовался в продольном и поперечном сечениях. У всех больных обследовали обе нижние конечности. Визуализировали просвет и регистрировали скоростные показатели кровотока в дистальной части аорты, общих и наружных подвздошных артериях, общих, поверхностных и глубоких бедренных артериях, подколенных артериях, артериях голени (задней большеберцовой, передней большеберцовой артериях). Таким образом, у каждого пациента обследовано 17 сосудистых регионов.
Поверхностную бедренную артерию лоцировали в проксимальной, средней и дистальной части (особое внимание уделяли Гунтерову каналу). Сканирование подколенной артерии осуществляли в проксимальной, средней и дистальной порциях, а артерий голени в устьях и листальных отделах.
В указанных артериях методом ЦДС визуализировали атеросклеротические бляшки и определяли степень стенозирования просвета артерий нижних конечностей.
Бляшкой считали локальное или пролонгированное увеличение толщины комплекса интима-медиа 2,0 мм и более, стенозирующее просвет сосуда до 20% и более. При оценке характера бляшек использовали ультразвуковую классификацию атеросклеротических бляшек [28], учитывающую их акустическую плотность (табл. 3).
Мягкие гомогенные атеросклеротические бляшки, гетерогенные бляшки с преобладанием мягкого компонента, гетерогенные бляшки с преобладанием плотного компонента относили к нестабильным атеросклеротическим бляшкам. По размеру относительно продольного или поперечного сечения сосуда различали мелкие (локальные) и крупные бляпнси. К крупным атеросклеротическим бляшкам относили пролонгированные (протяженностью более 1,5 см) и концентрические (занимающие более двух стенок сосуда) бляшки [40].
При исследовании артерий, кровоснабжающих нижние конечности, в случае утолщения стенки артерии с наличием эхосигналов высокой интенсивности и акустической тени, перекрывающей подлежащие ткани, отмечали наличие кальциноза артериальной стенки [61].
Степень стенозирования артерий нижних конечностей оценивали по критериям D.E. Stradness (1996), представленным в таблице 4.
Гемодинамически значимым стенозированием считали сужение просвета артерии более 50% по диаметру. Учитывали гемодинамически значимые стенозы и окклюзии, которые при ходьбе вызывают перемежающуюся хромоту. По спектрограмме кровотока оценивали изменения гемодинамики в зоне стеноза, а также проксимальнее и дистальнее его. Отсутствие кровотока считали окклюзией. При возобновлении кровотока в магистральной артерии регистрировался коллатеральный кровоток.
При ЦДС исследовании брюшного отдела аорты и подвздошных артерий применяли конвексный датчик с частотой 3,5 МГц. Измеряли диаметр аорты, толщину стенок. Оценивали характер кровотока в аорте, за норму считали трехфазный кровоток, без признаков турбулентности. Соответственно рекомендациям В.И. Бураковского, Л.А. Бокерия (1989) под аневризмой брюшного отдела аорты понимали локальное или диффузное увеличение ее диаметра более 3 см. В подвздошных артериях визуализировали стенки, измеряли диаметр, изучали кровоток, лоцировали атеросклеротические бляшки. Считали, что обнаружение трехфазной формы волны с хорошим спектральным окном в любом участке общей и наружной подвздошной артерии на любом уровне делало маловероятным обнаружение гемодинамически значимых повреждений более проксимально. Считали, что не было необходимости точно вычислять процент стеноза в категории стенозирования 50-99%, так как стенозы более 50% являются гемодинамически значимыми.
Состояние сосудистой стенки
При анализе изменений артериальной стенки сосудов нижних конечностей методом ЦДС у большинства обследованных пациентов выявлены атеросклеротические бляшки. Достоверно чаще атеросклеротические бляшки отмечались в группах больных ОААНК с СД 2 типа и без диабета (73,1% и 68,5% от общего числа обследованных сосудов в каждой группе соответственно), реже в группе СД 2 типа (46,7% от числа обследованных сосудов).
Проведен анализ характера атеросклеротических бляшек (по их акустической плотности, размеру, количеству) и по локализации.
Характер атеросклеротических бляшек
При оценке характера атеросклеротических бляшек по их акустической плотности выявлено, что в аорте, подвздошных артериях и артериях нижних конечностей преимущественно встречались кальцинированные и плотные гомогенные бляшки. Распределение характера атеросклеротических бляшек в обследованных группах больных представлено на рисунке 1.
При сравнении групп больных по частоте встречаемости типов атеросклеротических бляшек, обнаружено, что кальцинированные атеросклеротические бляшки чаще выявлялись в обеих группах больных СД 2 типа по сравнению с группой ОААНК без диабета (62,4%, 65,7% против 47,8%; р 0,05). Плотные гомогенные атеросклеротические бляшки чаще встречались у больных ОААНК без диабета (51,2%) по сравнению с группой больных СД 2 типа и группой больных ОААНК с СД 2 типа (37,1% и 30,8% соответственно; р 0,05).
Нестабильные атеросклеротические бляшки в сосудах нижних конечностей встречались значительно реже. Однако чаще они выявлялись у больных ОААНК и СД 2 типа (3,4% случаев) по сравнению с больными СД 2 типа (0,5%) и больными ОААНК (1,0%), р 0,05.
Проанализирован характер атеросклеротических бляшек по их размеру относительно продольного и поперечного сечения сосуда. Характер атеросклеротических бляшек по размеру представлен на рисунке 2. Выявлено, что крупные атеросклеротические бляшки (пролонгированные, концентрические) преобладали у больных ОААНК как при наличии СД 2 типа, так и без него (57,0% и 58,7% соответственно). В группе больных СД 2 типа без ОААНК преимущественно регистрировались мелкие (локальные) атеросклеротические бляшки (84,3%). Выявлено, что во всех трех группах обследованных больных преобладали множественные атеросклеротические бляшки (71,1 %, 78,7%, 81,8% соответственно).
Локализация атеросклеротических бляшек
Нами была изучена частота встречаемости атеросклеротических бляшек всех типов в аорте, подвздошных артериях и артериях нижних конечностей в исследуемых группах больных.
Данные представлены в процентах относительно общего количества обследованных артерий данного типа обеих нижних конечностей в группах больных.
При анализе локализации атеросклеротических бляшек выявлено, что в группах больных ОААНК как при наличии СД 2 типа, так и без него чаще атеросклеротические бляшки выявлялись в аорте, общей и наружной подвздошных артериях, общей и поверхностной бедренной артериях, подколенных артериях. Реже у этих больных атеросклеротические бляшки обнаруживали в глубокой бедренной артерии и артериях голени.
При сравнении групп больных ОААНК с СД 2 типа и больных ОААНК достоверные различия получены для аорты, общей бедренной, глубокой бедренной артерий и артерий голени. У больных ОААНК с СД 2 типа по сравнению с больными ОААНК реже атеросклеротические бляшки выявлялись в глубокой бедренной артерии (30,6% против 52,2% р 0,05), в аорте (88,9% против 100%, р 0,05), в общей бедренной артерии (85,2% против 94,6%, р 0,05). В артериях голени отмечалось обратное соотношение: значительно чаще атеросклеротические бляшки выявлялись у больных ОААНК с СД 2 типа по сравнению с больными ОААНК (47,6% против 13,4%, р 0,05).
Группа больных СД 2 типа с гемодинамически незначимым поражением аорты и артерий, кровоснабжающих нижние конечности, отличалась от группы больных ОААНК с СД 2 типа меньшим процентом выявления атеросклеротических бляшек во всех исследованных сосудах. По сравнению с группой ОААНК у больных СД 2 типа также достоверно реже отмечались атеросклеротические бляшки во всех исследованных артериях, кроме артерий голени; в артериях голени достоверных различий не получено.
Была изучена частота встречаемости кальцинированных атеросклеротических бляшек в аорте, подвздошных артериях и артериях нижних конечностей относительно общего количества пораженных артерий каждого типа в исследуемых группах больных (рис. 5). При этом обнаружено, что у больных СД 2 типа как при наличии ОААНК, так и без него кальцинированные атеросклеротические бляшки по сравнению с больными ОААНК без диабета достоверно чаще выявлялись в поверхностных бедренных, подколенных артериях и в артериях голеней. В группах больных СД 2 типа и ОААНК с СД 2 типа по сравнению с группой больных ОААНК частота выявления кальцинированных атеросклеротических бляшек в поверхностных бедренных артериях составила 66,7% и 64,9% против 34,2% (р 0,05); в Подколенных Артериях -56,4% И 49,5% Против 23,8% (Р 0,05); В Артериях Голеней - 83,3% И 81,3% Против 33,3% (Р 0,05).
Лазерная допплеровская флоуметрия в оценке состояния микроциркуляции нижних конечностей у больных атеросклерозом и сахарным диабетом 2 типа
Исследование кожного кровотока на тыле стопы проводилось методом ЛДФ с выполнением теста реактивной гиперемии и позиционной пробы.
Результаты теста реактивной постокклюзионной гиперемии в исследуемых группах больных представлены в таблице 16.
Уровень исходного кожного кровотока, записанный в покое, в группе больных ОААНК и СД 2 типа был достоверно выше по сравнению с больными остальных групп, что, вероятно, связано с наличием артериоловенулярного шунтирования у больных СД 2 типа. По таким показателям как значение биологического нуля, максимального постишемического кровотока обследованные группы пациентов достоверно не различались.
При наличии гемодинамически значимого поражения артерий нижних конечностей отмечается увеличение временных показателей теста реактивной гиперемии, отражающих степень ишемии нижних конечностей и снижение реактивности сосудов микроциркуляторного русла. В группе больных ОААНК с СД 2 типа и в группе больных ОААНК без диабета по сравнению со здоровыми лицами отмечается увеличение средних значений времени начала реактивной гиперемии, времени достижения максимального постишемического кровотока, половинного времени гиперемии и общего времени гиперемии (р 0,05). Следует заметить, что в нашем исследовании у ряда больных ОААНК реактивная гиперемия начиналась сразу после снятия окклюзии. Это было отмечено у 22(66,7%) больных ОААНК с СД 2 типа и у 29 (61,7%) больных ОААНК. У больных ОААНК регистрируется снижение постишемического прироста кровотока, выраженного в процентах по отношению к исходному уровню кровотока, что отражает уменьшение функционального резерва микроциркуляции.
Постишемический прирост кровотока у больных ОААНК и СД 2 типа составил 224,4±9,5%, у больных ОААНК без диабета- 263,1± 10,5%, в группе здоровых лиц - 358,9±18,2% (р 0,05). При этом постишемический прирост кровотока был достоверно ниже у больных ОААНК с СД 2 типа по сравнению с больными ОААНК без диабета.
В группе больных СД 2 типа с гемодинамически незначимым поражением артерий, кровоснабжающих нижние конечности, временные показатели теста реактивной гиперемии не отличались от показателей здоровых лиц. Однако у этих больных по сравнению с контрольной группой ниже были средние значения ПИПК (299,1% против 358,9%; р 0,05), что отражает снижение функциональных резервов сосудов микроциркуляторного русла.
Возможности теста реактивной постокклюзионной гиперемии в выявлении больных с артериальной недостаточностью нижних конечностей и СД 2 типа иллюстрируют следующие клинические примеры.
Клинический пример 1. Больной С, 64 года.
Поступил с жалобами на боли в голенях в ночное время в покое и во время ходьбы, слабость в ногах, чувство онемения стоп, сменяющееся ощущением жжения. Из анамнеза: указанные жалобы беспокоят в течение последних 3 лет. 6 лет назад диагностирован СД 2 типа.
Клинический диагноз: СД 2 типа, средней тяжести, субкомпенсация. Диабетическая полинейропатия. Гипертоническая болезнь II стадии.
При осмотре: кожные покровы обеих нижних конечностей не изменены. Пульсация в проекции общих бедренных и подколенных артерий, по задним большеберцовым артериям у медиальной лодыжки и на тыле стопы отчетливая.
ЦДС аорты, подвздошных артерий и артерий нижних конечностей. Диаметр брюшного отдела аорты не расширен. Стенки аорты, общих и наружных подвздошных артерий уплотнены, имеются единичные кальцинированные атеросклеротические бляшки, существенно не влияющие на гемодинамику. В просвете общих и поверхностных бедренных, в устьях глубоких бедренных артерий, подколенных артерий лоцируются единичные мелкие кальцинированные атеросклеротические бляшки. Стенки передних и задних болыпеберцовых артерий значительно уплотнены, кальцинированы. Кровоток по общим и поверхностным бедренным, в устьях глубоких бедренных артерий, по подколенным, задним большеберцовым артериям и артериям тыла стоп магистральный неизмененный. Лодыжечно-плечевой индекс: по задней болыдеберцовой артерии слева — 1,5, справа — 1,6; по артериям тыла стоп слева- 1,3, справа— 1,4.
Продольное дуплексное сканирование задней большеберцовой артерии и спектрограмма кровотока в ее просвете представлены на рисунке 10. Лазерная допплеровская флоуметрия. Тест реактивной гиперемии (рис. 11): базальный кровоток — 0,5 усл.ед.; биологический ноль — 0,3 усл.ед.; время до начала реактивной гиперемии - 1 с; максимальный постишемический кровоток — 2,3 усл.ед.; время достижения максимального постишемического кровотока— 18 с; половинное время гиперемии — 55,8 с; общее время гиперемии — 114 с; постишемический прирост кровотока — 450%.
У больного СД 2 типа с гемодинамически незначимым поражением артерий нижних конечностей получены нормальные показатели теста реактивной гиперемии. Изменение результатов теста реактивной гиперемии при наличии ОААНК иллюстрирует следующий пример.
Клинический пример 2. Больная А., 56 лет.
Поступила с жалобами на боли в икроножных мышцах правой ноги, возникающие во время ходьбы на расстояние около 200 м, ощущение зябкости и онемения пальцев стоп. Боли в икроножных мышцах беспокоят в течение 3 лет.
Клинический диагноз: облитерирующий атеросклероз артерий нижних конечностей. ХАН ПБ стадии. Сахарный диабет 2 типа, тяжелого течения. Диабетическая полинейропатия. Гипертоническая болезнь II стадии. Продолжительность СД более 15 лет.
При осмотре: правая нижняя конечность прохладна на ощупь. Пульсация в проекции подколенной артерии, по задней большеберцовой артерии у медиальной лодыжки и на тыле стопы правой нижней конечности резко ослаблена. Пульсация в проекции общей бедренной артерии отчетливая.
При ЦДС выявлена окклюзия правой поверхностной бедренной артерии от устья, кровоток не лоцируется, коллатеральный кровоток восстанавливается на уровне нижней трети бедра. Кровоток по подколенной артерии и артериям голени коллатеральный. Стенки задней большеберцовой артерии неравномерно утолщены, кальцинированы, что суживает их просвет до 50%. Лодыжечно-плечевой индекс по задней большеберцовой артерии слева — 1,1, справа - 0,72; по артериям тыла стоп слева — 1,2, справа — 0,70.
Продольное цветовое дуплексное сканирование общей, поверхностной и глубокой бедренных артерий представлено на рисунке 12; продольное дуплексное сканирование задней большеберцовой артерии на уровне нижней трети голени - на рисунке 13.
Лазерная допплеровская флоуметрия. Тест реактивной гиперемии (рис. 14): базальный кровоток - 0,7 усл.ед.; биологический ноль - 0,3 усл.ед.; время до начала реактивной гиперемии — 14 с; максимальный постишемический кровоток — 1,4 усл.ед.; время достижения максимального постишемического кровотока — 138 с половинное время гиперемии - 192 с; общее время гиперемии - 252 с; постишемический прирост кровотока — 200%.
![Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4416/213137.png "Некоторые патогенетические и прогностические факторы хронической сердечной недостаточности у больных сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Починка Илья Григорьевич")
![Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс]](/i/i/4482/196489.png "Клинико-морфологическая характеристика и течение инфаркта миокарда при его сочетании с гипертонической болезнью и сахарным диабетом 2-го типа [Электронный ресурс] Золотова Татьяна Евгеньевна")
