Введение к работе
Актуальность проблемы. Лактазная недостаточность является самой частой причиной синдрома нарушенного энтерального всасывания (С В Бель-мер, 2000, Валенкевич Л Н и соавт, 2000, Златкина А Р, 2002, Валенкевич Л Н, Яхонтова О И, 2005) Как показали данные последних лет, более 50 млн взрослых жителей США плохо переносят молоко и молочные продукты из-за дефицита лактазы в кишечнике (Suarez F et al, 1995) По литературным данным, в Европе около 50% взрослого населения не переносят молоко (С В Бель-мер, 2000) Распространенность первичной гиполактазии в целом по России составляет 16% (Мухина Ю Г и соавт, 2006)
В последние годы большое внимание обращается на вторичную гипо-лактазию, которая может возникать не только при заболеваниях кишечника, но и при поражениях других органов пищеварения (Vega Franco L , 1996, Парфенов А И и соавт, 2000, Валенкевич Л Н, Яхонтова О И, 2005) Это обусловлено тем, что при данных заболеваниях возникают значительные изменения слизистой оболочки тонкой кишки, приводящие к развитию вторичной гиполактазии
В развитии синдрома нарушенного всасывания большое значение придается дисбиозу кишечника (Златкина А Р , 2004, Парфенов А И, 2005), однако сопряженность изменений микрофлоры кишечника и лактазной недостаточности остается малоизученной Последние годы важная роль в стимуляции, координации пищеварения и всасывания в желудочно-кишечном тракте придается гастроинтестинальным гормонам и гормонам желез внутренней секреции (Вах-рушев Я М и соавт, 1998, Иезуитова Н Н, Тимофеева Н М, 1999, Бутов М А и соавт, 2007, Remke Н Е , 1990) Вместе с тем, еще недостаточно сведений о роли гормонов в нарушении гидролиза и резорбции пищевых веществ при гиполактазии
Ранее основой лечения лактазной недостаточности считалась элимина-ционная диета с исключением молока и молочных продуктов или употребление
2 безлактозных или малолактозных продуктов, которые выпускаются пищевой
промышленностью (Garsia-Ganbay М, Gomez-Ruiz L, 1994) Однако, безлак-тозная диета не только сужает рацион больного, но и вызывает, по последним данным, дефицит некоторых необходимых веществ в организме, в том числе кальция (Валенкевич Л Н, Яхонтова О И, 2005, Метельский С Т и соавт, 2005, Мухина Ю Г и соавт, 2006) Минеральный обмен в той или иной мере нарушается у всех больных с синдромом нарушенного всасывания По данным С Hol-den и R Масе (1997) гидролиз лактазы вызывает усиление всасывания кальция, даже при дефиците витамина Д Поэтому при гиполактазии возможно уменьшение всасывания кальция, что может приводить к патологическому снижению массы костной ткани В последнее время появились работы, в которых показано, что у женщин после наступления менопаузы значительно снижается уровень активности лактазы, это приводит к нарушению всасывания кальция из кишечника и тем самым к остеопорозу (Devogelaer J Р , 1997, Russo F et al, 1997) Подобное же развитие остеопороза у пожилых мужчин ряд авторов так же связывает с развитием гиполактазии (Laroche М etal, 1995) Полное исключение лактозы так же ведет к нарушению биоценоза кишечника, поскольку молочный сахар является питательным субстратом для лактобактерий (Мухина Ю Г и соавт ,2003)
В связи с этим поиск оптимальных путей терапии больных с первичной и вторичной гиполактазией остается актуальной проблемой
Цель работы - совершенствование лечения больных с лактазной недостаточностью на основе комплексных исследований функционального состояния тонкой кишки
Задачи исследования.
Изучение частоты и особенностей клинического течения первичной и вторичной гиполактазии
Комплексная оценка функционального состояния тонкой кишки у пациентов с первичной и вторичной лактазной недостаточностью
Изучение роли нейрогуморальных факторов в нарушении функционального состояния тонкой кишки
Клиническая оценка терапевтической эффективности сочетанного применения лактазы и панкреатина у больных с первичной и вторичной гиполактазией
Изучение влияния терапии на функциональное состояние тонкой кишки по данным ближайших и отдаленных наблюдений
Научная новизна. В результате проведенных исследований впервые дана сравнительная оценка клинического течения и характера нарушений пищеварительной и всасывательной функции тонкой кишки у больных с первичной и вторичной гиполактазией Описаны особенности нарушений метаболизма углеводов, белков, липидов и кальция при энтеральной лактазной недостаточности Новым является установление зависимости изменений качественного и количественного состава микрофлоры кишечника от вида гиполактазии Впервые исследованы нейрогуморальные регуляторные факторы и их роль в нарушении функционального состояния тонкой кишки при гиполактазии Дано клинико-патогенетическое обоснование сочетанного применения лактазы и панкреатина у больных с гиполактазией
Практическая значимость работы. Результаты исследований вносят вклад в углубление современных представлений о первичной гиполактазии и формировании вторичной гиполактазии Последовательное применение нагрузочных проб с моно-, ди- и полисахаридами позволяет выявить характер нарушения в пищеварительно-резорбционном процессе у больных с первичной и вторичной гиполактазией Использование лактазы и панкреатина в составе комплексной терапии позволяет повысить эффективность лечения больных с гиполактазией Для стабилизации клинического эффекта рекомендуется не только курсовое назначение лактазы и панкреатина во время обострения хронических заболеваний у пациентов с гиполактазией, но и ситуационный их прием при употреблении любых лактозосодержащих продуктов
4 Положения, выносимые на защиту:
При оценке функционального состояния тонкой кишки больных с ги-полактазией необходимо комплексное исследование для выявления наличия парциальных нарушений пищеварения и всасывания
В нарушении функционального состояния тонкой кишки у больных с гиполактазией существенная роль принадлежит гормональным факторам
Включение в комплексную терапию больных с гиполактазией лактазы и панкреатина способствует клинической ремиссии заболеваний, приводит к восстановлению пищеварения и всасывания в тонкой кишке, благоприятно влияет на биоценоз кишечника, метаболизм углеводов, белков, липидов и электролитов
Внедрение в практику. Метод лечения больных с гиполактазией внедрен в практику терапевтических и гастроэнтерологического отделений МУЗ ГКБ №8 им И Б Однопозова и гастроэнтерологического отделения ГУЗ 1 РКБ города Ижевска
Публикации. По теме диссертации опубликовано 14 работ (2 из них в журналах, рецензируемых в ВАК), в том числе 2 информационных письма, утвержденных МЗ Удмуртской республики
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены и обсуждены на 5-м Славяно-Балтийском научном форуме «Санкт-Петербург -Гастро 2003» (Санкт-Петербург, 2003), VII Международном конгрессе «Парентеральное и энтеральное питание» (Москва, 2003), на научно-практической конференции, посвященной 20-летию хирургической службы ГКБ № 8 им Однопозова И Б (Ижевск, 2004), на Санкт-Петербургской медицинской ассамблее - 2004 «Врач - провизор - пациент» (Санкт-Петербург, 2004), на V съезде научного общества гастроэнтерологов России XXXII Сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005), на 13-й научно-практическая конференция «Достижения современной гастроэнтерологии» (Томск, 2005), на выездном пленуме НОГР «Клинико-патогенетические аспекты
5 желудочно-кишечного дисбиоза при заболеваниях органов пищеварения диагностика, лечение и профилактика» (Тверь, 2005), на VI съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2006), VII съезде научного общества гастроэнтерологов России (Москва, 2007)
Структура и объем диссертации. Диссертация представлена на 216 страницах машинописного текста Работа состоит из введения, пяти глав собственных исследований, заключения (резюме с обсуждением результатов), выводов, рекомендаций для практического здравоохранения и списка литературы Текст иллюстрирован 35 таблицами, 18 рисунками, 3 выписками из историй болезни Список литературы включает 291 источник отечественных и 151 - иностранных авторов
