Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 13
1.1. Взаимосвязь сахарного диабета 2 типа, ишемической болезни сердца и острого коронарного синдрома .13
1.2. Эпидемиология острого коронарного синдрома и сахарного диабета 2 типа .14
1.3. Сахарный диабет 2 типа при остром коронарном синдроме: распространенность, влияние на прогноз .15
1.4. Клинические особенности пациентов с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа в современных условиях 17
1.5. Функциональное состояние сердечно-сосудистой системы у пациентов с сахарным диабетом 2 типа по данным инструментальных исследований .18
1.6. Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 2 типа 20
1.7. Особенности кардиореабилитации пациентов с сахарным диабетом 2 типа, перенесших острый коронарный синдром .25
Глава 2. Материалы и методы 30
2.1. Объем наблюдений и клиническая характеристика пациентов 30
2.2. Методы исследования 35
2.3. Статистическая обработка данных .39
Глава 3. Клинико-функциональные и прогностические особенности пациентов с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа, находящихся на стационарном этапе кардиореабилитаци 42
3.1. Клинико-анамнестические особенности 42
3.2. Особенности лабораторных параметров 44
3.3. Особенности результатов коронарной ангиографии 46
3.4. Особенности структурно-функциональной модели .47
3.5. Особенности суточного электрокардиографического мониторирования 48
3.6. Оценка сердечно-сосудистого риска 50
3.7. Сравнительный анализ реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе .51
3.8. Прогностические показатели 52
3.9. Факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом .54
Глава 4. Клинико-функциональные и прогностические особенности пациентов с острым коронарным синдромом и сахарным диабетом 2 типа, направленных на трех- и двухэтапную кардиореабилитацию 64
4.1. Клинико-анамнестические особенности 64
4.2. Особенности лабораторных параметров 67
4.3.Особенности результатов коронарной ангиографии. 68
4.4. Особенности структурно-функциональной модели 70
4.5. Особенности суточного электрокардиографического мониторирования 72
4.6. Оценка сердечно-сосудистого риска 73
4.7. Сравнительный анализ реваскуляризации на госпитальном этапе .73
4.8. Влияние сахарного диабета 2 типа на прогноз при прохождении трех- и двухэтапной кардиореабилитации у пациентов с острым коронарным синдромом 74
Глава 5. Обсуждение результатов исследования 82
Выводы .88
Практические рекомендации .88
Перспективы дальнейшей разработки темы .89
Список литературы 90
- Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
- Факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом
- Клинико-анамнестические особенности
- Влияние сахарного диабета 2 типа на прогноз при прохождении трех- и двухэтапной кардиореабилитации у пациентов с острым коронарным синдромом
Особенности лечения острого коронарного синдрома у пациентов с сахарным диабетом 2 типа
Современная консервативная терапия, применяющаяся при ОКС, в том числе у пациентов с СД, включает следующие группы препаратов: парентеральные антикоагулянты, антитромбоцитарные препараты, бета-блокаторы, блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА), ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), статины, нитраты [29,31].
При ОКС, как на фоне диабета, так и без него, применяют антикоагулянты: нефракционированный и низкомолекулярные гепарины [102,125]. Поскольку применение низкомолекулярных гепаринов ограничено у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, а у пациентов с СД часто встречает диабетическая нефропатия, при их применении необходим тщательный контроль функции почек.
Основное место в терапии ОКС отводится ангиагрегантам. Согласно существующим клиническим рекомендациям, их получают все пациенты как с ОКСпST, так и с ОКСбпST независимо от наличия у них диабета [39,103,106].
При отсутствии противопоказаний все пациенты с ОКС должны принимать бета-адреноблокаторы [29]. Однако следует помнить, что использование бета-адреноблокаторов у пациентов с ОКС на фоне СД2 может нивелировать нейровегетативные симптомы гипогликемии, связи с чем более предпочтительно назначать селективные бета-адреноблокаторы [116]. Имеются данные о том, что неселективный бета-адреноблокатор с альфа-1-адреноблокирующей активностью карведилол особенно безопасен в плане влияния на нейровегетативные симптомы при гипогликемических состояниях [29,31].
В настоящее время ключевым моментом ведения пациентов с ОКСпST является выбор реперфузионной стратегии: тромболитическая терапия, фармакоинвазивная тактика и первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) [32].
Проведенные исследования при ИМпST показали превосходство ЧКВ над тромболитической терапией у пациентов с СД и без него [58]. В метаанализе проведенным Timmer J.R. et al. [112] опубликованном в 2007 году, проводилось сравнение первичного ЧКВ и тромболитической терапии у пациентов с ИМпST на фоне СД2 (n=877) и без него (n=5438). В результате у пациентов с диабетом смертность была ниже после проведения первичного ЧКВ в сравнении с тромболизисом (6,6% против 12,4%, р=0,04). Таким образом, хирургическая реваскуляризация с помощью первичной ЧКВ у пациентов с СД рассматривается как метод выбора при ИМпST [32].
Witzenbichler B. et al. (2011) [120] представил результаты аналогичного исследования HORIZONS-AMI (The Harmonizing Outcomes With Revascularization and Stents in Acute Myocardial Infarction Trial), включившего 3006 пациентов с ИМпST, в том числе 478 пациентов с диабетом, среди которых у 364 применялись стенты с лекарственным покрытием и у 114 – стенты без него. Независимо от наличия диабета, за период наблюдения 12 месяцев пациенты, получившие стенты с лекарственным покрытием, реже подвергались повторным ЧКВ (11,2% против 5,2% у пациентов с диабетом, р=0,03%; 6,8% против 4,3% у пациентов без диабета, р=0,02), однако, частота смерти, повторного ИМ, инсульта и тромбоза стента в группах не отличалась.
В исследовании Lai Chi-Chenget et al. (2016) с участием 774 пациентов с ОКС на фоне диабета, которым было выполнено ЧКВ, проведен сравнительный анализ прогноза в течение 1 года при использовании стентов с лекарственным покрытием (n=199) и без него (n=575) [76]. В группе ЧКВ с использованием стентов без лекарственного покрытия за период госпитализации чаще развивались кардиогенный шок (4,9% против 1,5%, р=0,037) и острая почечная недостаточность (4,5% против 0,5%, р=0,08); за период наблюдения чаще регистрировались смерть от всех причин (8,9% против 5%, р=0,048) и большие негативные кардиальные и цереброваскулярные события (смерть, повторный инфаркт или повторная реваскуляризация) (18,6% против 11,1%, р=0,006).
Таким образом, при проведении ЧКВ у пациентов с диабетом предпочтительнее применять стенты с лекарственным покрытием.
Большее количество научных работ повещено сравнению ЧКВ и аортокоронарного шунтирования (АКШ) у пациентов с СД2 и ИБС [8,45,83]. Из них, наибольшее количество накопленного статистического материала свидетельствует о преимуществе АКШ перед ЧКВ в отношении снижения риска развития неблагоприятных событий в отдаленном периоде, поскольку для поражения КА при диабете характерна мультисосудистость и диффузность. Эти положения обоснованы результатами многочисленных крупных рандомизированных исследований, регистров и метаанализов, посвященных реваскуляризации миокарда у пациентов с различными формами ИБС на фоне СД (таблица 6.1).
Таким образом, консервативная терапия ОКСпST должна дополнятся медикаментозной и хирургической реваскуляризацией миокарда. Хирургическая реваскуляризация миокарда у пациентов с ОКСпST на фоне СД2 обладает преимуществом перед консервативным лечением. У пациентов с ОКСпST и СД2 предпочтительнее проведение ЧВК (с использованием стентов с лекарственным покрытием), чем тромболитической терапии. У больных со стабильной ИБС и многососудистым поражением КА, АКШ обладает преимуществом перед ЧКВ. Однако, несмотря на активное применение хирургических методов реваскуляризации миокарда и современных лекарственных препаратов, у пациентов с ОКС и СД2 риск неблагоприятного исхода остается высоким. Продолжается поиск новых методов и средств, позволяющих снизить риск неблагоприятных отделенных сердечно-сосудистых событий у пациентов СД2 после ОКС. Перспективным направлением среди этих методов и средств является участие в комплексных программах кардиореабилитации (КР).
Факторы, ассоциированные с неблагоприятным прогнозом
У пациентов группы ОКС и СД2 на основании критерия %2 были отобраны факторы, оказывающие существенное влияние (уровень значимости р 0,05) на развитие неблагоприятных исходов (достижением комбинированной конечной точки исследования). Исследовались анамнестические данные, сопутствующая патология, лабораторные показатели при госпитализации, Эхо-КГ и ХМ-ЭКГ показатели, КАГ исследование, локализация поражений КА, вид хирургической реваскуляризации миокарда, проведенной в остром периоде (таблица 3.9.1.)
Из таблицы следует, что в группе пациентов с комбинированной конечной точкой отмечалась большая частота гипертриглицеридемии по сравнению с группой пациентов без комбинированной конечной точки (70,6% и 43%, р=0,012, соответственно). Частота встречаемости сниженной ВРС (SDNN 80 мс) в группе пациентов с комбинированной конечной точкой была выше, чем в группе пациентов без комбинированной конечной точки (29,4% и 8,1%, р=0,07, соответственно). Многососудистое поражение коронарного русла чаще встречалось в группе пациентов с комбинированной конечной точкой по сравнению с группой пациентов без комбинированной конечной точки (85,3% и 39,5%, р 0,001, соответственно). Напротив, однососудистое поражение КА чаще наблюдалось в группе пациентов без комбинированной конечной в сравнении с группой пациентов с комбинированной конечной точкой (23,3% и 2,9%, р=0,018, соответственно). В группе пациентов с комбинированной конечной точкой чаще отмечалось наличие сегментов КА со значимыми стенозами в количестве более трех, чем в группе пациентов без комбинированной конечной точки (47,1% и 19,8%, р=0,005, соответственно). Значимое стенозирование проксимального сегмента ПКА чаще встречалось среди пациентов с комбинированной конечной точкой по сравнению с пациентами без комбинированной конечной точки (70,6% и 32,5%, р 0,001, соответственно). В группе пациентов с комбинированной конечной точкой отмечалась большая частота значимого стенозирования ПМЖВ, чем в группе пациентов без комбинированной конечной точки (100% и 36,1%, р 0,001, соответственно). Пациентам из группы комбинированной конечной точки реже проводилась хирургическая реваскуляризация миокарда, выполненная на госпитальном этапе по сравнению с пациентами без комбинированной конечной точки (73,5% и 45,3%, р=0,010, соответственно). Средняя степень тяжести ИМ по классификации Аронова (2014 г.) чаще встречалась среди пациентов из группы комбинированной конечной точки, чем в группе пациентов без комбинированной конечной точки (44,1% и 22,1%, р=0,029, соответственно).
Факторы, связанные с возникновением комбинированной конечной точки (уровень значимости р 0,05), были исследованы с помощью логистической регрессии (таблица 3.9.2).
Таким образом, с помощью логистической регрессии определены факторы, ассоциированные с достижением комбинированной конечной точки: многососудистое поражение КА, наличие сегментов КА со значимыми стенозами в количестве три и более, значимое стенозирование проксимального сегмента ПКА, более тяжелый класс ИМ по Аронову Д.М., гипертриглицеридемия, снижение ВРС (SDNN 80 мс), отсутствие хирургической реваскуляризации миокарда, выполненной на госпитальном этапе.
С целью прогнозирования риска развития комбинированной конечной у пациентов с ОКС и сопутствующим СД2 целесообразно построить модель логистической регрессии (логит-модель). В качестве результативной выбрана бинарная переменная комбинированная конечная точка, включающая развитие смертельного исхода и/или ИМ и/или реваскуляризации миокарда в течение 12 месяцев после эпизода ОКС. В качестве независимых переменных выбраны факторы, ассоциированные с достижением комбинированной конечной точки, полученные с помощью однофакторного логистического регрессионного анализа. Перед включением данных факторов в модель, производится оценка их значимости (таблица 3.9.3.).
Таким образом, независимыми признаются факторы: гипертриглицеридемия, снижение ВРС (SDNN 80 мс), более тяжелый класс ИМ по классификации Аронова Д.М., наличие сегментов КА со значимыми стенозами в количестве три и более, отсутствие хирургической реваскуляризации миокарда на госпитальном этапе. Факторы многососудистое поражение К А и значимое стенозирование проксимального сегмента ПКА превышают уровень значимости, поэтому их целесообразно из модели удалить. Фактор средняя степень тяжести ИМ по классификации Аронова Д.М. в модель не включался в виду многокомпонентности, сложности и субъективности.
Если р 0,37, то риск развития отдаленных неблагоприятных сердечно-сосудистых событий после ОКС высокий, если р 0,37, то низкий.
Модель отличала высокая статистическая значимость - критерий х2=49,038 при р 0,001.
Для характеристики модели проведен ROC-анализ.
На рисунке 3.9.1 представлена ROC-кривая, отражающая зависимость количества истинно положительных случаев от количества ложно отрицательных случаев, то есть отображала чувствительность и специфичность полученной модели.
Площадь под ROC-кривой составила 0,857+0,027 (95% ДИ 0,757-0,911, р 0,001). Для определения оптимального порога отсечения выбрали критерий максимальной чувствительности и специфичности. При пороге отсечения р, равном 0,37, диагностическая чувствительность составила 88%, диагностическая специфичность 66%.
Пример 1. Пациент С. 61 год, доставлен скорой медицинской помощью в отделение неотложной кардиологии КОГБУЗ «Кировская городская клиническая больница №1» с жалобами на давящую боль за грудиной с иррадиацией в левую лопатку в течение 1 часа, связанную с эмоциональным переживанием. Из анамнеза известно, что больной страдает сахарным диабетом 2 типа в течение 3 лет, гипертонической болезнью в течение 10 лет, стенокардией напряжения в течение 2 лет. Курит в течение 14 лет, по 10 сигарет в день. До госпитализации постоянно принимал лозартан 50 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки, метопролола сукцинат 50 мг по 1 таблетке 1 раз в сутки, метформин 1000 мг по 1 таблетке 2 раза в сутки. Артериальное давление при поступлении 150/80 мм.рт.ст., ЧСС 70 в минуту. На ЭКГ синусный ритм с ЧСС 75 в минуту, электрическая ось сердца отклонена влево, сегмент ST на изолинии, вольтажные признаки гипертрофии миокарда ЛЖ. Тропониновый тест отрицательный. Диагноз при поступлении: ИБС: нестабильная стенокардия. Гипертоническая болезнь III стадия, 1 степень повышения АД, риск сердечно-сосудистых осложнений 4 (очень высокий). Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень НвА1с менее 7,0%.
Проведено лечение: гепарин 250000Ед/сут. в/в-п/к, изокет 0,1%-10,0 в/в кап., аспирин 100 мг/сут, зилт 75 мг/сут, карведилол 37,5 мг/сут, престариум 5 мг/сут, инс. актрапид 2-2-2 Ед/сут п/к, инс. протафан 4 Ед/сут п/к, омепразол 40 мг/сут, аторвастатин 80 мг/сут.
Общий анализ крови: гемоглобин 146 г/л, гематокрит 22,4%, эритроциты 4,77 1012/л, лейкоциты 9,2 109/л, тромбоциты 273 109/л, СОЭ 12 мм/час.
Биохимический анализ крови: билирубин общий 14 мкмоль/л, АСТ 28 Ед/л, АЛТ 10 Ед/л, креатинин 80 мкмоль/л, глюкоза 6,1 ммоль/л, НвА1с 6,4%.
Липидный спектр: ОХС 5,1 ммоль/л, ТГ 4,42 ммоль/л, ЛПВП 0,78 мкмоль/л, ЛПНП 2,36 ммоль/л.
Эхо-КГ: передне-задний размер ЛП 40 мм, ИЛП 18 мм/м2, ОЛП 40 мл, индекс ОЛП 18 мл/м2, КДРЛЖ 48 мм, МЖП 12 мм, ЗСЛЖ 13 мм, ИММЛЖ 105,33 г/м2, ФВ по Симпсону 58%, нарушения локальной сократимости отсутствуют.
ХМ-ЭКГ (фон карведилол 50 мг/сут): ритм синусовый, ЧСС 51-63-95 (минимальная, средняя, максимальная), максимальный RR 1310 мс, фибрилляции предсердий, пауз, девиации сегмента ST нет, 1 ЖЭ, 9 НЖЭ, ВРС: SDNN 79 мс, SDNNi 35 мс, rMMSD 16 мс, pNN50 1.
Переведен в региональный сосудистый центр «Кировская областная клиническая больница» для проведения КАГ и определения показаний к реваскуляризации миокарда. По данным КАГ выявлен стеноз ОА в проксимальном сегменте 90%, правый тип коронарного кровотока. Проведена траслюминальная баллонная ангиопаластика и стентирование ОА (стент без лекарственного покрытия.
Клинико-анамнестические особенности
Гендерных и возрастных различий между группами трех- и двухэтапной КР пациентов с СД2 и без него выявлено не было. Среди пациентов, направленных как на трех-, так и на двухэтапную КР, группы СД2 отмечались более высокие показатели веса и ИМТ. Типичная ангинозная боль при поступлении и признаки ОСН наблюдались одинаково часто среди пациентов с СД и без СД независимо от направления на двух- или трехэтапную КР. Нозологическая принадлежность ОКС (НС, ИМбпST или ИМпST) не определяла направление пациентов с СД2 на трех- или двухэтапную КР. Это наблюдалось и в группе пациентов без диабета (таблица 4.1.1).
Пациентов с СД2, направленных на трехэтапную КР, по сравнению с пациентами без диабета отличала высокая распространённость ожирения (55,8% против 34,3%, р=0,034), БПА (26,9% против 3,1%, р=0,001), перенесенных ИМ (48,1% против 26,6%, р=0,028) и инсульта (11,5% против 3,1%, р=0,021). В группе пациентов, направленных на трехэтапную КР, чаще курили больные без диабета, чем с диабетом (39,1% против 17,3%, р=0,019) (таблица 4.1.2).
Распространённость ожирения (р 0,001), БПА (р=0,049), перенесенных ИМ (р=0,030) и инсульта (р=0,021) была выше среди пациентов с СД2 при двухэтапной КР по сравнению с больными без диабета. Частота встречаемости АГ и ХБП в группах была сопоставима(таблица 4.1.3).
Пациенты с СД при трех- и при двухэтапной КР отличались большей отягощенностью сопутствующей патологией по сравнению с больными без диабета (таблица 4.1.4).
Как при трех-, так и при двухэтапной КР, пациентов с СД отличали более высокие значения ИМТ, большая частота встречаемости ожирения, перенесенных ИМ, инсульта и БПА по сравнению с больными без нарушения углеводного обмена. Индекс Чарлсона в подгруппе пациентов трех- и двухэтапной КР с сопутствующим СД был выше, чем у таковых без диабета.
Таким образом, анализ клинико-анамнестических данных, в том числе отягощенности коморбидными заболеваниями, пациентов с СД2 не выявил различий между группами трех- и двухэтапной КР.
Влияние сахарного диабета 2 типа на прогноз при прохождении трех- и двухэтапной кардиореабилитации у пациентов с острым коронарным синдромом
Для прогностических показателей (экстренная хирургическая реваскуляризация миокарда и развитие комбинированной конечной точки) было проведено изучение кривых выживаемости по методу Каплана-Мейера. Анализ выживаемости оценивался с помощью log-rankтеста.
При прохождении трехэтапной КР после эпизода ОКС частота выполнения экстренной хирургической реваскуляризации миокарда за период наблюдения в группах пациентов с СД2 и без него не различалась (21,2% против 9,4%, р=0,129). Ниже проведенный график наглядно демонстрирует отсутствие расхождения кривых выживаемости у пациентов с СД2 и без него при выполнении экстренной хирургической реваскуляризации миокарда в течение 12 месяцев наблюдения (рисунок 4.7.1).
Однако пациенты с СД2, миновавшие ранний стационарный реабилитационный этап, в дальнейшем чаще подвергались экстренной хирургической реваскуляризации миокарда, чем пациенты без диабета (17,6% против 4,5%, р=0,031). Приведенный ниже график наглядно демонстрирует расхождение кривых выживаемости у пациентов с СД2 типа и без него при выполнении экстренной хирургической реваскуляризации миокарда в течение 12 месяцев наблюдения (рисунок 4.7.2).
Аналогичным образом обстояла ситуация с комбинированной конечной точкой, частота наступления которой выравнивалась в группах с СД2 и без него в случае прохождения трехэтапной КР (22,8% против 17,2%, р=0,203). Приведенный ниже график демонстрирует отсутствие расхождения кривых выживаемости у пациентов с СД2 и без него при достижении комбинированной конечной точки в течение 12 месяцев наблюдения (рисунок 4.7.3).
Но среди пациентов с СД2, миновавших ранний стационарный реабилитационный этап, частота развития комбинированной конечной точки была выше, чем у пациентов без диабета (27,9% против 10,4%, р=0,018). Приведенный ниже график наглядно демонстрирует расхождение кривых выживаемости у пациентов с СД2 и без него при достижении комбинированной конечной точки в течение 12 месяцев (рисунок 4.7.4).
Частота развития ИМ и ССС после ОКС в группах пациентов с СД2 типа и без диабета при прохождении трехэтапной КР не различалась (таблица 4.7.1). ИМ и ССС после ОКС в группах пациентов с СД2 типа и без диабета также не различалась (таблица 4.7.2).
В дальнейшем проанализированы прогностические показатели отдельно при НС и ИМ в группах пациентов с СД2 и без него, прошедших трех- или двухэтапную КР.
Анализ прогностических показателей продемонстрировал, что в группах пациентов после НС на фоне СД2 и без него при прохождении трехэтапной КР частота выполнения экстренной хирургической реваскуляризации миокарда за период наблюдения не различалась (22,7% против 10%, р=0,386). Приведенный ниже график наглядно демонстрирует отсутствие расхождение кривых выживаемости после НС у пациентов с СД2 и без него при выполнении экстренной хирургической реваскуляризации в течение 12 месяцев (рисунок 4.7.5). Рисунок 4.7.5 Пропорциональная кумулятивная частота реваскуляризации миокарда среди пациентов с СД2 после НС, подвергнутых трехэтапной кардиореабилитации, за 12 месяцев наблюдения (метод Каплана-Майера)
Пациенты после НС с сопутствующим СД2, миновавшие ранний стационарный реабилитационный этап, в дальнейшем чаще нуждались в экстренной хирургической реваскуляризации миокарда по сравнению с таковыми пациентами без диабета. Так среди пациентов с диабетом реваскуляризация требовалась в 16,2% случаев, а у пациентов без диабета необходимости в реваскуляризации не было (р=0,036). Приведенный ниже график наглядно демонстрирует расхождение кривых выживаемости после НС у пациентов с СД2 и без него при выполнении экстренной хирургической реваскуляризации миокарда в течение 12 месяцев (рисунок 4.7.6).
При анализе прогностических показателей у пациентов после ИМ не было выявлено различий между группами трех- и двухэтапной КР на фоне СД2 и без него (таблица 4.7.4).
Таким образом, показано негативное влияние СД2 после НС на количество экстренной хирургической реваскуляризации миокарда и частоту развития комбинированной конечной точки за 12 месяцев наблюдения при прохождения двухэтапной КР. Напротив, среди пациентов с СД2 после НС, прошедших трехэтапную КР, как с диабетом, так и без него, не установлено существенных различий в прогностических показателях за 12 месяцев наблюдения.
Суммируя заключение по результатам исследования, установлено, что пациентов с СД2, прошедших как трех-, так и двухэтапную КР отличали более высокие значения ИМТ, большая высокая частота распространенности ожирения, перенесенных ИМ, инсульта и БПА. Индекс Чарлсона был выше у пациентов с СД2, прошедших как трех-, так и двухэтапную КР по сравнению с больными без диабета. В подгруппе пациентов с СД, прошедших как трех-, так и двухэтапную КР, выявлена более выраженная гипертриглицеридемия по сравнению с пациентами без нарушения углеводного обмена. По данным КАГ среди пациентов с СД2, прошедших как трех- КР, так и двухэтапную КР, в 2 раза чаще встречалось многососудистое поражение КА. При трехэтапной КР в группе СД2 пациентов с выполненной хирургической реваскуляризацией миокарда в целом и АКШ в частности было больше. Среди структурных изменений по данным Эхо-КГ у пациентов с СД, прошедших как трех-, так и двухэтапную КР, преобладала концентрическая гипертрофия миокарда ЛЖ по сравнению с таковыми без диабета. По результатам ХМ-ЭКГ диагностировано снижение показателя SDNN более выраженное среди пациентов с СД2, прошедших как трех-, так и двухэтапную КР. Распространенность суправентрикулярной тахикардии была выше среди пациентов с СД2, направленных на ранний стационарный реабилитационный этап по сравнению с пациентами его миновавшими. Среди пациентов с СД, направленных на как трех-, так и на двухэтапную КР, сумма баллов по шкале GRACE была выше по сравнению с пациентами без диабета.
Однако анализ клинико-анамнестических данных, лабораторных параметров, результатов КАГ, Эхо-КГ и ХМ-ЭКГ, а также оценки риска по шкале GRACE у пациентов с СД2 не выявил различий между группами трех- и двухэтапной КР, прогноз за 12 месяцев наблюдения которых отличался.
Таким образом, включение пациентов в трехэтапную КР нивелирует негативное влияние СД2 на частоту экстренной хирургической реваскуляризации миокарда и развитие комбинированной конечной точки в течение 12 месяцев наблюдения после эпизода НС. Данный факт указывает на важность прохождения именно трехэтапной КР пациентов с НС и сопутствующим СД2.