Введение к работе
Актуальность исследования
В связи с увеличением за последнее десятилетие частоты встречаемости патологии гортани у детей с рождения до трехлетнего возраста изучение состояния структур гортани в данной возрастной группе является актуальным. По данным различных авторов, частота врожденной и приобретенной патологии гортани у детей варьирует от 6 до 34% (Степанова Ю.Е., 2013; Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2012; Радциг Е.Ю., Богомильский М.Р., 2011; Thompson D.M., 2014) и имеет тенденцию к увеличению. Причины увеличения частоты встречаемости патологии гортани разнообразны: высокий процент патологии органов дыхания (бронхиальная астма, заболевания полости носа, околоносовых пазух и носоглотки); врожденные пороки развития гортани: органные, тканевые, врожденные опухоли, нейрогенные пороки развития (Цветков Э.О., 2005); увеличение числа рождаемости недоношенных детей с недоразвитием и незрелостью структур гортани; несоблюдение голосового режима у детей.
Оценка состояния структур гортани на раннем этапе развития ребенка позволяет установить причины нарушения дыхания, голосообразования, разделительной функции гортани, выявить врожденные пороки развития. Следствием несвоевременной диагностики патологии гортани может быть стойкое расстройство голосовой функции, приводящее к ухудшению качества жизни, ограничению межличностных отношений, затруднению процесса социальной адаптации, что негативно отражается на общем развитии, нервно-психическом состоянии и формировании личности ребенка (Василенко Ю.С., 2002; Вильсон Д.К., 1990; Дмитриев Л.Б., Телеляева Л.М., 1990; Орлова О.С., 2006).
Современные методы исследования позволяют визуализировать структуры гортани с первых дней жизни ребенка, однако имеют ограничения, связанные с анатомо-функциональными и психологическими
особенностями пациентов. Выполнение зеркальной ларингоскопии невозможно в данной возрастной группе. Прямая ларингоскопия дает возможность оценить выраженность патологических изменений, состояние подскладкового отдела гортани, но является инвазивной процедурой и требует применения наркоза, в связи с чем показания к данному методу ограничены (Гаращенко Т.И., Радциг Е.Ю. 2002; Holinger L.D., 1997).
В настоящее время немало работ отечественных и зарубежных авторов посвящено изучению особенностей голосовой функции и ее нарушений в детском возрасте, анализу эффективности и безопасности применения инвазивных и неинвазивных методов исследования гортани, повышению уровня диагностики и лечения заболеваний голосового аппарата (Солдатский Ю.Л., Онуфриева Е.К., 2003; Астахова Е.С., 2004; Радциг Е.Ю., 2006; Вязьменов Э.О., 2010). Однако в литературе недостаточно внимания уделено системному анализу жалоб, предъявляемых родителями пациентов, их взаимосвязи с патологией гортани, созданию подробных анкет-опросников, позволяющих проводить скрининг патологии гортани у детей, что является важным фактором для своевременной диагностики и лечения заболеваний голосового аппарата в раннем детском возрасте.
На сегодняшний день «золотым стандартом» в диагностике патологии гортани являются эндоскопические методы исследования. Их использование (гибкая и ригидная видеоларингоскопия) благодаря высокой информативности, малоинвазивности, возможности документирования и дальнейшей обработки полученного изображения, а также не требующей длительности проведения исследования является наиболее доступным в периоде новорожденное, у детей грудного и раннего возраста. Однако недостаточно изучены показания к лучевым методам исследования гортани и необходимость их использования в педиатрической практике.
Современное состояние данной проблемы указывает на необходимость уточнения клинико-физиологических особенностей ларингоскопической
картины у детей с рождения и до трехлетнего возраста, установление взаимосвязи наличия или отсутствия специфических жалоб с наличием патологии гортани, изучение структуры заболеваемости голосового аппарата с проведением сравнительной оценки информативности различных методов исследования гортани у новорожденных, грудных и детей раннего возраста, а также создания алгоритма обследования данного контингента больных.
Цель исследования
Повышение эффективности диагностики патологии гортани у детей с рождения до 3-х лет на основании выявления анатомо-функциональных особенностей гортани в норме и при различных заболеваниях, а также разработки алгоритма обследования детей этой возрастной группы.
Задачи исследования
-
Определить анатомо-функциональные особенности гортани у здоровых новорожденных, грудных и детей раннего возраста.
-
Выявить структуру патологии гортани по обращаемости детей до трех лет.
-
Определить наличие взаимосвязи патологии гортани с наличием или отсутствием специфических жалоб данного контингента больных.
-
Оценить рациональность использования различных методов исследования гортани у детей до 3-х лет (фиброларингоскопии, ригидной эндоскопии, прямой эндоларингоскопии, КТ гортани).
-
Разработать алгоритм обследования детей указанных возрастных групп.
Научная новизна
Уточнены анатомические особенности строения гортани у здоровых детей первых 3-х лет жизни.
Определена структура предъявляемых жалоб у детей до 3-х лет с различной патологией гортани в зависимости от возраста ребенка.
Пересмотрена структура заболеваний гортани у детей до 3-х лет в зависимости от возрастных подгрупп: новорожденных, грудных, детей раннего возраста.
Разработан алгоритм использования различных оптических и лучевых методов исследования в диагностике патологии гортани в зависимости от возраста и состояния ребенка.
Практическая значимость работы
Созданный алгоритм обследования детей первых 3-х лет жизни с ларингеальной патологией позволяет эффективно диагностировать заболевания гортани и может быть использован в стационарной и амбулаторной практике. Разработанный метод анкетирования родителей позволяет эффективно и своевременно выявить жалобы, указывающие на патологию гортани у детей.
Основные положения, выносимые на защиту
У детей грудного и раннего возраста с патологией гортани ведущее место в структуре жалоб занимает нарушение тембра голоса и нарушение дыхания; возможно бессимптомное течение заболевания.
Структура патологии гортани у детей первых 3-х лет жизни меняется в зависимости от возраста: у детей первых месяцев жизни преобладает ларингомаляция и рефлюкс-ларингит, а к трем годам жизни лидирующее место занимают узелки голосовых складок.
Сформированный алгоритм обследования детей до 3-х лет с жалобами, характерными для ларингеальной патологии, позволяет выбрать оптимальный метод исследования гортани в зависимости от возраста и состояния ребенка.
Внедрение в практику
Результаты проведенной работы внедрены в клиническую практику ЛОР-отделений Морозовской детской городской клинической больницы и
Российской детской клинической больницы. Результаты исследований используются в учебном процессе кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова.
Апробация работы
Основные положения диссертационной работы доложены на П-м Петербургском форуме оториноларингологов (Санкт-Петербург, 2013) , на XII Российском конгрессе оториноларингологов «Наука и практика в оториноларингологии» (Москва, 2013), на 12-м Международном конгрессе Европейского Союза детских оториноларингологов (Дублин, 2014), а также на 24-м ежегодном конгрессе Европейского респираторного общества (Мюнхен, 2014) и на Международном Педиатрическом Конгрессе «Совершенство в педиатрии» (Дубай, 2014).
Апробация диссертационной работы состоялась на заседании сотрудников кафедры оториноларингологии педиатрического факультета ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Минздрава России, с участием врачей ЛОР-отделений Морозовской детской городской и Российской детской клинических больниц 07.11.2014г (протокол № 108/123).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 8 печатных работ, из них 3 - в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертационная работа изложена на 126 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает ПО библиографических источников, в том числе 74 работ
отечественных и 36 - зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 36 рисунками и 20 таблицами.