Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Артериальная гипертензия и ожирение (Обзор литературы) 8
1.1. Артериальная гипертензия и ожирение, как факторы риска болезней системы кровообращения 8
1.2. Патогенетическая связь артериальной гипертензии и ожирения 9
1.3. Ремоделирование левого желудочка при артериальной гипертензии и ожирении 1 1
1.4. Нарушение диастолической функции левого желудочка при артериальной гипертензии и ожирении 14
1.5. Суточный профиль артериального давления при артериальной гипертензии и ожирении 17
1.6. Вариабельность сердечного ритма при артериальной гипертензии и ожирении 21
Глава 2. Материал и методы исследования .30
2.1. Контингент обследованных больных 30
2.2. Общеклиническое обследование 31
2.3. Эхокардиографическое исследование 32
2.4. Суточное мониторирование артериального давления и ЭКГ 33
2.5. Изучение вариабельности сердечного ритма 36
2.6. Статистическая обработка результатов исследования 38
Глава 3. Результаты собственных исследований 39
3.1. Клинические особенности больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением 39
3.1.1. Особенности течения артериальной гипертензии у больных с избыточной массой тела и ожирением 39
3.1.2. Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением -
3 3.2. Особенности ремоделирования левого желудочка у больных
артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением 44
3.2.1. Структурные особенности левого желудочка у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением 44
3.2.2. Функциональное состояние левого желудочка у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением 49
3.3. Эффективность лечения и особенности суточного профиля артериального давления у больных артериальной гипертензией с избыточной массой тела и ожирением 51
3.3.1. Эффективность гипотензивной терапии по данным суточного мониторирования артериального давления 51
3.3.2. Циркадный ритм артериального давления : 52
3.3.3. Вариабельность артериального давления 54
3.3.4. Циркадный ритм двойного произведения 55
3.3.5. Циркадный ритм диастолического отношения 57
3.4. Спектральный анализ сердечного ритма 59
3.4.1. Высокочастотный компонент вариабельности сердечного ритма..59
3.4.2. Низкочастотный компонент вариабельности сердечного ритма 60
3.4.3. Очень низкочастотный компонент вариабельности сердечного ритма 63
Глава 4. Обсуждение результатов исследования 65
Выводы 75
Практические рекомендации 77
Список литературы
- Ремоделирование левого желудочка при артериальной гипертензии и ожирении
- Общеклиническое обследование
- Особенности течения артериальной гипертензии у больных с избыточной массой тела и ожирением
- Эффективность гипотензивной терапии по данным суточного мониторирования артериального давления
Ремоделирование левого желудочка при артериальной гипертензии и ожирении
Стойкое повышение АД закономерно приводит к развитию вторичных изменений со стороны сердца, наиболее известным из которых является гипертрофия левого желудочка (ГЛЖ). Однако по современным представлениям ГЛЖ является не единственным вариантом морфологических изменений сердца при АГ [81]. С развитием эхо кардиографической диагностики ГЛЖ и более углубленным изучением данной проблемы стало очевидным, что анатомические изменения левого желудочка при АГ не всегда сопровождаются нарастанием массы миокарда. Оказалось, что в большом проценте случаев происходит изменение геометрии левого желудочка, в частности уменьшение размеров его полости при нормальной массе миокарда. В настоящее время наиболее широко используется термин «ремоделирование миокарда» как более широкое понятие, чем собственно ГЛЖ [81, 140], а ГЛЖ рассматривается как частный случай ремоделирования структуры сердца, возникающего у больных АГ [163].
Наиболее распространенной классификацией типов ремоделирования левого желудочка при АГ является классификация A. Ganau [81], в которой выделены концентрическая и эксцентрическая ГЛЖ, а также концентрическое ремоделирование. При концентрической ГЛЖ увеличение массы миокарда левого желудочка обусловлено утолщением его стенок, при эксцентрической - расширением полости. Концентрическое ремоделирование характеризуется утолщением стенок левого желудочка и уменьшением его полости при нормальной массе миокарда.
Для определение варианта ремоделирования левого желудочка в соответствии с классификацией A. Ganau необходимо измерить толщину стенок левого желудочка и конечный диастолический размер его полости. Как правило, такие измерения проводятся при проведении эхокардиографического исследования в М-модальном режиме. Высокие значения отношения толщины стенок левого желудочка к размеру его полости ( 0,45) указывают на концентрический вариант ремоделирования, низкие - на эксцентрический.
Развитие эхокардиографических методик дало возможность получать двухмерное изображение структур сердца (В-режим), что, в свою очередь, позволило с достаточно высокой точностью рассчитывать массу миокарда левого желудочка и объем его полости. Поэтому в последние годы для определения вариаігтов ремоделировання сердца нередко используют отношение конечного диастолического объема к массе миокарда левого желудочка (индекс «объем-масса»). Высокие значение этого индекса ( 1мл/г) указывают на эксцентрическое ремоделирование левого желудочка, низкие ( 0,7 мл/г) - на концентрическое [21]. Представленные нормативы разработаны для оценки вариантов ремоделировання левого желудочка у лиц с сердечной недостаточностью и не могут быть перенесены на больных АГ. Отсутствие общепринятых нормативов, позволяющих говорить о том или ином типе ремоделировання левого желудочка у больных АГ, ограничивает использование индекса «объем-масса» в практической работе, но не в научных исследованиях, когда важно не формально разграничить варианты ремоделировання, а выявить тенденции его развития.
Частота выявления разных типов ремоделировання левого желудочка при АГ изучена недостаточно. В некоторых работах [52] было показано, что у большинства больных АГ выявляются признаки концентрической гипертрофии. Другие авторы, напротив, сообщают о том, что эксцентрическая ГЛЖ у больных АГ встречается в 2 раза чаще, чем концентрическая [59, 81, 93].
Не изучены и факторы, определяющие характер ремоделировання левого желудочка у больных АГ. Известно лишь, что среди гемодинамических параметров, способных оказать влияние на структурное состояние миокарда, заметную роль играют объем циркулирующей крови [59] и уровень среднесуточного диастолического АД [59, 141, 185]. Между тем, выявление причин развития ремоделировання по тому или иному варианту представляется весьма важной задачей, поскольку различные варианты структурной перестройки левого желудочка обладают различной прогностической значимо -13-стыо. Доказано, например, что концентрические варианты ремоделирования прогностически более неблагоприятны, чем эксцентрические [92, 132]. Прогностически неблагоприятной явялется и так называетмая асимметричная гипертрофия миокарда межжелудочковой перегородки, выявляемая у части больных АГ [198].
Среди факторов, потенциально способных повлиять на характер ремоделирования левого желудочка у больных АГ, нельзя не отметить избыточную массу тела и ожирение. Последнее, само по себе, ассоциируется с развитием дилатации левого желудочка и его компенсаторной эксцентрической гипертрофии. Однако при сочетании ожирения с АГ отмечается переход от эксцентрической гипертрофии, характерной для изолированного ожирения, к преимущественно концентрической ГЛЖ.
С чисто гемодинамических позиций различный характер ремоделирования левого желудочка при ожирении и АГ можно объяснить его перегрузкой объемом в первом случае и давлением - во втором. Однако такой подход, по всей видимости, является чересчур упрощенным, поскольку в настоящее время не вызвает сомнения, что развитие ГЛЖ определяется не только гемо-динамическими условиями, но и целым рядом других факторов, включая наследственную предрасположенность, пол пациента и состояние нейрогумо-ральной регуляции. Среди гуморальных факторов, стимулирующих рост кар-диомноцнов и миокардиальных фибробластов, наибольшее значение придается симпатической нервной системе, ренин-ангиотензиновой системе, а также инсулину и инсулиноподобным факторам роста.
Следует отметить, что активация вышеперечисленных систем характерна как для больных АГ, так и для лиц с ожирением, чем, по всей видимости и объясняется синергический эффект этих состояний на развитие ГЛЖ. Не исключается также и некоторая генетическая общность предрасположенности к АГ, ожирению и развитию ГЛЖ.
Общеклиническое обследование
Кроме среднего уровня АД, величины его ночного снижения и вариабельности, в настоящем исследовании рассчитывались средний уровень и ночное снижение двойного произведения (ДП = 0,01хЧССхСАД) н диасто-лического отношения (ДО = ЮОхЧСС/ДАД). Как известно, ДП отражает уровень потребления миокардом кислорода, ДО — соотношение симпатических и парасимпатических влияний на сердце. Величина ДО близкая к 100 свидетельствует о сбалансированности симпатических и парасимпатических влияний, уменьшение ДО до 90 и менее указывает на превалирование парасимпатических, а увеличение до 110 и более - симпатических влияний.
Изменения сегмена ST расценивались как «ишемические» в случае выявления его горизонтальной депрессии амплитудой более 100 мкВ и продолжительностью более 1 мин. Выявление такого рода изменений служило критерием исключения пациента из настоящего исследования.
Для изучения вариабельности сердечного ритма использовались данные холтеровского мониторирования, которое проводилось одновременно с суточным мониторированием АД. Спектральный анализ осуществлялся с помощью сопровождающего монитор «Кардиотехника 4000АД» программного обеспечения, позволяющего разложить в ряд Фурье результаты суточного мониторирования ЭКГ: -RR(t) = [Ai sin(27r/T) ± Bi cos(27rt/T)], где T - продолжительность записи ЭКГ в сек., Aj и В, - коэффициенты ряда Фурье. Для полученной таким образом функции RR(t) строится ее спектр a(f), отражающий зависимость квадрата амплитуды (суммы квадратов А; и В,) от частоты. Обычно строится график зависимости плотности мощности спектра (Power Spectum Density - PSD), измеряемой в мс2/Гц и получаемой делением a(f) на 1/Т от частоты в Гц. Важными характеристиками спектра являются его мощность и мощности его отдельных участков. Они представляют собой интегралы по частоте f от a(f). Заметим, что мощность всего спектра равна дисперсии RR-интервалов ЭКГ.
При спектральном разложении суточной ЭКГ в ней можно выделить четыре характерные зоны повышения амплитуд: 1. Ultra Low Friquency (ULF) - зона сверх низких частот (0 - 0,0033 Гц) 2. Very Low Friquency (VLF) - зона очень низких частот (0,0033 - 0,05 Гц) 3. Low Friquency (LF) - зона низких частот (0,05 - 0,15 Гц ) 4. High Friequency (HF) - зона высоких частот (0,15 - 0,5 Гц)
Частотную зону ULF включают в анализ только при разложении в ряд Фурье результатов суточного мониторирования ЭКГ. Она не связана с проявлениями быстрой регуляции и ее происхождение до сих пор неизвестно. Поэтому в настоящем исследовании изменения данной частотной зоны не анализировались. Диагностически значимыми являются мощности остальных трех зон спектра, а также отношение мощности LF к мощности зоны HF.
Мощность VLF связана с терморегуляцией и гуморальными системами, такими, например, как ренин-ангиотензиновая. Мощности LF и HF определяются симпато-парасимпатическим баллансом и парасимпатической регуляцией. На мощность HF существенным образом влияет дыхательный центр [10,98,167].
Результаты, полученных в ходе исследования, накапливались в таблицах Ехсе1-97 и обрабатывались с помощью статистических функций указанного приложения.
Для количественных признаков рассчитывались средняя величина (М) и ошибка репрезентативности (т), в каждой из выделяемых групп. Для качественных признаков рассчитывалась их доля в анализируемой выборке и ошибка репрезентативности. При выделении двух групп межгрупповые различия оценивались с помощью t-критерия Стьюдента. В случае выделения трех и более групп влияние группирующего фактора на результативный признак оценивалось с помощью однофакторного дисперсионного анализа. При выделении групп по двум независимым факторам использовался двух-факторный дисперсионный анализ. В обоих случаях межгрупповые различия оценивались по методу Шеффе.
Особенности течения артериальной гипертензии у больных с избыточной массой тела и ожирением
Больной В., также как и представленная ранее больная Ц., относится к 1-й группе обследованных больных, т.е. к лицам с нормальной массой тела. Как было показано выше, в этой группе у мужчин, по сравнению с женщинами, больше величины ИОМ (т.е. превалирует тенденция к эксцентрическому ремоделированию левого желудочка), значительно реже встречаются нарушения диастолической фукнции левого желудочка и практически не встречаются грубые нарушения СПАД. В представленных примерах видны все вышеназванные различия. У больного Б. величина ИОМ (0,39) несколько больше, чем у больной Ц. (0,36), отсутсвует нарушение диастолической функции левого желудочка и, самое главное, сохранено ночное снижение АД (12,3/17%), которое практически отсутствует у больной Ц. (НСАД 5/0%).
Следует отметить, что в отличие от мужчин, у женщин нарастание избыточной массы тела ассоциируется не с увеличением, а с уменьшением доли лиц с нарушением СПАД. Так, если в 1-й группе нарушения СПАД отмечались у 100%о женщин, то во 2-й - у 62%, а в 3-й группе - у 55%.
Данное положение подтверждают приведенные ранее клинические примеры (см. раздел 3.2.1). У больной Ц. (нормальная масса тела) величина НСАД равнялась 5/0 %, между тем как у больной Б. (избыточной массой тела)-8/10%.
Независимо от пола, у пациентов с ожирением вариабельность АД в дневное время была выше, чем у больных с нормальной и избыточной массой тела (таблица 12). Так, средние величины показателей вариабельности АД в дневное время у больных с ожирением варьируют в пределах от 11,6 до 17,0 мм рт. ст., между тем как у больных с нормальной и избыточной массой тела - от 10,2 до 15,3 мм рт. ст. При этом средние величины вариабельности САД днем у пациентов с ожирением превышают нормальные значения, что можно трактовать, как проявление снижения адаптационных возможностей сердечно-сосудистой системы к меняющемуся уровню физических и психоэмоциональных нагрузок в период бодрствования.
Нарастание избыточной массы тела у женщин ассоциируется с повышением вариабельности АД в ночное время. Так, средние величины вариабельности САД во 2-й и 3-й группе были соответственно на 42 и 64% выше, чем в 1-й. Аналогичные различия для средних значений вариабельности ДАД составили соответственно 32 и 21%. У мужчин не было выявлено зависимости вариабельности АД в ночное время от избыточной массы тела.
В выделенных группах не было получено различий между мужчинами и женщинами по большинству показателей, характеризующих вариабельность АД. Исключение составили пациентки 3-й группы, у которых показатели вариабельности ДАД в ночные часы были достоверно выше, чем у мужчин. 3.3.4. Циркадный ритм двойного произведения Представленные в таблице 13 данные свидетельствуют, что у мужчин с избыточной массой тела и ожирением средние величины двойного произведения (ДП) в период бодрствования были выше, чем у больных с нормальной массой тела. Так, у мужчин 2-й группы средняя величина ДП в дневное время была на 11,2%, а у пациентов 3-й группы на 7,1% выше, чем в 1-й группе. У женщин с нормальной и избыточной массой тела средние величины ДП в дневное время практически не различались, но в группе больных с ожирением средняя величина ДП была на 11,3% выше, чем у пациенток с нормальной массой тела.
Между больными достоверных различий по средней величине ДП в ночное время. У пациентов с ожирением средняя величина ДП ночью была на 17,2% выше, чем у пациентов мужского пола с нормальной и избыточной массой тела не выявлялось с нормальной массой тела. У женщин не прослеживалось связи между избыточной массой телаи и средними величинами ДП в ночное время.
Таким образом, у больных АГ избыточная масса тела и ожирение ассоциируются с повышением потребности миокарда в кислороде в дневное время, т.е. на фоне бытовой физической активности. Кроме того, у мужчин с ожирением потребность миокарда в кислороде возрастает и во время ночного сна.
Эффективность гипотензивной терапии по данным суточного мониторирования артериального давления
Таким образом, два принципиально различных метода исследования вегетативной регуляции сердечно-сосудистой системы приводят к одному и тому же выводу: у больных АГ мужчин с нормальной массой тела соотношение активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы на протяжении суток практически не меняется, у женщин отмечается выраженное снижение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы во время ночного сна.
Известно, что у здоровых людей основной причиной суточной динамики АД является изменение активности симпатического отдела вегетативной нервной системы в связи с чередованием периодов бодрствования и сна. Уменьшение симпатической активности в ночное время приводит к снижению периферического сосудистого сопротивления и понижению уровня АД. Между тем, как свидетельствуют представленные выше данные, у обследованных нами мужчин выраженные изменения уровня АД на протяжении суток происходят на фоне стабильной активности симпатической нервной системы, у женщин, напротив, выраженные циркадные изменения симпатической активности не сопровождаются сколь-либо заметными колебаниями АД. Очевидно, что у больных АГ изменения тонуса симпатической нервной системы являются не единственной и, возможно, не главной причиной цир-кадного ритма АД. Обобщая это положение, можно сказать, что симпато-адреналовая активность далеко не всегда выходит на первый план в генезе АГ.
Так, у больных АГ женщин с нормальной массой тела стойкое повышение АД может быть обусловлено ремоделированием резистивных сосудов, в основе которого лежит развитие гипертрофии их мышечной оболочки. Основанием для такого предположения служит хорошо известный факт параллельного развития гипертрофии миокарда левого желудочка и мышечного слоя резистивных сосудов. При этом ремоделирование сосудов, как правило, ассоциируется с концентрическим вариантом ремоделирования сердца, который и был выявлен в рассматриваемой группе больных. По всей видимости, изменение симпатической стимуляции не может существенно сказаться на сопротивлении ремоделированных резистивных сосудов, чем и обусловлено отсутствие ночного снижения АД на фоне снижения тонуса симпатического отдела вегетативной нервной системы.
Сложнее объяснить генез АГ у обследованных мужчин с нормальной массой тела. Очевидно лишь, что механизмы повышения АД носят обратимый характер, иначе было бы невозможным его выраженное понижения во время ночного сна. Очевидно и то, что у этих больных уровень симпатикото-нии не играет существенной роли в генезе АГ, иначе постоянный уровень симпатической активности на протяжении суток должен был бы привести к нарушению циркадного ритма АД в виде уменьшения или полного отсутствия его ночного снижения. Ряд косвенных признаков позволяет предполагать, что в генезе АГ у мужчин с нормальной массой тела существенную роль играет задержка жидкости в организме. На это указывают, в частности, широкая распространенность избыточного потребления поваренной соли и исключительно «водно-солевой» характер гипертонических кризов в рассматриваемой группе больных.
К сожалению, более веских фактов, свидетельствующих в пользу высказанных предположений о ведущих патогенетических механизмах стойкого повышения АД у обследованных мужчин и женщин с нормальной массой тела, настоящее исследование не выявило. Тем не менее, наличие выраженных патогенетических различий между рассматриваемыми группами больных АГ, на наш взгляд, не вызывает сомнений. В связи с этим возникает вопрос: отражают ли эти различия исходно разные механизмы формирования АГ, или же - разные этапы ее становления? Сопоставление данных о средней длительности заболевания у мужчин (5,4 года) и женщин (11,3 года) говорит в пользу того, что у обследованных мужчин заболевание находилось на более ранней стадии развития, чем у женщин.
Разная длительность АГ вполне может объяснить различия в характере ремоделирования левого желудочка, особенностях суточного профиля АД и вегетативной регуляции сердечного ритма у больных АГ мужчин и женщин с нормальной массой тела. Однако следует учитывать, что длительность заболевания в настоящем исследовании определялась как разница между возрастом пациента на момент обследования и возрастом, в котором АГ была выявлена. Между тем возраст, в котором заболевание возникло и возраст, в котором оно было диагностировано, далеко не всегда совпадают. Поэтому вопрос, являются различия между больными АГ мужчинами и женщинами с нормальной массой тела отражением разных путей развития заболевания или же разных этапов его развития, остается открытым.
Больные АГ мужчины с нормальной, избыточной массой тела и ожирением были близки по возрасту на момент обследования (40,7±2,2; 44,2±2,1 и 45,4±1,8 года) и возрасту, в котором было диагностировано заболевание (35,3±2,4, 36,7±2,7 и 35,0±2,4 года). Более того, они практически не различались по характеру вторичных изменений со стороны сердца, если последние оценивать по величинам ММЛЖ и КДО, нормированным по площади поверхности тела. Так, средние величины ММЛЖ/ППТ в рассматриваемых группах равнялись соответственно 131,9±8,4, 134,4±4,9 и 132,5±6,1 г/м , а средние величины КДО/ППТ - 52,4±2,0, 51,1±1,7 и 55,2±2,8 мл/м2. Не было между этими группами и различий по характеру суточного профиля АД: средние величины НСАД у мужчин с нормальной, избыточной массой тела и ожирением лежали в пределах нормальных значений. Таким образом, при формальном подходе можно сделать вывод об отсутствии влияния избыточной массы тела на течение АГ.
Однако, если ММЛЖ и КДО пронормировать по росту обследованных, становится очевидным, что избыточная масса тела весьма существенно сказывается на состоянии левого желудочка сердца у больных АГ. На рис. 1 представлено соотношение средних величины ММЛЖ/Рост и КДО/Рост в рассматриваемых группах больных АГ (величина показателей в группе мужчин с нормальной массой тела принята за 100%).
![Особенности течения острой внебольничной пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела [Электронный ресурс]](/i/i/4228/192712.png "Особенности течения острой внебольничной пневмонии у военнослужащих с дефицитом массы тела [Электронный ресурс] Валиев Альфред Мансурович")
