Введение к работе
Актуальность проблемы
Во всех развитых странах основной причиной смертности населения являются хронические неинфекционные заболевания, среди которых лидирует сердечно–сосудистая патология. Результаты исследования, проведённого в рамках целевой Федеральной программы “Профилактика и лечение АГ в РФ” (2006), показали, что распространённость АГ в целом составляет 40 %, осведомлённость о наличии АГ – 77,9 %, охват лечением – 59,4 %, а эффективный контроль АД – 21,5 % [Шальнова С.А., 2006].
В ходе последних десятилетий произошла определённая эволюция в представлениях о гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ). Если ранее считалось, что ГЛЖ – компенсаторная реакция, направленная на нормализацию систолического стресса на левый желудочек, то на настоящем этапе развития медицинской науки ГЛЖ стали рассматривать как независимый фактор риска сердечно-сосудистых заболеваний и самостоятельный объект для терапевтического воздействия. К числу причин выраженной гипертрофии миокарда относят не только тяжелую АГ, но и такие заболевания и состояния, как пороки аортального клапана, идиопатическая гипертрофическая кардиомиопатия, первичный амилоидоз, лимфома, занятие профессиональным спортом.
У пациентов с наличием ГЛЖ общая и сердечно-сосудистая смертность в несколько раз выше по сравнению с субъектами без признаков ГЛЖ [Cuspidi C. et al., 2008]. Все это позволяет предположить, что и особенности течения сердечно-сосудистых заболеваний на фоне имеющейся ГЛЖ могут во многом определяться характером гипертрофии, а не только заболеванием. Так, в частности установлено, что концентрическая ГЛЖ, сопровождаясь, главным образом, нарушением диастолической функции левого желудочка, ассоциируется с менее благоприятным отдаленным прогнозом, чем эксцентрическая ГЛЖ, для которой в большей мере характерно развитие систолической дисфункции этой камеры сердца. Концентрическая ГЛЖ выступает в роли весомого “поставщика” случаев сердечной недостаточности с сохранённой систолической функцией левого желудочка [Zanchetti A. et al., 2007]. Существует значительное преобладание концентрической геометрии ЛЖ в естественной эволюции АГ к коронарной болезни сердца и преобладание эксцентрической геометрии ЛЖ при присоединении ишемической болезни сердца вследствие крупноочагового кардиосклероза и/или постинфарктного ремоделирования и неизбежной систолической дисфункции ЛЖ [De Simone G., 2004].
До настоящего времени недостаточно изучены клинико-анамнестические факторы, состояние нейрогуморальной регуляции кровообращения, показатели системной и внутрисердечной гемодинамики в зависимости от особенностей ремоделирования миокарда левого желудочка, в частности в зависимости от наличия концентрической и эксцентрической ГЛЖ. По нашему мнению, работа, предпринятая в данном направлении, является весьма актуальной.
Цель исследования
Осуществить комплексную оценку факторов сердечно-сосудистого риска, клинико-анамнестических особенностей, структурно-функционального состояния органов-мишеней и нейрогуморальной регуляции кровообращения у пациентов с гипертонической болезнью в зависимости от исходных особенностей ремоделирования левого желудочка.
Задачи исследования
-
Оценить частоту встречаемости различных вариантов ремоделирования ЛЖ в популяции пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, проживающих в Санкт-Петербурге;
-
У пациентов с эссенциальной артериальной гипертензией, разделенных на три группы по признаку наличия эксцентрической или концентрической гипертрофии левого желудочка, а также у лиц без гипертрофии левого желудочка, уравненных по длительности анамнеза заболевания, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, изучить:
клинико-анамнестические особенности;
количественные и реполяризационные электрокардиографические признаки гипертрофии левого желудочка;
основные ультразвуковые показатели структурно-функционального состояния сердца;
состояние углеводного, липидного, электролитного, пуринового видов обмена;
функциональное состояние почек;
функциональное состояние симпато-адреналовой и ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
-
Установить взаимосвязь клинико-анамнестических, антропометрических, гемодинамических, нейрогуморальных показателей у больных артериальной гипертензией с концентрической и эксцентрической гипертрофией левого желудочка, выявить степень и характер их участия в формировании условно полярных вариантов ГЛЖ.
Научная новизна исследования
Научная новизна определяется тем, что впервые у больных артериальной гипертензией, сопоставимых по полу, возрасту, индексу массы тела, длительности анамнеза заболевания, региону проживания, имеющих различные варианты гипертрофии левого желудочка, осуществлена комплексная оценка клинико-анамнестических показателей, состояния основных видов обмена, сердечно–сосудистой, регуляторной нейроэндокринной и мочевыделительной систем.
Практическая значимость
Установленные особенности анамнеза, клинической картины, системной, внутрисердечной гемодинамики, нейрогуморальной регуляции кровообращения, метаболизма и функционального состояния почек у больных артериальной гипертензией в сочетании с концентрической и эксцентрической ГЛЖ позволяют дифференцированно подойти к прогностической оценке выявленных кардиогемодинамических и регуляторных нарушений, а также рационально спланировать антигипертензивную терапию.
Положения, выносимые на защиту
-
У пациентов, проживающих в Санкт-Петербурге атрериальная гипертензия протекает с формированием таких вариантов ремоделирования левого желудочка, как концентрическое ремоделирование, концентрическая гипертрофия и эксцентрическая гипертрофия. Около половины пациентов с АГ имеют нормальную геометрию сердца.
-
Электрокардиография характеризуется низкой чувствительностью в отношении выявления ГЛЖ у больных АГ как с концентрической, так и эксцентрической гипертрофией этого отдела сердца.
-
Для пациентов, страдающих артериальной гипертензией в сочетании с концентрической гипертрофией левого желудочка, характерно наличие специфических особенностей анамнеза, ремоделирования левых отделов сердца, отличающихся от таковых у лиц с артериальной гипертензией в сочетании с эксцентрической гипертрофией левого желудочка и лиц с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка.
-
Пациентам с концентрической гипертрофией левого желудочка свойственны особенности нейрогуморальной регуляции кровообращения, выраженности непропорциональности фактической массы миокарда левого желудочка относительно должной (идеальной), отличающиеся от таковых у больных с эксцентрической гипертрофией левого желудочка и лиц с артериальной гипертензией без гипертрофии левого желудочка.
-
В формирование концентрического варианта гипертрофии левого желудочка при эссенциальной артериальной гипертензии существенный вклад вносит секреция гормонов симпато-адреналовой, а в формирование эксцентрического варианта ГЛЖ - ренин-ангиотензин-альдостероновой систем.
Реализация и внедрение полученных результатов работы
Полученные теоретические и практические данные диссертационного исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу 1 клиники терапии (усовершенствования врачей) имени Н.С. Молчанова, а также используются в учебном процессе 1 кафедры терапии (усовершенствования врачей) Военно-медицинской академии при прочтении лекций и проведении семинарских занятий на тему “Артериальные гипертензии” с клиническими ординаторами и слушателями факультета повышения квалификации и профессиональной переподготовки специалистов.
Апробация и публикация материалов исследования
Основные материалы и положения диссертации доложены на XVIII Европейской конференции по гипертензии (Берлин, 2008 г.), XIX Европейской конференции по гипертензии (Милан, 2009 г.), заседании научного общества терапевтов Санкт-Петербурга имени С.П. Боткина (С.-Петербург, 2009 г.), Российской научно-практической конференции “Актуальные вопросы пульмонологии, кардиологии и эндокринологии”, посвящённой 110-й годовщине со дня рождения Н.С. Молчанова (С.-Петербург, 2009 г.), втором международном конгрессе “Артериальная гипертензия: от Короткова до наших дней” (С.-Петербург, 2009 г.); XX Европейской конференции по гипертензии (Осло, 2010 г.). По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, в том числе 2 в журнале, включённом в Перечень ведущих рецензируемых научных изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для опубликования основных результатов диссертаций на соискание учёной степени кандидата медицинских наук.
Структура и объем диссертации
Материалы исследования изложены на 185 страницах машинописного текста, иллюстрированы 34 таблицами и 9 рисунками. Диссертация состоит из введения, шести глав (обзора литературы, описания материала и методов исследований, трех глав собственных наблюдений, обсуждения результатов исследования), заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 296 источников (106 русскоязычных и 190 зарубежных).
![Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс]](/i/i/4497/188018.png "Клинико-экономические аспекты антигипертензивной терапии гипертонической болезни [Электронный ресурс] Серов Валерий Анатольевич")