Введение к работе
Актуальность исследования. Хронические гепатиты - одна из серьезнейших проблем современной медицины. Прогредиентное течение их может приводить к формированию тяжелой, необратимой стадии заболевания -циррозу печени. Прогрессивное увеличение процента инфицированности молодого, трудоспособного населения, склонность к прогредиентному течению с неблагоприятным прогнозом, высокая стоимость противовирусной терапии - все это ставит хронические заболевания печени вирусной этиологии на первое место среди проблем современной гепатологии (Шахгильдян И.В., 2001; Онищенко Г.Г. и соавт., 2001; Никитин И.Г., 2002; Ferrari С. и Chisari F., 2003).
Хронический гепатит является заболеванием, для которого в высшей степени характерно вовлечение иммунных факторов в непрерывное повреждение печеночных клеток (Ройт А. и соавт., 2000). Хронизация острого вирусного гепатита приводит к качественному и количественному дисбалансу различных иммунокомпетентных клеточных субпопуляций, что препятствует лизису зараженных гепатоцитов и элиминации вирусных частиц, поддерживая хроническое воспаление (Шерлок Ш. и Дули Дж., 1999; Семененко Т.А., 2000; Маммаев С.Н. и соавт., 2002). Изучение состояния локального тканевого иммунитета печени при ХВЗП позволяет оценивать уровень защитных сил организма непосредственно в месте основной локализации вируса и может быть использовано для определения возможных связей с особенностями этиопатогенеза ХВГ. Однако, литературные данные по этому вопросу достаточно противоречивы и полноценного представления о данной проблеме получить не удается.
Проблема обоснованности и адекватности назначаемой при ХВГ антивирусной терапии является на настоящий момент одной из наиболее актуальных. Исследования различных схем противовирусной терапии единогласно отмечают как их недостаточную эффективность, так и высокую стоимость
новых препаратов. В связи с этим изучение так называемых предикторов от-
вета на проводимую антивирусную терапию занимает одно из первых мест среди научно-клинических проблем; связанных с ХВГ. Исследования, направленные на установление предиктивных возможностей анализа различных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ткани печени больных ХВЗП, довольно немногочисленны и достаточно противоречивы. С учетом вышеприведенных позиций, изучение состояния локального тканевого иммунитета при хронических вирусных заболеваниях печени имеет несомненное научно-практическое значение. Такое исследование позволит определить возможные связи локального иммунного статуса с особенностями этиопатогенеза, а также установить значение полученных данных в прогнозировании течения заболевания и исходов противовирусной терапии.
Цель работы. Изучение клинического, патогенетического и прогностического значения состояния локального иммунитета в ткани печени при хронических заболеваниях печени.
Задачи исследования:
-
Изучить в ткани печени больных хроническими гепатитами и циррозом печени различной этиологии показатели моноэкспрессии CD4, CD8, CD 16, CD25, CD95 иммунокомпетентными клетками.
-
Определить содержание в плазме крови ИЛ-2 при хронических заболеваниях печени до начала лечения, а также через 6 месяцев проводимой противовирусной терапии.
-
Выявить возможную связь содержания отдельных субпопуляций иммунокомпетентных клеток в ткани печени и уровня ИЛ-2 в плазме крови с этиологией, гистологической и биохимической активностью патологического процесса, а также результатами проведенного противовирусного лечения.
-
Разработать прогностические критерии эффективности противовирусной терапии ХВЗП на основе данных об исходном состоянии внутрипече-ночных CD-субпопуляций, а также уровня ИЛ-2 до начала лечения.
Научная новизна работы. Впервые на большом клиническом материале в динамике различных видов лечения проведено изучение показателей моноэкспрессии CD4, CD8, CD 16, CD25, CD95 иммунокомпетентными клетками печени больных хроническими заболеваниями печени вирусного и невирусного генеза. Установлено достоверное влияние этиологии ХЗП на показатели локального иммунного статуса. Выявлено достоверное повышение уровней экспрессии CD 16, CD95 при ХВГ и вирусных циррозах печени. У больных с минимальной активностью ХВГ С наблюдалось снижение уровня экспрессии CD25. Впервые установлено влияние генотипа вируса гепатита С на содержание CD-маркеров в ткани печени больных ХВГ С: генотип 1 характеризовался достоверно более низким уровнем экспрессии CD8, CD25 в сравнении с «не-1» генотипами. Доказано снижение уровня CD4, соотношения CD4/CD8 на фоне повышения экспрессии CD95 в ткани печени больных первичным билиарным циррозом. Установлены связи показателей активности ХВГ с уровнем экспрессии некоторых CD: АлАт и CD 16, CD95; ИГА и CD25, CD8. Показано, что более высокие уровни плазменного ИЛ-2 наблюдаются при хронической HCV-инфекции и микст-гепатитах, а также вирусных ЦП. Установлено стимулирующее влияние ИФН-а на показатели содержания ИЛ-2 в плазме крови при ХВГ С и снижение уровня этого ЦК при монотерапии ламивудином ХВГ В. Впервые проведен анализ содержания ИЛ-2 при различных схемах противовирусной терапии. На основе полученных данных разработаны диагностические критерии, позволяющие прогностически оценивать возможную эффективность назначаемых противовирусных препаратов. Доказано, что положительный ответ на ПВТ наблюдается при более высоких исходных уровнях экспрессии CD 16, CD25 и С095-маркеров в ткани печени пациентов с ХВГ В и С. Впервые продемонстрировано, что у больных ХВГ С, ответивших на ПВТ, наблюдаются более высокие показатели плазменного ИЛ-2. Установлено повышение уровня ИЛ-2 в плазме только у рес-
пондеров при монотерапии ИФН-а и у всех пациентов при комбинированной
схеме ПВТ при ХВГ С. Показано снижение плазменного ИЛ-2 под влиянием ламивудина у больных хроническим гепатитом В.
Практическая значимость работы. Связи показателей локального иммунного статуса с этиологией ХЗП, биохимической и гистологической активности процесса могут помочь в разработке дополнительных диагностических критериев. Более высокие исходные уровни экспрессии CD 16, CD25 и CD95 в ткани печени при ХВГ могут служить дополнительными предикторами противовирусного лечения. Также более высокие уровни ИЛ-2 у будущих респондеров с ХВГ С позволяют расценивать этот цитокин как возможный предиктор эффективности ПВТ. Выявленная динамика ИЛ-2 на фоне противовирусной терапии ХВГ позволила дифференцированно оценить иммуномо-дулирующие свойства ИФН-а и аналогов нуклеозидов.
Внедрение результатов работы. Разработанные методы диагностики и прогнозирования результатов лечения хронических вирусных заболеваний печени внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения краевой клинической больницы г.Ставрополя. Полученные в результате диссертационного исследования данные используются в лекциях и на практических занятиях по гастроэнтерологии со студентами лечебного факультета и клиническими ординаторами на кафедре внутренних болезней №1 Ставропольской государственной медицинской академии.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту:
повышение уровней экспрессии CD 16 и CD95 в ткани печени больных ХВГ С и вирусными циррозами печени, снижение экспрессии CD25 в ткани печени пациентов с хроническим гепатитом С с минимальной активностью;
наличие связи значений экспрессии CD 16, CD95 с уровнем Ал AT и CD25, CD8 с ИГА при ХВГ С;
более низкие уровни экспрессии CD8, CD25 при генотипе 1 вируса
гепатита С в сравнении с «не-1» генотипами;
- снижение уровня экспрессии CD4, уменьшение коэффициента
CD4/CD8, увеличение экспрессии CD95 в ткани печени больных ПБЦ;
наличие коррелятивных связей между исходными уровнями экспрессии CD 16 и CD95 в ткани печени больных ХВГ В и С (а также исходной экспрессии CD25 у больных ХВГ С) с положительными результатами противовирусной терапии через 6 месяцев;
повышение уровня ИЛ-2 при ХВГ С и микст-гепатитах, исходно более высокое содержание ИЛ-2 у больных хроническим гепатитом С с последующим позитивным ответом на лечение;
наличие иммунодулирующего влияния ИФН-а и аналогов нуклеози-дов на уровень ИЛ-2 при лечении ХВГ, зависимость динамики содержания этого ЦК от схемы лечения.
Публикации и апробация работы. Материалы диссертации изложены в 12 печатных работах, доложены на VIII Российской гастроэнтерологической неделе (Москва, 2002), на V Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С и D - проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003); на 38-м ежегодном заседании Европейской ассоциации по изучению печени (Geneva, 2003), на ГХ Российской конференция «Гепато-логия сегодня» (Москва, 2004), а также на III Конференции молодых ученых России с международным участием «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, 2004).
Объем и структура диссертации. Диссертация содержит 132 страницы машинописного текста, 24 таблицы, 12 рисунков, 6 клинических наблюдений; состоит из введения, 4 глав, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и библиографического указателя, включающего 162 источника, в том числе 36 на русском и 126 на иностранных языках.
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР Ставропольской государственной медицинской академии. Номер государственной регистрации 01200302268.