Введение к работе
Актуальность темы. В последние годы назрела необходимость значительных перемен в подходах к контролю над кардиальными аритмиями у детей. Значительно возросло количество детей с данной патологией, что, в частности, связано как с совершенствованием диагностических методов, так и с увеличением объема кар-диохирургических вмешательств у детей. Структура сердечно-сосудистой патологии в детском возрасте за последние три десятилетия претерпела существенные изменения, и в настоящее время нарушения сердечного ритма и проводимости, наряду с врожденными пороками сердца, вышли на одно из первых мест (Школьни-кова М.А., 1999; Аргунова В.М., 2000). По данным холтеровского мониторирова-ния от 50 до 90 % условно здоровых детей имеют те или иные нарушения сердечного ритма (Макаров Л.М., 2003).
Катетерная РЧА была внедрена в клиническую практику в начале 1980-х годов и стала методом выбора для лечения аритмий (Kugler J.D., 1997; Tanel R.E., 1997; Silka M.J., 1997). Эта процедура заменила хирургические операции на открытом сердце при лечении ряда видов аритмий и стала признанной альтернативой лекарственной терапии (Huang S., 1985). Детские электрофизиологи начали использовать РЧА с 1990 года. Клинический опыт, накопленный с этого времени, показал высокую эффективность данной процедуры (Kugler J.D., 1994; Schaifer M.S., 1996;Danford D.A., 1995). Наибольшее количество данных по использованию РЧА у детей накоплено в «Педиатрическом регистре радиочастотных катетерных аблаций», основанном в 1990 году обществом детских электрофизиологов при поддержке Национального института сердца, легких и крови США (Andrew D., 2001; Gillette P., 1999).
Несмотря на накопленный опыт до настоящего времени дискутируются вопросы об оптимальном возрасте выполнения вмешательства, о возможности использования ВС РЧА при лечении желудочковых аритмий у детей, о тактике веденияпа-циентов в случае неэффективности ВС РЧА тахикардии и аритмий (повторное хирургическое вмешательство или постоянная антиаритмическая терапия).
Таким образом, следует сделать вывод о том, что определение четких показаний к использованию катетерной радиочастотной аблаций в лечении аритмий у детей во многом сдерживается, в частности, отсутствием достаточного объема информации о непосредственных и отдаленных результатах воздействия радиочастотного тока на миокард ребенка.
Результат воздействия радиочастотного тока на миокард можно оценить с использованием распространенных и высокоинформативных методов: определения биохимических маркеров повреждения миокарда, ультразвукового исследования сердца.
В литературе имеются единичные сообщения по оценке повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца. Например, в работе Л.А. Бокерия (Бокерия Л.А., 2002) указывается, что у детей в момент установки внутрисердечных электродов и в течение 48 часов после выполнения РЧА дополнительных предсердно-желудочковых соединений происходит достоверн^да&ііаяодяодхйвнвдфдечньїх
БИБЛИОТЕКА |
ферментов. Повышение уровня тропонина І (Тн І) в крови после выполнения РЧА было отмечено в работе М. Antonio (Antonio М., 1998). Однако дальнейшая динамика процесса не нашла своего отражения в цитируемых работах.
В связи с использованием РЧА представляет особый интерес изучение состояния внутрисердечной гемодинамики и процессов электромеханического сопряжения в миокарде у детей как непосредственно после воздействия, так и в отдаленные сроки.
Раннее, как правило, электрические и механические процессы, происходящие в миокарде человека, изучались независимо друг от друга. В последние годы в связи с развитием новых диагностических технологий появилась реальная возможность оценки механической реализации распространения электрического возбуждения в сердце. В клинической практике одним из приемлемых методов для оценки данного феномена является эхокардиография. Данное исследование в силу его неинва-зивности, высокой точности и возможности многократного повторения чрезвычайно эффективно при динамическом наблюдении у больных с нарушениями ритма (Nagai Н., 1999; Tuchnitz А., 1999; Zielensky Р., 1995).
Цель исследования. В проспективном наблюдении оценить клиническую эффективность и безопасность использования ВС РЧА в лечении аритмий у детей. Определить непосредственные и отдаленные результаты радиочастотного воздействия на миокард ребенка.
Задачи
-
Оценить клиническую эффективность ВС РЧА тахикардии и аритмий у детей в 2-летнем проспективном наблюдении.
-
Определить степень повреждения миокарда у детей с нарушениями ритма сердца до и после выполнения ВС РЧА тахикардии и аритмий.
-
Изучить влияние РЧА на состояние внутрисердечной гемодинамики у детей.
-
Определить состояние ЭМ-сопряжения в сердечной мышце у детей с синдромом WPW до и после РЧА ДПЖС.
Научная новизна
-
Проведена оценка клинической эффективности ВС РЧА различных форм тахикардии и аритмий у детей в отдаленном периоде.
-
Получены данные о влиянии ВС РЧА на состояние внутрисердечной гемодинамики в ближайшем и отдаленном периоде.
-
Впервые у детей с аритмиями оценены процессы ЭМ-сопряжения в сердечной мышце и влияние на них ВС РЧА.
-
Впервые у детей, перенесших ВС РЧА, в проспективном наблюдении проведена оценка динамики уровня маркера повреждения миокарда.
Практическая значимость. Проведение РЧА показано в любом возрасте при отсутствии противопоказаний.
Обосновано использование метода тканевой допплерокардиографии в оценке ВС гемодинамики у детей и подростков с синдромом WPW до и после выполнения РЧА.
*
Показано, что степень повреждения миокарда во время РЧА аритмий у ребенка находится в обратной зависимости от возраста пациента, но не является устойчивой, таким образом возраст можно определить как относительное противопоказание к проведению РЧА.
Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практику работы отделения детской кардиологии, отделения хирургического лечения сложных нарушений ритма сердца и электрокардиостимуляции ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН.
Получено свидетельство об официальной регистрации программы для ЭВМ «Регистр сердечно-сосудистых заболеваний у детей» № 2003611818 (Российское агентство по патентам и товарным знакам).
Апробация работы. Основные положения диссертации были доложены на:
Российском национальном конгрессе кардиологов «От исследований к клинической практике» (Санкт-Петербург, 8-11 октября 2002 г.);
Ш Всероссийском семинаре памяти профессора Н. А. Белоконь (Архангельск, 27-29 мая 2003 г.);
Конгрессе «Современные технологии в педиатрии» (Москва, 15-17 октября
2003 г.);
Славянском конгрессе по электростимуляции и VI Всероссийском симпозиуме «Диагностика и лечение нарушений ритма у детей» (Санкт-Петербург, 5-7 февраля 2004 г.);
Четвертых научных чтениях, посвященных памяти академика Е.Н. Мешалки-на, с международным участием (Новосибирск, 19-22 мая 2004 г.);
Всероссийском конгрессе «Детская кардиология 2004» (Москва, 24-26 мая 2004 г.);
Российском национальном конгрессе кардиологов (Томск, 12-14 октября
2004 г.);
Первом Всероссийском съезде аритмологов (Москва, 16-18 июня 2005 г.);
заседании ученого совета ГУ НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН (Томск, 5 октября 2005 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 37 работ, из них 2 - в центральной печати.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 13 8 страницах машинописного текста, содержит 23 таблицы, 29 рисунков и включает введение, обзор литературы, описание материала и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, заключение, вьшоды, практические рекомендации и указатель литературы (89 источников на русском и 104 - на иностранном языке).
Основные положения, выносимые на защиту
1. Долговременная эффективность РЧА различных видов тахикардии составляет 88,2 %, рецидивы тахикардии при синдроме WPW возникают в сроки до 6 месяцев, при ЖА - в течение 3 суток после операции.
-
Степень повреждения миокарда при выполнении РЧА аритмий имеет обратную взаимосвязь с возрастом пациента и не сопровождается патологическими изменениями внутрисердечной гемодинамики.
-
Проведение РЧА устраняет внутрижелудочковую асинхронию у пациентов с м. WPW, которая гемодинамически реализуется в снижении ударного объема сердца и приводит к нарастанию хронотропной активации неэкономного режима функционирования сердечно-сосудистой системы.
![Клинико-патогенетическая характеристика и качество жизни детей, больных бронхиальной астмой, в условиях Забайкалья [Электронный ресурс]](/i/i/4369/180683.png "Клинико-патогенетическая характеристика и качество жизни детей, больных бронхиальной астмой, в условиях Забайкалья [Электронный ресурс] Потапова Наталья Леонидовна")
