Введение к работе
Актуальность темы
Эрозивные поражения гастродуоденальной слизистой относятся к
числу наиболее распространенных патологических состояний верхних
отделов желудочно-кишечного тракта. Частота выявления эрозий желудка и
двенадцатиперстной кишки колеблется по данным разных авторов от 3 до
34% от общего числа проведенных эндоскопии (Водолагин В.Д., 1995;
Вахрушев Я.М., 1999; Гриневич В.Б., 1998; Циммерман Я.С., 2003). Несмотря
на тридцатилетний опыт изучения, совпавший с внедрением в клиническую
практику фиброэндоскопии и прицельной биопсии слизистой оболочки
желудка и двенадцатиперстной кишки, проблема эрозивных поражений
остается недостаточно изученной, а отдельные ее аспекты - сложными для
разрешения. Наиболее значимыми и в то же время спорными представляются
вопросы этиопатогенеза и классификации эрозий гастродуоденальной
слизистой (Рысс Е.С., Фишзон -Рысс Ю.И., 1995; Преображенский В.Н.,
1993; Гриневич В.Б., Ткаченко Е.И., 1996; Циммерман Я.С., 2003). До
настоящего времени не нашел окончательного решения вопрос о том, когда
эрозии следует рассматривать в качестве осложнения основного заболевания,
а когда считать сопутствующим поражением или самостоятельной
нозологической формой (Водолагин В.Д., 1993; Циммерман Я.С., 2003).
Судя по публикациям последних лет, в возникновении и развитии
гастродуоденальных эрозий придают значение ряду экзогенных и
эндогенных факторов, в частности, инфекции H.pylori, ацидопептической
агрессии, токсико-химическим воздействием, нарушениям регионарного
кровотока и микроциркуляции, активности процессов перекисного окисления
липидов, стрессу, в том числе психоэмоциональному, общим инфекциям и
интоксикациям. Роль H.pylori оценивается в современной литературе
неоднозначно. По данным большинства исследований H.pylori
обнаруживается в слизистой желудка в 70-90 % случаев (Аруин Л.И. и соавт.,
1998, 2004; Бессонов П.П., 1997-1&ашйін1ІГ^і1>999;-Огапат D.Y., 1991;
І БИБЛИОТЕКА |
I СПемИяг $
I 09 ЭМ^мпь/>Д
4 Pilotto A. et al., 1997). Однако не все авторы признают ведущую роль H.pylori как патогена (Зайцева Е.И., 1995; Циммерман Я.С., 1999,2003;). Есть и более убежденные противники инфекционной теории, считающие H.pylori сапрофитом (Блинков И.Л., 1997). Вместе с тем, остаются недостаточно исследованными вопросы, касающиеся особенностей клинической и гистоморфологической картины эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой, ассоциированных с H.pylori. Не в полной мере изучены также нарушения моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, секреторная функция желудка, состояние микроциркуляции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.
Многообразие этиологических факторов гастродуоденальных эрозий и неоднородность их патогенеза в значительной степени затрудняют проведение этиотропной и патогенетической терапии (Григорьев П.Я. и соавт., 1998; Imperial T.F., 1995). До настоящего времени не разработаны дифференцированные подходы к лечению эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой.
Все это обусловливает необходимость и актуальность дальнейшего
изучения этиопатогенетических, клинико-функциональных и
морфологических факторов у больных с эрозиями гастродуоденальной слизистой, а также разработки оптимальных схем лечения данной патологии.
Цель исследования.
Совершенствование диагностики и разработка эффективных методов лечения эрозивных поражений гастродуоденальной слизистой с учетом их патогенетических и клинико-морфологических особенностей.
Задачи исследования:
1. Изучить значение этиологических, социально-бытовых и наследственно-конституциональных факторов в возникновении гастродуоденальных эрозий.
-
Изучить клинико-эндоскопические и морфологические особенности эрозивных поражений желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от локализации и распространенности процесса, инвазии H.pylori, наличия сопутствующей патологии, пола и возраста больных.
-
Исследовать состояние секреторной функции желудка, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, состояние микроциркуляции гастродуоденальнои слизистой у пациентов с острыми и хроническими эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Изучить связь между клиническими проявлениями, морфологическим типом и нарушениями секреции, моторики и микроциркуляции слизистой оболочки у пациентов с острыми и хроническими эрозиями гастродуоденальнои зоны.
-
Сравнить эффективность применения в схемах эрадикационной терапии различных ингибиторов протонной помпы у пациентов с эрозивными поражениями гастродуоденальнои зоны.
-
Сравнить эффективность схем антихеликобактерной терапии с комбинацией различных антибактериальных препаратов (амоксициллин, тетрациклин, фуразолидон) у больных с острыми и хроническими эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки.
-
Оценить клинико-функциональную эффективность включения в схемы комплексной терапии гастродуоденальных эрозий прокинетиков.
-
Разработать оптимальную схему терапии эрозивных поражений гастродуоденальнои слизистой с учетом этиологических и клинико-функциональных особенностей.
Научная новизна.
Впервые охарактеризованы клинико-морфологические особенности острых и хронических эрозивных поражений в зависимости от локализации, распространенности процесса и инфицированное слизистой оболочки Kpylori.
Впервые проведено комплексное обследование больных с эрозиями гастродуоденальной слизистой, включающее в себя исследование гистоморфологической картины с определением персистенции H.pylori, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки методом балонной кимографии и методом периферической электрогастроэнтеромиографии, секреторной функции желудка, состояния микроциркуляции слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки методом лазерной доплеровской флуометрии.
Впервые установлена корреляционная взаимосвязь между выраженностью клинических проявлений, степенью воспалительных изменений, степенью обсемененности H.pylori и изменением кислотообразования, нарушениями моторики и микроциркуляции слизистой, что позволит индивидуализировать лечение каждого пациента и лучше прогнозировать течение заболевания.
Оценена эффективность различных схем комплексной эрадикационной терапии с использованием ингибитора протонной помпы рабепразола у пациентов с острыми и хроническими эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки.
Впервые оценена эффективность схемы антихеликобактерной терапии с применением комбинации тетрациклина и фуразолидона у пациентов с эрозивными поражениями гастродуоденальной слизистой.
Впервые проведена клинико-функциональная оценка эффективности включения в схемы комплексной терапии эрозивных поражений гастродуоденальной зоны прокинетика мотилиума.
Практическая значимость
Результаты исследования доказали необходимость комплексного обследования пациентов с острыми и хроническими эрозиями желудка и двенадцатиперстной кишки в связи с тем, что у них часто встречаются
7 разнообразные функциональные нарушения, что может ориентировать врача на специфику терапии в каждом конкретном случае.
Проведенное исследование показало диагностическую значимость и первостепенную важность нарушений моторной и секреторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки и микроциркуляторных расстройств. Результаты исследования позволили установить взаимосвязь клинико-морфологических проявлений острых и хронических эрозий различной локализации с функциональными изменениями.
Разработаны и предложены схемы дифференцированной терапии эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки в зависимости от клинических проявлений, обсемененности слизистой H.pylori, секреторной функции и моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, а также состояния микроциркуляции гастродуоденальной слизистой, что позволит сократить сроки наступления ремиссии и снизить частоту рецидивов заболевания.
Основные положения диссертации, выносимые на защиту
-
Комплексное обследование больных с эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны, включающее в себя изучение морфологической картины слизистой, секреции желудка, моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, состояния микроциркуляции гастродуоденальной слизистой позволяет выявить степень функциональных нарушений и провести дифференциальный диагноз между острыми и хроническими эрозиями.
-
В формировании острых эрозий желудка и двенадцатиперстной кишки наибольшую роль играют воздействие нестероидных противовоспалительных препаратов и инфицированность H.pylori, в случае хронических эрозий важное значение имеет сопутствующая патология билиарного тракта, дуоденогастральный рефлюкс и H.pylori.
-
Клинические особенности и лечение эрозивных поражений зависят не только от морфологического типа и локализации эрозий, но и от выраженности функциональных нарушений, прежде всего нарушений моторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки, а также состояния кислотообразования и микроциркуляции гастродуоденальной слизистой.
-
У больных с гастродуоденальными эрозиями нарушения моторики желудка и двенадцатиперстной кишки, желудочной секреции и тканевой перфузии слизистой тесно взаимосвязаны между собой и в большинстве случаев коррелируют с выраженностью воспалительных изменений, степенью обсемененности H.pylori, полом и возрастом пациентов.
-
У пациентов с гастродуоденальными эрозиями при отсутствии эрадикации и эпителизации эрозий на фоне терапии первой линии наиболее эффективным является сочетанное применение париета, де-нола, тетрациклина и фуразолидона.
-
При наличии выраженных нарушений моторно-эвакуаторной функции желудка и двенадцатиперстной кишки у пациентов с эрозивными поражениями гастродуоденальной зоны эффективно дополнительное назначение прокинетика мотилиума.
Внедрение результатов исследования
Разработанная схема обследования и лечения пациентов с эрозивными поражениями гастродуоденальной слизистой внедрена в практику работы гастроэнтерологических и терапевтических отделений ЦКБ №2 им. Н.А.Семашко ОАО «РЖД», ЦКБ №1 ОАО «РЖД», МСЧ №33 г. Москвы. Полученные результаты включены в работу кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии МГМСУ и используются в лекциях, семинарах и практических занятиях со студентами и врачами.
9 Апробация работы
Основные положения и материалы диссертации доложены и обсуждены на Седьмой, Восьмой, Девятой и Десятой Российской Гастроэнтерологических Неделях (Москва, 2001, 2002, 2003 и 2004), 2-ой Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции и 5-ой конференции терапевтов республики Хакасия (Абакан, 2002), Ш терапевтическом форуме (Тюмень, 2002), XXTV Юбилейной Итоговой научной конференции молодых ученых, посвященной 80-летию МГМСУ (Москва, 2002), Третьей Восточно-Сибирской гастроэнтерологической конференции (Красноярск, 2003), X Российском национального конгрессе «Человек и лекарство» (Москва, 2003), межкафедральной конференции сотрудников кафедры пропедевтики внутренних болезней и гастроэнтерологии, кафедры внутренних болезней №1 и кафедры онкологии Московского государственного медико-стоматологического университета.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ, из них 15 - в центральной печати.
Структура и объем диссертации
Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, 3 глав собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Диссертация изложена на 281 странице машинописного текста, иллюстрирована 30 рисунками и 55 таблицами. Указатель литературы включает 279 источников, из них 152 отечественных и 127 зарубежных.
![Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения [Электронный ресурс]](/i/i/4461/189974.png "Эрозивные и эрозивно-язвенные поражения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта у больных с хронической почечной недостаточностью, особенности их лечения [Электронный ресурс] Сазонова Елена Ивановна")
