Клинико-функциональная эффективность ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с нарушениями сердечного ритма Фросин Сергей Алексеевич

Содержание к диссертации

Введение

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Ишемическая болезнь сердца: Современное состояние проблемы 13

1.2. Электрическая нестабильность миокарда и нарушения сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца 19

1.3. Ремоделирование левого желудочка при ишемической болезни сердца 24

1.4. Стандартные и инновационные методы лечения ишемической болезни сердца .31

ГЛАВА 2. Объекты и методы исследования

2.1 Дизайн исследования .41

2.2 Методы статистического анализа 48

ГЛАВА 3. Результаты собственных исследований и их обсуждене

3.1. Влияние ударно-волновой терапии на клинические проявления стенокардии напряжения при использовании стандартной и модифицированной методиках 49

3.2. Антиаритмический эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения при использовании стандартной и модифицированной методиках 56

3.3. Динамика параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма при использовании ударно-волновой терапии 63

3.4. Инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью .72

Заключение 78

Выводы .83

Практические рекомендации 84

Список литературы

• Электрическая нестабильность миокарда и нарушения сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца
• Стандартные и инновационные методы лечения ишемической болезни сердца
• Методы статистического анализа
• Динамика параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма при использовании ударно-волновой терапии

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Несмотря на значительный прогресс клинической медицины, сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) по-прежнему доминируют в структуре заболеваемости и смертности в развитых странах (Богопольская О. М., 2007; Гафаров В.В. и др., 2008; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Lloyd–Jones D., Adams R.J., Brown T.M. et al., 2010). ССЗ вносят наибольший вклад (57%) в смертность от неинфекционных заболеваний в Российской Федерации, при этом около 40% всех смертей приходится на возраст населения от 25 до 64 лет (Оганов Р.Г., Масленникова Г.Я. и соавт., 2010). По данным ГНИЦ профилактической медицины почти 10 млн. трудоспособного населения в Российской Федерации имеют стабильную стенокардию — наиболее часто встречаемую форму ишемической болезни сердца (ИБС) (Оганов Р. Г., Поздняков Ю. М., Волков В. С., 2002). В сложившейся ситуации борьба с ССЗ, по мнению Е.И. Чазова, не просто громкая фраза – это вопрос национальной безопасности (Чазов Е.И., 2002).

Особое положение в общей структуре ИБС занимают больные, ранее перенесшие инфаркт миокарда (ИМ) с исходом в кардиосклероз. Кроме риска развития хронической сердечной недостаточности (ХСН), у больных с ИМ также значительно возрастает риск развития аритмий и внезапной смерти (Shatapathy P., Aggarwal B.K., et al., 1991; Топчий Н.В., 2011).

К стандартным методам лечения ИБС относят: медикаментозное ( – адреноблокаторы, антагонисты калиевых каналов, ингибиторы – АПФ, статины, нитраты), обходное коронарное шунтирование и эндоваскулярную ангиопластику со стентированием коронарных артерий. Остается большое количество больных, у которых шунтирование и стентирование коронарных артерий технически не представляется возможным (Бокерия Л.А., 2005). Нельзя не сказать и о больных, у которых клиника стенокардии прогрессирует, а аортокоронарное шунтирование (АКШ) уже было выполнено, и повторная операция невозможна в силу целого ряда причин (Бокерия Л.А., 2005). По данным исследования Angina Treatment Pattern в России многолетняя комбинированная терапия проводится у 76% больных стабильной стенокардией. Однако эффективность лечения остается недостаточной: у 64% больных сохраняется более 5 приступов стенокардии в неделю (Оганов Р.Г., 2003), а значит риск развития инфаркта миокарда, нестабильной стенокардии и внезапной смерти у них в 2 раза выше, чем у пациентов, имеющих менее 2 приступов стенокардии в неделю.

Постоянно идет разработка и внедрение новых методов лечения ССЗ, таких как контрпульсация, трансимиокардиальная лазерная реваскуляризация, генные технологии и т.д. (Бадалян Е. А., и соавт., 1991; Селиваненко В.Т. и соавт., 2000; Fihn S.D., Cardin J.M., Abrams J. et al. 2012).

Совершенно новым неинвазивным методом лечения ИБС у тяжелого контингента больных, особенно когда фармакотерапия не позволяет достичь целей лечения, а возможности интервенционных методов исчерпываются, является кардиологическая ударно-волновая терапия (УВТ) (Абсеитова С. Р., 2005; Никоненко А. С. и соавт., 2009; Габрусенко С.А., Малахов В.В., Шитов В.Н., и соавт., 2013).

Исследование эффективности УВТ актуально не только в отношении рефрактерной стенокардии напряжения, но и для определения места в комплексном лечении больных с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями ритма связанных с ИБС.

Цель исследования.

Изучить эффективность ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения II-IV функциональных классов в сочетании с нарушениями сердечного ритма.

Задачи исследования:

1. Проанализировать динамику клинико-функциональных проявлений стенокардии напряжения при стандартной и модифицированной методиках ударно-волновой терапии.

2. Оценить антиаритмический эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями сердечного ритма используя стандартную и модифицированную методики.

3. Определить динамику параметров электрического ремоделирования миокарда у пациентов со стенокардией напряжения при использовании метода ударно-волновой терапии.

4. Исследовать инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии у пациентов со стенокардией напряжения в сочетании с хронической сердечной недостаточностью.

Научная новизна:

4. 1. Получены новые данные об эффективности ударно-волновой терапии, при отсутствии очагов диссинхронии в миокарде использована модифицированная методика с воздействием на межжелудочковую перегородку.

   2. Выявлен антиаритмический эффект при использовании метода ударно-волновой терапии в режимах воздействия на участки миокарда с очагами диссинхронии и при их отсутствии.

   3. Проведена оценка электрической нестабильности миокарда как маркера аритмогенной готовности при назначении курса ударно-волновой терапии, положительная динамика отражается снижением количества поздних потенциалов желудочков.

   4. Установлен положительный инотропный и ремоделирующий эффект сократительной функции миокарда при ударно-волновой терапии, эффект получен при значениях фракции выброса от 35% до 45%.

   Практическая значимость.

   Исследование расширяет имеющиеся данные о протективном действии УВТ при ишемической болезни сердца. Приведены доказательства различной клинической эффективности режимов УВТ при воздействии на миокард с наличием и отсутствием очагов диссинхронии. Предложена модификация метода УВТ для лечения нарушений ритма при изолированном воздействии на межжелудочковую перегородку миокарда у пациентов с ИБС. Установлено, что для восстановления насосной функции миокарда УВТ рекомендуется пациентам со значениями интервала фракции выброса от 35% до 45%.

   Результаты исследования внедрены в практику работы Окружной клинической больницы г. Ханты-Мансийска. Данные, полученные в ходе исследования, используются при чтении лекций и проведения практических занятий по дисциплине «Внутренние болезни» на кафедре госпитальной терапии ГБОУ ВПО ХМАО-Югры «Ханты-Мансийская государственная медицинская академия».

   Основные положения, выносимые на защиту:

   1. Проведение ударно-волновой терапии в комплексной терапии ИБС при модифицированной методике показало свою антиангинальную эффективность.

   2. Получен антиаритмический эффект ударно-волновой терапии, который проявляется при воздействии на межжелудочковую перегородку, положительное электрическое ремоделирование в виде уменьшается ППЖ свидетельствует об улучшении электрофизиологической стабильности кардиомиоцитов.

   3. Положительный инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии проявляется у пациентов с фракцией выброса, в диапазоне 35-45%.

   Апробация диссертации.

   Основные положения диссертационной работы доложены и представлены на: III съезде кардиологов Уральского федерального округа (г. Тюмень, 2008); межрегиональной научной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (г. Ханты-Мансийск, 2008); IV съезде кардиологов Уральского федерального округа «От первичной профилактики – к высоким технологиям» (г. Ханты-Мансийск, 2009); XIV международном симпозиуме «Эколого-физиологические проблемы адаптации» (г. Москва, 2009); международном семинаре по клиническому применению кардиологической ударно-волновой терапии (Москва, 2010); Центрально-Европейском семинаре по кардиологической ударно-волновой терапии (Киев, 2011); XIV итоговой конференции «Актуальные проблемы теоретической, экспериментальной и клинической медицины» (Ханты-Мансийск, 2012).

   По теме диссертации опубликовано всего 9 печатных работ, в том числе 3 статьи в журналах, рекомендованных ВАК РФ для публикации материалов кандидатских и докторских диссертаций.

   Объем и структура диссертации.

   Диссертация изложена на 111 страницах, иллюстрирована 7 рисунками, 16 таблицами, 4 клиническими примерами и состоит из введения, обзора литературы, главы объектов и методов исследования, главы собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 225 источников, из которых 114 иностранных авторов.

   Электрическая нестабильность миокарда и нарушения сердечного ритма у больных с ишемической болезнью сердца

   Несмотря на достигнутые в последние десятилетия успехи в профилактике и лечении ИБС, она по-прежнему представляет собой одну из актуальных проблем современной кардиологии как в России, так и во многих экономически развитых странах мира, в связи с высокой распространенностью, инвалидизацией и смертностью, преимущественно среди лиц молодого, трудоспособного возраста (Оганов Р. Г., Масленникова Г. Я., 2000; Шальнова С.А., Деев А.Д., 2011; Go A. S., Mozaffarian D., Roger VL., et al., 2013).

   По данным Всемирной организации здравоохранения, в настоящее время в мире от ССЗ ежегодно умирают примерно 17 миллионов человек в год, и в обозримом будущем эти заболевания останутся основной причиной смерти (Гиляревский С.Р., 2005). В Российской Федерации смертность от ССЗ на протяжении последних двух десятилетий остается самой высокой в мире. В отличие от других индустриально развитых стран, Россия печально отличается динамикой сердечно сосудистой смертности в течение последних 30- 40 лет. Если в странах Западной Европы, Северной Америки, в Австралии смертность от ССЗ снизилась на 50%, то в России она прогрессивно нарастала, и это привело к тому, что уже в 1990-1992 гг. в России смертность от ССЗ как у мужчин, так и у женщин оказалась в 2-3 раза выше, чем, например, в Скандинавских странах (Перова Н.В. Оганов Р.Г., 2004).

   В России частота преждевременной смертности от ИБС одна из самых высоких в Европе, что связано с ее высокой распространенностью: среди всего населения 13,5 ± 0,1%, среди мужчин — 14,3 ± 0,3%, среди женщин — 13,0 ± 0,2% (Шальнова С. А., Деев А. Д., 2011).

   Согласно данным Центра профилактической медицины, ежегодно в РФ умирает более 1 миллиона человек от ССЗ, среди которых ведущее место занимает ишемическая болезнь сердца (51%) и инсульт (27%). В возрасте 20-64 лет 34% мужчин и 39% женщин умирают от болезней сердца и сосудов. В структуре смертности от ССЗ на долю ИБС приходится у мужчин 60%, у женщин – 41%, а цереброваскулярных заболеваний, соответственно, 25% и 39% (Лякишев А.А., 2002). Основная задача, которая стоит перед отечественным здравоохранением, четко определена сложившейся в нашей стране высокой смертностью от болезней сердца и сосудов, составляющей 56% от общего числа умерших, и в связи с этим тяжелой демографической ситуацией (Чазов Е.И., Бойцов С.А., 2009).

   Согласно современным представлениям ишемическая болезнь сердца — это патология, в основе которой лежит поражение миокарда, обусловленное недостаточным его кровоснабжением (Гогин Е. Е., 1997). В настоящее время используется классификация ИБС по клиническим формам, каждая из которых имеет самостоятельное значение ввиду особенностей клинических проявлений, прогноза и тактики лечения. Она рекомендована в 1979 году группой экспертов. Классификация ИБС ВОЗ с дополнениями (ВКНЦ АМН СССР, 1984 год) (Окороков А. Н., 2002).

   Новые ишемические синдромы («оглушение» миокарда, «гибернация» миокарда, ишемическое прекондиционирование миокарда).

   Атеросклероз является главной причиной развития ИБС. Он протекает скрытно длительное время до тех пор, пока не приведет к таким осложнениям, как инфаркт миокарда, мозговой инсульт, внезапная смерть, либо к появлению стенокардии, хронической цереброваскулярной недостаточности, к перемежающейся хромоте. Атеросклероз приводит к постепенному локальному стенозированию коронарных, мозговых и других артерий за счет образования и роста в них атеросклеротических бляшек. Кроме того, в его развитии принимают участие такие факторы, как дисфункция эндотелия, регионарные спазмы, нарушение микроциркуляции, а также наличие первичного воспалительного процесса в сосудистой стенке как возможного фактора формирования тромбоза (Аронов Д.М., Лупанов В.П., 2002.). В атерогенез вовлекается сложный комплекс взаимодействий между сосудистой стенкой, форменными элементами крови, растворенными в ней биологически активными веществами и локальным нарушением кровотока (триада Р. Вирхова).

   Стандартные и инновационные методы лечения ишемической болезни сердца

   Исследование проведено на базе учреждения ХМАО-Югры «Окружая клиническая больница» г. Ханты-Мансийска. В исследование включены 152 пациента, у которых определялись клинические проявления стенокардии напряжения. С помощью рандомизации пациенты были распределены на две группы, основную группу (ОГ) пациентов (n=112) которым в дополнение к стандартной медикаментозной терапии стенокардии напряжения (согласно данным ВНОК) проведен курс УВТ и группу сравнения (ГС) (n=40) которые получали только стандартную медикаментозную терапию стенокардии напряжения. Из основной группы пациентов 68 (60,7%) мужчины и 44 (39,3%) женщин. Возраст больных варьировал от 43 до 80 лет (в среднем 65,7±9,4 года). В ОГ у 40 пациентов со стабильной стенокардией напряжения выявлены значимые НСР различных форм и градаций, а также у 39 пациентов обнаружены ППЖ. В ГС 25 (62,5%) мужчин и 15 (37,5%) женщин. Возраст больных варьировал от 48 до 76 лет (в среднем 59,4±6,7 года).

   Критериями включения пациентов в исследование послужило наличие рефрактерной стенокардии напряжения II – IV ФК (по классификации Канадского Кардиоваскулярного Общества - CCS) в сочетании с хронической сердечной недостаточностью и нарушениями сердечного ритма.

   Клинико-демографические показатели исследуемого контингента и характер коморбидной патологии (артериальная гипертензия, сахарный диабет 2 типа, хроническая обструктивная болезнь легких, ожирение) представлены в таблице 2.1, объем базисной терапии в исследуемых группах пациентов в таблице 2.2.

   В основной группе пациентов у 40 исследуемых регистрировались значимые нарушения сердечного ритма и были разделены на 3 подгруппы. Первая состояла из 9 пациентов с наличием зон гипокинеза по задней стенке (ЗС) ЛЖ, УВТ проводилась на зону гипокинеза – ЗС ЛЖ (стандартная методика). Вторая подгруппа состояла из 13 пациентов, зоны гипокинеза были выявлены по МЖП и соответственно УВТ направлена на данные участки диссинхронии (стандартная методика). Третья подгруппа состояла из 18 пациентов, без наличия очагов диссинхронии, УВТ применялась по модифицированной методике непосредственно на МЖП.

   Методы исследования включали оценку клинических и инструментальных параметров.

   Пациентам выполнялась электрокардиограмма высокого разрешения (ЭКГ ВР), которая проводилась на электрокардиографе Cardiovit CS-100 ЭКГ модуль швейцарской фирмы Shiller (фильтр 25 и 40 Гц). Сравнивали показатели ЭКГ ВР: 1) продолжительность фильтрованного комплекса QRS (TotQRSF); 2) продолжительность низкоамплитудных (менее 40 мкВ) сигналов в конце комплекса QRS (LAS40); 3) среднеквадратичную амплитуду последних 40 мс фильтрованного комплекса QRS (RMS40).

   Эхокардиографические исследования проводилось на ультразвуковом аппарате Acuson/Sequoia (General Electric, CША), в В и М - режимах, допплер-ЭхоКГ – электронным векторным датчиком (частота генератора ультразвуковых колебаний 2,5-3,5 МГц). Визуализация структур сердца производилась из парастернального и верхушечного доступов по длинной и короткой осям сердца в положении пациента на левом боку, размеры левого и правого предсердий определяли по общепринятым методикам. Вычисления проводились минимум по трём положениям. Конечный диастолический и конечный систолический объемы ЛЖ (КДО и КСО, мл) рассчитывались по формуле L.Teichholtz et al. Исходя из данного уравнения, вычислялись показатели объемов и сократительной функции ЛЖ.

   Холтеровское мониторирование ЭКГ на 3-х канальной системе Medilog AR 4 американской фирмы Oxford. Исследование проводилось на фоне продолжающейся базисной терапии на протяжении 23-24 часов. На основании холтеровского мониторирования ЭКГ определялись частота и характер нарушения ритма, количество и длительность эпизодов ишемии.

   Толерантность к физическим нагрузкам определялась на тредмиле фирмы – Oxford – MORTARA INSTRUMENT, по стандартному протоколу. Проведение пробы с дозированной нагрузкой проводилось на фоне продолжающейся базисной терапии. Противопоказаниями к проведению пробы с нагрузкой служили критерии утвержденные Минздравом РФ в методических рекомендациях. Целью нагрузочной пробы было достижение субмаксимальной ЧСС (75% от максимальной для определенного пола и возраста, максимальная ЧСС вычислялась по формуле: 220 - возраст пациента в годах), специфические изменения сегмента ST (горизонтальная депрессия сегмента ST в отсутствие приступа стенокардии или его эквивалентов) или клинические проявления стенокардии. При появлении признаков непереносимости физической нагрузочные пробы прекращались, критерии: снижение систолического АД на 20 мм.рт.ст. или отсутствие адекватного прироста АД во время нагрузки; существенное повышение АД (систолического АД до 220 мм.рт.ст. либо диастолического АД выше 130 мм.рт.ст.); возникновение головокружения, выраженные головной боли, выраженная одышка, общая слабость, цианоз кожных покровов и т.д.; возникновение пароксизмальных нарушений ритма, атриовентрикулярной блокады 2-й или 3-й степени, групповой желудочковой экстрасистолии. Нагрузочные пробы прекращались также при отказе пациента от дальнейшего проведения исследования.

   Методы статистического анализа

   После проведения курса УВТ в группе из 40 пациентов ППЖ не зарегистрированы у 39 (97,44%) пациентов, у 1 (2,56%) сохранялись ППЖ по двум критериям: продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (Tot QRSF) и продолжительность сигнала малой амплитуды, ниже 40 мкВ (LAS40) (рис.3.3.2.). Наиболее значимы различия в группах по наблюдаемым критериям ППЖ при применении УВТ, в большей степени при применении локализованного воздействия на МЖП. Рис. 3.3.2. Вклад временных и амплитудных параметров ЭКГ ВР в общую структуру поздних потенциалов желудочков ( ; - р 0,05).

   Анализируя динамику параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма, через шесть месяцев после завершения курса УВТ, отмечена достоверным критерием восстановления электрической стабильности миокарда и снижения аритмогенной готовности в виде отсутствия ППЖ по данным ЭКГ ВР. Наиболее активным признаком положительного электрического ремоделирования является продолжительность фильтрованного комплекса QRS после усреднения (TotQRSF) и продолжительность сигнала малой амплитуды (LAS40 38-40 мс), отсутствие которых свидетельствует об улучшении электрофизиологических характеристик кардиомиоцитов.

   Клинический пример.

   Больной А., 68 лет. Находился на диспансерном наблюдении в консультативно диагностической поликлинике ОКБ в течении 7 лет с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда переднее - перегородочной стенки ЛЖ с з. Q от 07.06.2007г. ТБКА и стентирование ПМЖВ от 07.06.2007г. Аортокоронарное шунтирование от 21.11.2008г. Артериальная гипертония 3 стадии, 2 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. Желудочковая экстрасистолия V класса по Lown. Пароксизмальная неустойчивая суправентрикулярная тахикардия. ХСН I стадии. III ФК.

   После реваскуляризационных оперативных процедур с целью восстановления адекватного коронарного кровотока, регистрировался возврат стенокардии напряжения в рамках III ФК. По данным ХМЭКГ регистрировались пароксизмальные нарушения сердечного ритма желудочкового и суправентрикулярного происхождения. Базисная антиангинальная терапия не обеспечивала желаемого результата для уменьшения ангинозных приступов, направленная антиаритмическая терапия не справлялась с поставленной задачей ликвидации НСР.

   Пациенту, в 2011 году, проведен курс ударно-волновой терапии по стандартной методике на очаги диссинхронии, курс составил 9 сеансов терапии в течение 2 месяцев. За сеанс обрабатывалось 12 зон, по 50 импульсов на зону, 600 импульсов за сеанс (всего 5400 импульсов).

   Через 6 месяцев после курса УВТ отмечено увеличение толерантности к физическим нагрузкам, снижение функционального класса стенокардии с III до I. По данным ХМЭКГ отмечено снижение количества желудочковой экстрасистолии и ее градации до III класса по Lown. Между тем до лечения у пациента до лечения УВТ регистрировались ППЖ, после полного курса лечения импульсно волновой терапии по данным ЭКГ ВР обнаружено отсутствие маркеров ППЖ.

   Таким образом, проведя курс УВТ можно говорить о необходимости применения УВТ пациентам с рефрактерной стенокардией в сочетании с НСР ишемического происхождения. Отсутствие ППЖ поле курса УВТ подтверждает восстановление нарушенных электрофизиологических свойств миокарда

   Инотропный и ремоделирующий эффект ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца, осложненной хронической сердечной недостаточностью. В рамках исследования была проведена оценка эффективности метода ударно-волновой терапии на структурно-функциональные параметры левого желудочка у пациентов с рефрактерной стенокардией и явлениями сердечной недостаточности. Оценка эффективности УВТ проводилась на фоне постоянной медикаментозной терапии согласно рекомендациям ВНОК в ОГ и в ГС находящейся только на медикаментозной терапии.

   Проводя анализ, по данным ЭХОКГ в ОГ не отмечено достоверного изменения камер сердца, конечного диастолического объема левого желудочка (КДО ЛЖ), конечного систолического объема левого желудочка (КСО ЛЖ) и фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ). При анализе трех разных групп так же статистически достоверных различий выявлено не было (таб. 3.4.1).

   Больной О., 75 лет. На протяжении последних 10 лет наблюдался в консультативно диагностической поликлинике ОКБ с диагнозом: ИБС. Стенокардия напряжения III ФК. Перенесенный инфаркт миокарда переднее - перегородочной стенки ЛЖ с з. Q от 16.02.2006г. Перенесенный инфаркт м,иокарда задней стенки ЛЖ без з. Q от 07.10.10. Аортокоронарное шунтирование от 11.05.2007г. Артериальная гипертония 3 стадии, 3 степени, риск 4. Гипертоническое сердце. ХСН II б стадии. III ФК. Дислипидемия.

   Динамика параметров электрической нестабильности миокарда у больных со стенокардией напряжения в сочетании с нарушениями ритма при использовании ударно-волновой терапии

   Однако коморбидная патология в виде сахарного диабета, неконтролируемой артериальной гипертонии не способствовала улучшению антиангинальной эффективности, вероятно за счет диабетической ангиопатии и наличия гипертрофического ремоделирования миокарда при артериальной гипертонии.

   Установлена антиаритмическая эффективность после курса УВТ в виде уменьшения экстрасистолии и пароксизмальных тахикардий. Подтверждением улучшения электрической активности миокардиальной ткани и снижением аритмогенной готовности в исследовании является значимое уменьшение ППЖ. Модифицирование методики в виде направленного воздействия УВТ на МЖП (систему Гиса – Пуркинье) при осложненном течении ИБС НСР показало статистическую достоверность антиаритмического воздействия, полученные данные характеризуют новое направление в применение методики.

   По мнению S. Goldstein и соавторов «треугольник риска» внезапной смерти состоит из ишемии миокарда, электрической нестабильности и дисфункции левого желудочка (Goldstein S., Moerman E.J., Fujii S.et al., 1994). Зона, из которой исходят задержанные фрагментированные электрограммы, то есть места возникновения ЖТ, располагаются главным образом в пограничных зонах миокарда, где островки относительно жизнеспособной ткани перемежаются с участками гибернированного миокарда и фиброза. Такая неоднородная ткань и приводит к фрагментации электрических сигналов, замедлению распространения деполяризации. Положительный антиаритмический эффект УВТ можно объяснить непрямой реваскуляризацией пораженных участков миокарда МЖП с уменьшением количества анатомо-физиологического субстрата для очагов re-entry и восстановлением пейсмекерной приоритетности основной проводящей системы сердца в сравнении с эктопическими очагами на фоне стимулирования ангиогенного каскада.

   Таким образом, принимая во внимание данные 5-летнего наблюдения по контролю над эффективностью ударно-волновой терапии при стенокардии напряжения в университете Эссен (Германия) (Gutersohn A. et al., 2005), можно предположить возможный долгосрочный антиаритмогенный эффект у пациентов с ишемической болезнью сердца, применяя методику воздействия на межжелудочковую перегородку миокарда.

   Социально значимой проблемой по-прежнему остается предотвращение, лечение и улучшение прогноза больных с явлениями хронической сердечной недостаточностью. Согласно результатам исследований ЭПОХО – ХСН и ЭПОХА- (О) – ХСН, распространенность клинически выраженной сердечной недостаточности в российской популяции достигает 5,5%, а включая пациентов с бессимптомной дисфункцией левого желудочка – почти 11,7% (16 млн. человек) (Беленков, В.Ю.Мареев, Ф.Т.Агеев, Даниелян М.О., 2003; Мареев В.Ю., 2004)., при этом ИБС остается одной из основных причин ХСН. Со временем компенсаторные возможности миокарда преодолевать возрастающие нагрузки при ИБС исчерпываются и у значительной части больных приводит к миогенной трансформации, что в свою очередь снижает насосную функцию сердца и развивает прогрессирование ХСН (Никитин Н.П., Алявин А.Л., Голоскокова В.Ю., Маджитов Х.Х., 1999).

   Восстанавливая перфузию гибернирующей ткани миокарда методом УВТ у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка на фоне ХСН обусловленной ИБС, происходит модулирующее воздействие сердечной мышцы, что способствует восстановлению структурно-функциональных возможностей сердца. Ремоделирование левого желудочка выражающееся в изменении локальной сократительной дисфункции, изменяя размеры и функциональные возможности сердца. Под воздействием ангиогенеза в истощенном миокарде увеличиваются компенсаторные возможности, прирост ФВ позволяет обеспечить улучшение состояние гемодинамики ЛЖ, в последующем качество жизни и носит положительное влияние на прогноз.

   Таким образом, проведенное исследование по изучению применения УВТ у пациентов с ИБС в сочетании с НСР и ХСН свидетельствует о ее эффективности не только в комплексном лечении рефрактерной стенокардии но и при явлениях НСР различных форм и градаций, в том числе патенциально опасных по развитию ВСС, а также при ХСН с систолической дисфункции. Модифицирование методики УВТ, нивелирование риска возникновения потенциально опасных НСР и положительная инотропная эффективность, обуславливает новое направление для расширения показаний к применению метода кардиологической терапии ударными волнами. Полученные в результаты исследования носят обнадеживающий характер, отвечают социально-экономическим потребностям, представляются актуальными в теоретическом и практическом аспекте

   Похожие диссертации на Клинико-функциональная эффективность ударно-волновой терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с нарушениями сердечного ритма

   Сравнительная клинико-функциональная характеристика эффективности и безопасности терапии препаратами небиволол и бисопролол у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в сочетании с хронической обструктивной болезнью лёгкихМагхрауи Уалид

   

   Сравнительная клинико-функциональная характеристика эффективности и безопасности терапии препаратами небиволол и бисопролол у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердца в сочетании с хроничесМагхрауи, Уалид (Тунис)

   

   Нарушения сердечного ритма, сократительной способности миокарда у больных некоторыми формами агрессивных лимфом в сочетании с ишемической болезнью сердца [Электронный ресурс]Морозов Владимир Александрович

   

   Факторы, влияющие на уровень гомоцистеина, и клиническая эффективность гомоцистеинснижающей терапии после чрескожных коронарных вмешательств у пациентов со стабильной ишемической болезнью сердцаШахматова, Ольга Олеговна

   

   Эффективность и безопасность терапии \Nb-адреноблокаторами у курящих и некурящих пациентов с ишемической болезнью сердцаЛукина Юлия Владимировна

   

   Фармакоэпидемиологический анализ лекарственной терапии пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с сахарным диабетом 2 типа в амбулаторных условияхБарабанщикова Мария Михайловна

   

   Клинико-эхокардиографические ассоциации механической диссинхронии и предикторы эффективности сердечной ресинхронизирующей терапии у пациентов с хронической сердечной недостаточностьюСтавцева Юлия Вадимовна

   Клиническая значимость оптимизации параметров кардиоресинхронизирующей терапии у пациентов с ишемической болезнью сердца и выраженной дисфункцией миокардаСырцева, Яна Владимировна

   Влияние ивабрадина в комбинации с периндоприлом на функциональные свойства эндотелия, вариабельность ритма сердца и показатели мозгового кровотока у пациентов с ишемической болезнью сердца в сочетании с артериальной гипертониейУтешева Алёна Борисовна

   

   Клинико-биохимические особенности применения телмисартана и эпросартана у пациентов с артериальной гипертонией в сочетании с ишемической болезнью сердцаБердинских Светлана Германовна