Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Клинико-анамнестические данные, лечение и исходы у больных с фибрилляцией предсердий и сочетанной сердечно-сосудистой патологией по результатам госпитального реегистра Степина Екатерина Васильевна

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Степина Екатерина Васильевна. Клинико-анамнестические данные, лечение и исходы у больных с фибрилляцией предсердий и сочетанной сердечно-сосудистой патологией по результатам госпитального реегистра: диссертация ... кандидата Медицинских наук: 14.01.05 / Степина Екатерина Васильевна;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр профилактической медицины» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018

Содержание к диссертации

Введение

Глава 1. Обзор литературы 16

1.1. Клинико-анамнестические данные больных с фибрилляцией предсердий по данным регистров 16

1.2. Пациенты с фибрилляцией предсердий и сочетанной сердечнососудистой патологией 21

1.2.1. Фибрилляция предсердий и артериальная гипертония 21

1.2.2. Фибрилляция предсердий и стабильная ишемическая болезнь сердца 23

1.2.3. Фибрилляция предсердий и хроническая сердечная недостаточность 24

1.3. Лечение и приверженность медикаментозной терапии пациентов с ФП и сочетанной сердечно-сосудистой патологией 26

Глава 2. Материалы и методы исследования 30

2.1. Включение в исследование пациентов с ФП в сочетании с АГ, ИБС, ХСН в рамках регистра РЕКВАЗА-КЛИНИКА. Дизайн исследования. 30

2.2. Анализ данных пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН 31

2.2.1. Методика анализа данных ретроспективной части исследования 32

2.2.2. Методика анализа данных проспективной части исследования 34

2.3. Статистическая обработка данных 36

Глава 3. Результаты исследования 38

3.1. Пациенты с фибрилляцией предсердий и наличием/отсутствием сочетания АГ, ИБС, ХСН среди всех больных с ФП по данным госпитального регистра 38

3.1.1. Возрастные и гендерные характеристики 38

3.1.2. Риск тромбоэмболических осложнений по шкале CHA2DS2-VASc и геморрагических по шкале HAS-BLED 39

3.2.Клинико-анамнестические данные и структура факторов риска у больных, включенных в исследование 41

3.2.1.Пациенты с различными формами ФП и сочетанием АГ, ИБС, ХСН 41

3.2.2. Пациенты, переносившие/не переносившие инфаркт миокарда, мозговой инсульт 43

3.3. Оценка медикаментозной терапии по поводу сердечно-сосудистых заболеваний у больных с фибрилляцией предсердий и сочетанием АГ, ИБС, ХСН 47

3.3.1. Частота назначения групп лекарственных препаратов по поводу сердечно-сосудистых заболеваний на госпитальном этапе лечения 47

3.3.2. Частота назначения лекарственных препаратов с доказанным благоприятным действием на прогноз на различных этапах лечения 48

3.3.2.1. Медикаментозная терапия у больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН на различных этапах лечения при наличии/отсутствии инфаркта миокарда в анамнезе 54

3.3.2.2. Медикаментозная терапия у больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН на различных этапах лечения при наличии/отсутствии острого нарушения мозгового кровообращения в анамнезе 55

3.3.3. Четырехкомпонентная комбинированная медикаментозная терапия у больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН 56

3.4. Оценка приверженности медикаментозному лечению пациентов с ФП и АГ, ИБС, ХСН по данным телефонного контакта и анкетирования на визите 57

3.4.1. Сравнительный анализ приверженности медикаментозному лечению пациентов с пароксизмальной/постоянной формой ФП и одновременным сочетанием с АГ, ИБС, ХСН 57

3.4.2. Сравнительный анализ приверженности медикаментозному лечению пациентов с ФП и сочетанием АГ, ИБС, ХСН при наличии/отсутствии в анамнезе инфаркта миокарда, мозгового инсульта 59

3.5. Оценка исходов у пациентов с ФП и одновременным сочетанием с АГ, ИБС, ХСН 60

3.5.1. Анализ исходов у пациентов с ФП и одновременным сочетанием с АГ, ИБС, ХСН 60

3.5.2. Оценка риска развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН 64

Глава 4. Обсуждение результатов исследования 69

Выводы 80

Практические рекомендации 82

Приложения (1 – Карта уровня 1; 2 – Карта оценки статуса пациента и опросник Мориски-Грина; 3 – Информация для пациента и форма согласия) 83

Список литературы 102

Введение к работе

Актуальность темы. ССЗ являются ведущей причиной смерти взрослого населения в большинстве развитых стран мира (Go AS., et. al., 2013). ИБС и АГ – наиболее распространенные ССЗ и основные причины развития ФП и ХСН (Montascot G, et. al., 2014). ФП – самое частое нарушение ритма сердца (Диагностика и лечение фибрилляции предсердий, Рекомендации ВНОК, ВНОА, 2012; Guidelines for the management of atrial fibrillation, ESC, 2016). Распространенность ФП варьирует от 0,5% до 3% среди населения в целом. Среди пациентов < 40 лет и без сочетанной сердечно-сосудистой патологии ФП встречается в 0,5% случаев (Ball J, et. al, 2013). Наиболее часто ФП распространена среди лиц пожилого возраста с АГ, ИБС, ХСН: 3,7% - 4,2% в возрастной группе 60-70 лет и 10 -17% в возрасте 80 лет (Kannel WB, 1982, Zoni-Berisso M, et. al., 2013). ФП повышает риск развития МИ в 5 раз и увеличивает связанную с ним смертность в 2 раза, а также приводит к усугублению течения ХСН и повышению частоты госпитализаций. При сочетании четырех диагнозов ССЗ – ФП, АГ, ИБС и ХСН, риск развития фатальных и нефатальных ССО выше, чем при каждом из них в отдельности (Лукьянов М.М., 2014).

Организация регистров служит наиболее эффективным способом изучения структуры ФР сочетанной сердечно-сосудистой и сопутствующей патологии, исходов ССЗ, а также оценки качества лечения и приверженности медикаментозной терапии в реальной практике (Бойцов С.А, 2013; Gliklich R.E, 2010).

По данным регистров больных с ФП частота наличия у них АГ составляет 49-90%, ИБС – 14-32%, ХСН – 22-42% (Nieuwlaat R, et.al., 2005; Meinertz T, et. al., 2011; Manolisa AJ, et. al., 2012; Zoni-Berisso M, et. al., 2013). Согласно регистру ССЗ Cardiotens (1999), частота ФП у больных АГ составила – 25% случаев, ИБС – 12% и ХСН – 33% (Garcia-Acuna JM, et. al., 2002). Результаты исследований The Euro Heart Survey (2005), PREFER in AF (2014) и Cardiotens (1999) показали, что среди больных с ФП, доля пациентов с ИМ и МИ в анамнезе составила 13-20% и 9-16%, соответственно. Перенесенный ранее МИ у пациентов с ФП повышает риск развития повторного инсульта.

Согласно Российским и международным КР, больным с ФП в обязательном порядке показан прием АК, при наличии ИБС – статинов, при ХСН – -АБ и ИАПФ/БРА. Однако, в условиях повседневной клинической практики частота назначения ОАК, -АБ, ИАПФ/БРА и статинов у этих категорий больных не в полной мере соответствует КР. На

амбулаторном этапе лечения статины при ИБС используют 30-37% пациентов, ОАК при ФП – 4,1-62,7% пациентов, ИАПФ/БРА и -АБ при ХСН – 40,7-69% (Лукина Ю.В. и др., 2012; Марцевич С.Ю. и др., 2014; Моисеев С.В. и др., 2014; Терещенко С.Н. и др., 2015; Manolisa A.J., et. al., 2012; Zoni-Berisso M., et. al., 2013).

Пациентам с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН показано (при отсутствии противопоказаний) назначение ЛП, как минимум 4-х вышеуказанных классов (АК, статинов, ИАПФ/БРА и -АБ) вследствие их доказанного благоприятного действия на прогноз. Однако, вопрос о частоте назначения четырехкомпонентной, комбинированной, медикаментозной терапии больным с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН практически не изучена.

Принципиально важное значение для достижения положительного результата назначения ЛП при ССЗ имеет приверженность пациентов лечению. По данным Diez-Manglano J, et.al., 2014 лечение ФП в реальной практике, в строгом соответствии с КР приводило к дополнительному увеличению продолжительности жизни на срок до трех лет. У больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН приверженность медикаментозному лечению и ее влияние на прогноз практически не изучены.

Исходя из вышеизложенного, выполнение наблюдательного проспективного исследования у больных с ФП и сочетанием АГ, ИБС и ХСН в рамках госпитального регистра является актуальным и практически значимым.

Цель исследования. Изучить клинико-анамнестические данные, факторы риска, оценить лечение, приверженность медикаментозной терапии и исходы у больных с ФП и сочетанием АГ, ИБС, ХСН в рамках госпитального регистра.

Задачи исследования:

1. Определить долю больных с ФП и одновременным сочетанием с АГ, ИБС, ХСН среди
всех больных с ФП, их возрастные и гендерные характеристики в рамках госпитального
регистра.

2. Изучить особенности структуры сочетанной сердечно-сосудистой и сопутствующей
некардиальной патологии у пациентов c ФП при наличии/отсутствии одновременного
сочетания АГ, ИБС, ХСН в рамках госпитального регистра.

3. Сравнить клинико-анамнестические данные и структуру факторов сердечно-сосудистого
риска у пациентов с постоянной и пароксизмальной формами ФП и сочетанием АГ, ИБС,
ХСН в рамках госпитального регистра.

4. Изучить особенности структуры клинико-анамнестических данных и факторов
сердечно-сосудистого риска у пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН при
наличии/отсутствии ранее перенесенных ИМ, МИ в рамках госпитального регистра.

  1. Оценить назначение ЛП с доказанным благоприятным влиянием на прогноз, в т. ч. на различных этапах лечения, у пациентов с ФП и одновременным сочетанием с АГ, ИБС, ХСН в рамках госпитального проспективного регистра.

  2. Определить приверженность медикаментозному лечению у пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН по данным телефонного контакта и анкетирования на визите.

7. Оценить исходы в ходе проспективного наблюдения, определить прогностически
значимые факторы, влияющие на развитие фатальных и нефатальных ССО у больных с
сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН, в т.ч. при наличии/отсутствии ранее перенесенных ИМ,
МИ в рамках госпитального регистра.

8. Определить прогностически значимые группы ЛП влияющие на развитие фатальных и
нефатальных ССО у больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН.

Научная новизна. В рамках госпитального проспективного регистра у пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН впервые были изучены клинико-анамнестические данные, факторы сердечно-сосудистого риска и исходы, в т. ч. при наличии/отсутствии ранее перенесенных ИМ/МИ. У пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН впервые было изучено соответствие клиническим рекомендациям назначений медикаментозной терапии с доказанным благоприятным действием на прогноз на госпитальном и амбулаторном этапах лечения и оценена приверженность медикаментозной терапии.

Практическая значимость. У пациентов с ФП при сочетании АГ, ИБС и ХСН, по сравнению с другими больными с ФП, наблюдаются большая частота ИМ, МИ и некардиальных заболеваний, а соответственно, и более высокий ССР; также вне зависимости от формы ФП отмечается высокий риск ССО и тромбоэмболических осложнений. Для больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН важно определение частоты должных назначений ЛП, положительно влияющих на прогноз: АК, -АБ, ИАПФ/БРА и статинов, а особенно, частоты назначений должной 4-х компонентной, комбинированной,

медикаментозной терапии. Среди пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН установлена низкая приверженность медикаментозной терапии, особенно при наличии МИ в анамнезе, что указывает на необходимость тщательного контроля соблюдения приема медикаментозной терапии, назначенной врачом.

Внедрение. Результаты исследования внедрены в научную и практическую работу отдела клинической кардиологии и молекулярной генетики ФГБУ «ГНИЦПМ» МЗ РФ (Ныне ФГБУ «НМИЦ ПМ» МЗ РФ).

Апробация диссертации состоялась 22.06.2017г. на заседании апробационной комиссии ФГБУ «ГНИЦПМ» МЗ РФ, Протокол №5/2. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 2 статьи
в журналах, рекомендуемых ВАК, 6 тезисов на международных и российских конгрессах,
сделано 4 устных доклада (Всероссийская научно-практическая конференция

«Неинфекционные заболевания и здоровье населения России», Москва, 2015 – 2017г.г.; XI Национальный конгресс терапевтов, Москва, 2016г.).

Объем и структура диссертации. Диссертация представлена на 116 страницах компьютерной верстки и состоит из введения, обзора литературы; трех глав, включающих материал и методы исследования, результаты исследования и обсуждение полученных результатов; выводов; практических рекомендаций; приложения, содержащие карты пациентов и информированное согласие; списка литературы, который состоит из 142 публикаций отечественных и зарубежных источников. Работа иллюстрирована 30 таблицами и 10 рисунками.

Клинико-анамнестические данные больных с фибрилляцией предсердий по данным регистров

ФП является самым распространенным нарушением ритма сердца, которое не только способствует снижению качества жизни пациентов, но и вносит большой вклад в увеличение частоты инсультов, инвалидизации и смертности населения [4, 8]. Наиболее частыми причинами развития неклапанной ФП являются АГ, ХСН и ИБС, распространенность которых увеличивается с возрастом [31-33]. В свою очередь, увеличение продолжительности жизни в развитых странах сопряжено с ростом количества пациентов с ССЗ [34, 35]. Следует отметить, что больные старших возрастных групп в значительной степени не представлены в контролируемых исследованиях. При этом в настоящее время имеется недостаточное количество данных о структуре заболеваемости и смертности, факторах риска ССЗ, распространенности сопутствующих заболеваний и особенностях лечения у данной категории пациентов.

В наиболее крупных восьми зарубежных регистрах ФП (таблица 1) средний возраст пациентов составил от 68 до 73 лет, доля женщин - 39-54%. Во всех регистрах были представлены данные о доле пациентов с АГ (63,8-87%), ИБС (19-34,3%), ХСН (21-41,7%), сахарным диабетом 2 типа (18,1-37,4%) и ранее перенесенных МИ/транзиторной ишемической атаке (1,5-15,5%). В большинстве исследований сообщается о доле пациентов с диагностированным ИМ (9,3% -14,5%; 6 регистров) и болезнями почек (5,8-23,8%; 5 регистров). При этом в регистрах The Euro Heart Survey on AF и AFNET приведены данные только о больных с почечной недостаточностью. Информация о распространенности заболеваний щитовидной железы (1,1-9,4%), болезней органов дыхания (11,5-13,3%) и ожирения (32,1%) представлена в трех, двух (The Euro Heart Survey on AF и AFNET) и одном (ATRIUM) регистре, соответственно. История курения обозначалась в большинстве регистров ФП (в 6 из 8 исследований).

В регистрах GLORIA-AF, The Euro Heart Survey on AF и GARFIELD подробно представлен анализ риска ТЭО, как по шкале CHADS2, так и по шкале CHA2DS2-VASc. Только в одном исследовании (GLORIA-AF) приведены данные о риске кровотечений по шкале HAS-BLED. В регистре AFNET оценка риска ТЭО проводилась только по шкале CHADS2, в PREFER in AF и ATRIUM – только по шкале CHA2DS2-VASc (таблица 2).

По данным четырех отечественных регистров ФП (таблица 3) средний возраст пациентов составил от 69 до 74 лет, доля женщин – 47,5-67%. Во всех проанализированных регистрах были представлены данные о доле пациентов с АГ (75,7-98%), ИБС (36,4-98,2%), ХСН (30,3-99,6%) и МИ (14,9-28,7%). В трех регистрах сообщается о доле пациентов, перенесших ИМ (13,1% – 30,3%); с сахарным диабетом 2 типа (21,1-22,2%) и заболеваниями щитовидной железы (13,3-24,7%). В исследованиях РЕКВАЗА ФП – Курск и РЕКВАЗА представлены данные о количестве больных с заболеваниями почек (18-47%). Кроме того, в публикации регистра РЕКВАЗА приведена распространенность заболеваний органов дыхания (30,8% от всех включенных пациентов), в публикации регистра ПРОФИЛЬ – распространенность ожирения (17,2% от всех включенных пациентов). История курения обозначена только в регистре ПРОФИЛЬ (10,1% от всех включенных пациентов).

В регистре РЕКВАЗА - Рязань сообщаются данные о риске ТЭО и кровотечений по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED (4,62±1,57 балла и 2,99±1,02 балла, соответственно). В исследовании ПРОФИЛЬ средний балл по шкале CHA2DS2-VASc составил 3,4±1,8. Среди пациентов, включенных в регистр РЕКВАЗА ФП - Курск, четыре и более балла по шкале CHA2DS2-VASc были зарегистрированы в 78,7% случаев. При сравнении клинико-анамнестических данных необходимо отметить, что по сравнению с зарубежными работами в отечественных регистрах преимущественно принимали участие пациенты с двумя и более ССЗ, а также сопутствующими некардинальными заболеваниями, что сопровождалось увеличением рисков ТЭО и кровотечений по шкалам CHA2DS2-VASc и HAS-BLED.

Данные, полученные в зарубежных и отечественных регистрах, свидетельствуют о значительной коморбидности пациентов с фибрилляцией предсердий, которая часто сочетается с другими сердечно-сосудистыми (АГ, ИБС, ХСН) и некардиальными заболеваниями. Как следствие, у большинства пациентов с ФП наблюдается высокий риск эмболического инсульта, а также связанных с ним заболеваемости и смертности.

Клинические характеристики пациентов с пароксизмальной и непароксизмальными формами ФП могут различаться в значительной степени, что оказывает влияние на тактику лечения и прогноз. Так, по данным регистра RealiseAF при прогрессировании фибрилляции предсердий от пароксизмальной до постоянной формы наблюдалось увеличение распространенности сердечнососудистых и некардиальных заболеваний (ХСН, ИБС, цереброваскулярных заболеваний и хронических заболеваний легких; таблица 4), риска ТЭО и декомпенсации ХСН. В 60% случаев у пациентов с непароксизмальными формами ФП регистрировались II-IV функциональные классы по European Heart Rhythm Association. При этом почти у 50% больных с постоянной и персистирующей формами ФП частота желудочковых сокращений превышала 80 ударов в минуту [47]. В данном исследовании при постоянной форме ФП отмечалась более высокая потребность в оральных антикоагулянтах (67,3% по сравнению с 51,0% и 56,7% при пароксизмальной и персистирующей формах, соответственно). Представленные данные свидетельствуют о необходимости комплексной оценки сердечнососудистого риска у пациентов с непароксизмальными формами ФП.

Частота назначения лекарственных препаратов с доказанным благоприятным действием на прогноз на различных этапах лечения

Частота назначения оральных антикоагулянтов на различных этапах оказания медицинской помощи представлена на рисунке 3.

До поступления в стационар лишь 40,4% пациентов получали ОАК и 44,2% -антиагрегантную терапию. В 15,4% случаев пациентам с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН антитромбоцитарная терапия не назначалась.

На момент выписки из стационара количество пациентов, получавших ОАК увеличилось в 2,2 раза (до 88,1%). При этом 64 (22,5%) пациентам был впервые рекомендован прием варфарина, а 72 (25,2%) – новых оральных антикоагулянтов (НОАК). Причины неназначения ОАК в условиях стационара отражены в таблице 15.

До госпитализации варфарин получали – 77 (27%) больных, из них данные об уровне МНО отсутствовали в 27 (35,1%) случаях. На момент выписки из стационара число больных, получавших варфарин, увеличилось до 142 (49,8%). Информация о количестве пациентов с целевым уровнем МНО (2,0-3,0) до госпитализации и перед выпиской из стационара представлена в таблицах 16, 17. Значения МНО, отличающиеся от целевых, были зафиксированы в 85 случаях. При этом из них уровень МНО был менее 2,0 у 73 (85,9%) пациентов, более 3,0 – у 12 (14,1%) пациентов. У больных с МНО 3,0 отмечался достоверно более высокий средний балл по шкале HAS-BLED по сравнению с пациентами с МНО 2,0.

Через два года наблюдения прием назначенных в стационаре ОАК продолжили 72,8% больных (36% – варфарина, 36,8% – НОАК). На амбулаторном этапе после госпитализации в 8% случаев осуществлялась замена варфарина на НОАК (4%) и НОАК на варфарин (4%). Впервые антикоагулянтная терапия была назначена 3 пациентам (во всех случаях в виде НОАК). Терапия ОАК не проводилась у 45 (18%) больных (8% случаев – отмена ОАК, назначенных при выписке; 10% случаев – неназначение ОАК как при выписке из стационара, так и на амбулаторном этапе после госпитализации). Частота назначения ОАК в соответствии с клиническими рекомендациями в постгоспитальном периоде наблюдения была значимо ниже, чем на момент выписки из стационара (82% против 88,1%; р=0,048).

До поступления в стационар пациенты с ФП, АГ, ИБС, ХСН и перенесенным ранее МИ в 49% случаев получали ОАК (варфарин – 26,4%, НОАК – 22,6%), при отсутствии МИ в анамнезе – в 37,9% случаев (р=0,14), в том числе варфарин 26,3% (р=0,98) и НОАК 11,6% (р=0,04). В данной подгруппе доля лиц, получавших ОАК в стационаре, была в 1,8 раз больше (92,5%) по сравнению с догоспитальным этапом (р=0,0001). Через 24,1±5,9 месяцев наблюдения ОАК принимали 83,7% больных с МИ в анамнезе и 80,0% без МИ в анамнезе (р=0,89). ОАК не получали 16,3% больных с МИ в анамнезе, из них у 8,2% данные препараты были отменены.

На догоспитальном этапе лечения при пароксизмальной форме ФП терапия ОАК назначалась реже, чем при постоянной и персистирующей формах (31,8% и 55%, 51,7%; р1=0,001 и р2=0,04, соответственно). В стационаре доля больных, получавших ОАК, увеличилась при всех формах ФП (при пароксизмальной с 31,8% до 84,8%; р=0,001; при персистирующей с 55% до 85%, р=0,001; при постоянной с 51,7% до 88,6%; р=0,001). Через два года наблюдения доля лиц с различными формами ФП, принимающих ОАК, существенно не изменилась (рисунок 4).

На рисунках 5-7 отражена динамика назначения -АБ, ИАПФ/БРА и статинов на догоспитальном этапе, а также через 2 и 3 года после выписки из стационара. На госпитальном этапе по сравнению с догоспитальным наблюдался статистически значимый рост частоты назначения вышеуказанных трех групп ЛП (увеличение частоты назначения статинов, ИАПФ/БРА и -АБ в 1,9, 1,4 и 1,3 раза, соответственно).

На амбулаторном этапе применение ИАПФ/БРА (через 2 и 3 года наблюдения) и -АБ (через 2 года наблюдения) оставалось на прежнем уровне, при значительном снижении данного показателя для статинов (в 1,5 раза и 2,0 раза через 2 и 3 года наблюдения, соответственно). Тем не менее, частота назначения для всех анализируемых групп ЛП через 2 и 3 года наблюдения оставалась достоверно выше (р 0,05) по сравнению с догоспитальным этапом.

Анализ исходов у пациентов с ФП и одновременным сочетанием с АГ, ИБС, ХСН

За период наблюдения в течение 24,1±5,9 месяцев у пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН было зарегистрировано 25 фатальных (9,1%) и 125 нефатальных исходов (45,5%). Наиболее распространенной причиной смерти являлся инфаркт миокарда, зарегистрированный у семи пациентов (35%). Среди нефатальных событий преобладали госпитализации по поводу ССЗ (110 случаев, 40%). Данные о структуре фатальных и нефатальных событий представлены в таблицах 23 и 24.

ОР определялся при помощи многофакторного анализа с использованием модели Кокса. Указанные ниже данные приведены с учетом нивелировки прогностического значения следующих факторов: возраст, пол, наличие ИМ, МИ, ХСН 3-4 ФК по NYHA ЧСС 90 уд/мин и более, низкий гемоглобин ( 130г/л у муж, 120г/л у жен), прием ОАК, статинов.

У больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН наличие ИМ в анамнезе, низкого уровня гемоглобина, ХСН 3-4 ФК по NYHA сопровождалось статистически значимым увеличением ОР смерти от всех причин (таблица 25).

Из анализируемых факторов ОР развития комбинированной конечной сердечнососудистой точки (смерть от сердечно-сосудистых причин, нефатальные ИМ и МИ, хирургическое вмешательство по поводу ССЗ) был выше при наличии низкого уровня гемоглобина (ОР 2,13 ДИ 1,09 – 4,17, р=0,03, таблица 26). Прием ОАК и статинов был ассоциирован как со снижением ОР смерти от всех причин (ОР 0,29 ДИ 0,11 – 0,76, р=0,012 и ОР 0,21 ДИ 0,09 – 0,49, р 0,001), так и снижением ОР развития сердечно-сосудистых событий (ОР 0,47 ДИ 0,22 – 0,99, р=0,04 и ОР 0,45 ДИ 0,21 – 0,97, р=0,04).

Риск повторных госпитализаций по поводу ССЗ оценивался методом регрессии Пуассона (таблица 27), позволяющим оценить не только факт наличия госпитализации, но их число. С возрастом число повторных госпитализаций по поводу ССЗ достоверно увеличивалось в 1,2 раза на каждые 10 лет (ДИ 1,01-1,44, р=0,04). Прием статинов в 1,9 раз повышал риск повторной госпитализации по поводу ССЗ (ДИ 1,05-3,55, р=0,04). По-видимому, наиболее часто госпитализированные пациенты были в большей степени привержены к приему статинов.

Оценка риска развития фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений у больных с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН

При проведении анализа исходов в группах пациентов с ранее перенесенными сердечно-сосудистыми событиями наибольшая сердечно-сосудистая смертность отмечалась у больных с МИ в анамнезе (37%, 7 случаев). Среди пациентов с документированными сердечно-сосудистыми событиями (ранее перенесенные ИМ или МИ) по сравнению с остальными участниками исследования при проспективном наблюдении чаще встречались нефатальные ИМ (10,5%, 4,0%, 0% у пациентов с МИ, ИМ и без ИМ/МИ, соответственно; p 0,05) и отмечалась более высокая потребность в стационарном лечении (63,2%, 46,8%, 32,3% у пациентов с МИ, ИМ и без ИМ/МИ, соответственно; p 0,05). Дополнительные данные о частоте фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений представлены в таблице 28.

Среди больных с постоянной формой ФП и сочетанием АГ, ИБС, ХСН по сравнению с пациентами с пароксизмальной формой ФП, достоверно чаще встречался нефатальный МИ (0,7% и 6,1%, р=0,03). Других достоверных различий по частоте наличия фатальных и нефатальных сердечно-сосудистых осложнений не отмечалось (таблица 29).

По данным анализа Каплана-Мейера у пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС, ХСН, получавших статины, выявлены статистически значимые различия в отношении снижения частоты сердечно-сосудистого события (25,7% – не принимавших статины и 13,2% – принимавших статины, р=0,02), а также выраженная тенденция к этому у пациентов, принимавших ОАК (21,3% – не принимавших ОАК и 13,5% – принимавших ОАК, р=0,09, рисунок 9).

Наличие ХСН 3-4 ФК по NYHA у пациентов с сочетанием ФП, АГ, ИБС и ХСН сопровождалось достоверным увеличением риска развития сердечно-сосудистого события (24,4% и 12,9%, соответственно, р=0,04, рисунок 10), а также выраженная тенденция к этому при наличии ЧСС 90уд/мин и более (25% и 12,7%, соответственно, р=0,09).