Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Современные представления о дилатационной и ишемичской кардиомиопатиях (обзор литературы) 11
1.1. Определение, эпидемиология, этиопатогенез, классификация, клиника, лечение кардиомиопатий 11
1.2. Ренин-ангиотензиновая система в патогенезе кардиомиопатий 27
1.3. Глутатион и ферменты глутатионредоке системы 32
1.4. Цитокины в патогенезе кардиомиопатий 33
Глава 2. Материалы и методы исследования (собственные исследования) 37
2.1. Дизайн исследования 37
2.2. Материалы исследования 38
2.3. Клинико-лабораторные методы исследования 40
2.4. Молекулярно-генетические методы исследования 43
2.4.1. Выделение ДНК 43
2.4.2. Проведение полимеразной цепной реакции синтеза ДНК и рестрик-ционного анализа 44
2.4.3. Проведение электрофореза и визуализация результатов 45
2.5. Статистический анализ 46
Глава 3. Клиническая характеристика исследуемых больных 51
3.1. Клиническая характеристика больных дилатационной и ишемической кардиомиопатией 51
3.2. Результаты лабораторных исследований 55
3.3. Результаты инструментальных методов обследования 60
Глава 4. Результаты молекулярно- генетических исследований 72
4.1.1. Полиморфизм гена АСЕ у больных с кардиомиопатиями 72
4.1.2. Анализ делеционного полиморфизма гена GSTM1
4.1.3. Распределение генотипов и аллелей полиморфного локуса Т АгєнаIL8 среди больных с кардиомиопатиями ив контроле 75
4.1.4. Распределение генотипов и аллелей полиморфного яокуса-627С А гена IL10 среди больных с КМП и в контроле 77
Заключение 82
Выводы 96
Практические рекомендации 97
Список сокращений и условных обозначений 98
Список литературы 101
- Ренин-ангиотензиновая система в патогенезе кардиомиопатий
- Молекулярно-генетические методы исследования
- Результаты лабораторных исследований
- Распределение генотипов и аллелей полиморфного локуса Т АгєнаIL8 среди больных с кардиомиопатиями ив контроле
Введение к работе
Актуальность темы. Кардиомиопатии (КМП) - тяжелые поражения миокарда невыясненной этиологии (Bridgen W., 1957). Согласно классификации Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) 1995 года КМП подразделяются на 3 группы - дилатационные (ДКМП), гипертрофические (ГКМП) и рестриктивные (РКМП). Выделяются также дополнительные группы: аритмогенная КМП, специфические КМП, к которым отнесена ишемическая кардиомиопатия (ИКМП), развивающаяся на фоне атеросклероза коронарных сосудов, неклассифицируемые КМП. В последние годы появились новые классификации КМП, составленные по этиологическому принципу с отчетливой генетической направленностью. Согласно новому определению КМП представляют собой неоднородную группу заболеваний миокарда, связанных с нарушением механической или электрической функций, которые обычно, хотя и не обязательно, сопровождаются патологической гипертрофией или дилатацией желудочков сердца и обусловлены различными причинами, многие из которых генетические (Моисеев B.C., 2012).
Однако, существует мнение ученых, что ДКМП и ИКМП может объединять общая этиологическая причина, поскольку ИКМП возникает не у всех больных ишемической болезнью сердца (ИБС) (Симоненко В.Б., 1999).
В настоящее время известно, что наличие мутаций генов, может сопровождаться развитием ДКМП (Arbustini Е., 2002). Возможно, особенности поражения миокарда при ИКМП окажутся генетически обусловлены и исключение из классификации ИКМП, окажется неоправданным (Моисеев B.C., 2006).
Особенностями КМП являются раннее развитие хронической сердечной недостаточности (ХСН) и высокие показатели смертности (Абдулаев Т.А., 2010).
До сих пор нет единых данных по эпидемиологии, классификации КМП, не известны в большинстве случаев их этиология и патогенез, терапия в настоящее время сводится лишь к лечению ХСН. КМП поражает лиц трудоспособного возраста, а ее развитие всегда означает тяжелый жизненный прогноз, что определяет социальную значимость данной проблемы.
Сердечно-сосудистая патология является клинически гетерогенной и этиологически мультифакторной с выраженным в различной степени генетическим компонентом. Генетические факторы обусловливают предрасположен-
ность или устойчивость индивида к развитию или прогрессированию многих сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).
Современные данные свидетельствуют, что в развитии ХСН играет большую роль ренин-ангиотензин-альдостероновая система (РААС), цитокины, гены детоксикации. Поэтому изучение значений полиморфизма генов РААС, полиморфизма генов цитокинов, полиморфизма генов детоксикации ксенобиотиков в развитии кардиомиопатий является в настоящее время актуальной проблемой.
Степень научной разработанности темы исследования: Существующая на сегодняшний день литература, посвященная исследованию кардиомиопатий чрезвычайно обширна. На сегодня остаются до конца невыясненными вопросы этиологии кардиомиопатий, заболеваний приводящих к ранней инва-лидизации лиц трудоспособного возраста. В связи с этим учёные продолжают поиск новых этиологических причин и тактики лечения. Большой вклад в изучение кардиомиопатий внесли: Т.А. Абдулаев, B.C. Моисеев, В.Б. Симоненко, P. Elliot, W. Bridgen и др. Вопросами молекулярно-генетических исследований при кардиомиопатиях занимались B.C. Моисеев, В.Б. Симоненко, А.Д. Багмет и др., вопросы развития хронической сердечной недостаточности исследовали такие учёные как Т.А. Абдулаев, Ю.Н. Беленков и др. В данной работе впервые при кардиомиопатиях исследованы полиморфные варианты генов: ангиотен-зинпревращающего фермента, глутатион-Б-трансферазы класса Ml (GSTM1) -маркёра повреждения функции детоксикации ксенобиотиков, ключевых инте-лейкинов 8 (IL8) и 10 (IL10), при выявлении полиморфизма локусов и аллелей полиморфных локусов выявлялся риск развития кардиомиопатий. В связи с этим комплексное исследование кардиомиопатий имеет актуальное значение.
Цель исследования. Сопоставление полиморфных вариантов генов (ан-гиотензанпревращающего фермента (АСЕ), глутатион-Б-трансферазы класса Ml (GSTM1) - маркёра повреждения функции детоксикации ксенобиотиков, ключевых интелейкинов 8 (ILS) и 10 (IL10)) с результатами клинико-инструментальных исследований и обоснование их роли при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях.
Задачи исследования:
1. Проанализировать клинико-инструментальные данные у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.
-
Изучить распределение частот генотипов и аллелей полиморфного локуса гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) при дилатационной и ишемической кардиомиопатиях и сопоставить данные инструментальных исследований с полиморфным локусом I/D гена ангиотензинпревращающего фермента.
-
Исследовать делеционный полиморфизм гена глутатион-Б-трансферазы (GSTM1) у больных кардиомиопатиями.
-
Изучить полиморфизм -251Т>А гена интерлейкина 8, полиморфизм -627 С> А гена интерлейкина 10 у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.
-
На основании полученных данных изучения полиморфного локуса I/D гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ), делеционного полиморфизма гена глутатион-Б-трансферазы (GSTM1), полиморфного локуса -251Т>А интерлейкина 8, полиморфного локуса -627С>А интерлейкина 10, обосновать их значимость в развитии хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна. Сопоставление клинико-генетических ассоциаций показало схожесть полученных результатов у больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями. Впервые установлено, что частота генотипа DD полиморфного локуса I/D гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) при дилатационной кардиомиопатии была увеличена по сравнению с контролем, ариек развития дилатационной кардиомиопатии был повышенным в 2,8 раз, аллель D полиморфного локуса I/D гена ангиотензинпревращающего фермента (АСЕ) чаще встречался у больных ишемической кардиомиопатией, а риск развития ишемической кардиомиопатии был повышенным в 1,7 раз. Делеционный генотип полиморфного локуса гена глутатион-Б-трансферазы (GSTM1) сочетался с высоким риском развития желудочковых нарушений ритма, с повышенным индексом сферичности и более низкой фракцией выброса. Полученные результаты изучения клинико-генетических ассоциаций существенно дополняют данные о дилатационной и ишемической кардиомиопатии.
Научно-практическая значимость. Проведение комплексного обследования больных с хронической сердечной недостаточностью, включающего кли-нико-инструментальные и генетические данные, позволяет осуществить своевременную диагностику дилатационной и ишемической кардиомиопатии на ран-
них стадиях хронической сердечной недостаточности, определить факторы риска и прогноза, что дает возможность своевременно проводить лечение у этого контингента больных.
Методология и методы исследования. В исследование были включены здоровые и больные люди. В клиническую группу отобрано 90 пациентов с кар-диомиопатиями (ДКМП и ИКМП) и контрольную группу составили 104 практически здоровых индивида. Проводились стандартные инструментальные методы обследования: ЭКГ, ЭХО КГ, Сцинтиграфия миокарда, коронарография, холте-ровское мониторирование ЭКГ. Генетические исследования проводились методом полимеразной цепной реакции синтеза ДНК.
Положения, выносимые на защиту:
-
Сопоставление клинико-инструментальных показателей у больных ди-латационной и ишемической кардиомиопатиями позволило определить идентичность и схожесть механизмов в развитии хронической сердечной недостаточности у этого контингента больных.
-
Анализ распределения частот аллелей и генотипов полиморфного локуса I/D гена АСЕ показал увеличение частоты генотипа DD по сравнению с контролем, а риск развития этой патологии оказался повышенным в 3 раза. При анализе частот аллелей и генотипов полиморфного локуса I/D гена АСЕ установлено увеличение аллеля D в группе больных ишемической кардиомио-патией, а риск развития данной патологии при наличие аллеля D был повышен в 2 раза. Генотип DD ассоциировался с увеличением желудочковых нарушений ритма и более низкой фракцией выброса у пациентов с дилатационной и ишемической кардиомиопатиями.
-
Установлена ассоциативная связь делеционный генотипа гена - глута-тион-Б-трансферазы класса мю (д) с высоким значением индекса сферичности, более низкой фракцией выброса и желудочковыми нарушениями ритма.
-
Достоверных различий в распределении частот генотипов, аллелей полиморфного локуса -251Т>А гена ДД полиморфного локуса -6270А гена/LiO между группами больных дилатационной и ишемической кардиомиопатиями и группой контроля не было обнаружено.
Внедрение результатов исследований в практику. Материалы диссертации включены в программу обучения врачей на кафедре терапии и общей
врачебной практики Института последипломного образования Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России). Результаты исследования внедрены в работу кардиологического отделения ГБУЗ РКБ им. Г.Г. Куватова (зав. отд. к.м.н. Рахматуллина А.Р.).
Степень достоверности и апробация результатов. Результаты клинико-генетических исследований (сопоставление клинико-инструментальных, функциональных показателей сердечно-сосудистой системы, состояние полиморфизма генов ангиотензинпревращающего фермента и генов детоксикации ксенобиотиков: глутатион-Б-трансферазы (GSTM-1), генов ключевых цитокинов ИЛ-8, ИЛ-10, приведённые в диссертации, полностью соответствуют данным, имеющимся в регистрационных документах (протоколах, историях болезни). Обоснованный объём первичного материала в работе, выполненный с использованием современных генетических исследований (методом ГЩР синтеза ДНК), инструментальных исследований, наличие полной первичной документации, достаточная статистическая обработка результатов исследований позволяют заключить, что полученные данные исследования являются достоверными.
Апробация работы. Диссертация обсуждена на заседании проблемной комиссии «кардиология» при ГБОУ ВПО БГМУ Минздрава России с участием кафедр терапевтического профиля (протокол № 5 от 28.02.14 г.).
Публикации. По теме диссертации опубликовано семь научных работ, в том числе четыре в журналах, включенных в перечень рецензируемых журналов и изданий, рекомендованных Высшей аттестационной комиссией для публикации материалов диссертаций.
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 129 страницах, содержит 23 таблицы и 13 рисунков. Она состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 270 источников, из них 97 отечественных и 173 зарубежных.
Ренин-ангиотензиновая система в патогенезе кардиомиопатий
Кардиомиопатия (КМП) в переводе с грческого (кагсііа - сердце; mys, myos - мышца; pathos - страдание, болезнь) обозначает «болезнь мышцы сердца» [41]. КМП - это особая группа болезней сердца, в основе которых лежит первичное преимущественное поражение миокарда неизвестной или неясной этиологии («первичная хроническая миокардиальная болезнь»), объединенных по определенным клинико-анатомическим признакам - наличию кардиомегалии, сердечной недостаточности, склонности к нарушениям ритма сердца, тромбоэмболиче-ским осложнениям и частому фатальномуисходу в виде внезапной сердечной смерти [51]. КМП - данный термин был впервые предложен W. BridgenB 1957 г. и использовался для обозначения заболеваний миокарда неясной этиологии, характеризующихся появлением кардиомегалии, изменениями на ЭКГ и прогрессирующим течением с развитием недостаточности кровообращения и неблагоприятным прогнозом для жизни [135].
Большой вклад в исследование КМП внес J.F. Goodwin. Он предложил следующее определение КМП: «острое, подострое или хроническое поражение мышцы сердца неизвестной или неясной этиологии часто с вовлечением эндокарда или перикарда, и не являющееся следствием структурной деформации сердца, гипер-тензии (системной или легочной) или коронарного атероматоза [168].
Первую классификацию предложил так же J.F. Goodwin [168]. Он выделил 3-й группы КМП: застойную - дилатационную (ДКМП), гипертрофическую (ГКМП) и рестриктивную (РКМП). Вопрос классификации КМП был рассмотрен группой экспертов ВОЗ и принят совместно с Международным обществом и Федерацией кардиологовв 1980 г. Тогда жебыли выделены три группы заболеваний миокарда: неизвестной этиологии - собственно КМП, специфические КМП и неутонченные КМП [238].
В 1995 г. группой экспертов ВОЗ была предложена классификация кар-диомиопатий (Report of the 1995 WHO/ISFC Task Force on the Definition and Classification of Cardiomyopathy), существенно расширившая трактовку понятия «кар диомиопатий». Согласно этой классификации, кар диомиопатий определяются как заболевания миокарда, ассоциированные с его дисфункцией. В классификацию был введен ряд новых нозологических единиц. Впервые была выделенаа-ритмогенная КМП правого желудочка. Был значительно расширенподраздел неклассифицированных КМП, в который были отнесены фиброэластоз, некомпактный миокард. Была расширена группа специфических КМП, в которую вошли ишемическая, клапанная, гипертензивная, перипортальная КМП [269].
В апреле 2006 г. публикуется классификация КМП Американской ассоциации сердца (ААС), базирующаяся на результатах самых современных фундаментальных, прежде всего молекулярно-генетических, исследований [141]. «Кар-диомиопатии определяются как гетерогенная группа заболеваний миокарда, ассоциированных с механической и/или электрической дисфункцией, обычно сопровождающихся гипертрофией миокарда или дилатацией камер сердца и развивающихся вследствие различных причин, но чаще имеющих генетическую природу». Патологический процесс может ограничиваться поражением сердца -первичные кардиомиопатии (генетические, смешанные и приобретенные) или являться частью генерализованного, системного заболевания (вторичные кардиомиопатии), часто приводит к развитию сердечной недостаточности, ее осложнений и летальным исходам [141].
Новая классификация КМП ЕОК [138] была опубликована в 2008 г. По определению ЕОК, КМП - это «патология миокарда», при котором происходят его структурные или функциональные нарушения, не обусловленные ишемической болезнью сердца, гипертензией, клапанными пороками и врожденными заболеваниями сердца»
Ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) - заболевание миокарда, характеризующееся увеличением размеров полостей сердца и клинической симптоматикой ХСН, обусловлено атеросклеротическим поражением коронарных артерий [65] и является одним из конечных этапов сердечно сосудистого континуума [227]. Ремоделирование сердца, в свою очередь, является необходимой стадией-развития котинуума и дилатацией полостей сердца. Ишемическое ремоделирование левого желудочка сердца включает в себя ряд последовательных процессов, возникающих в результате перенесенного инфаркта миокарда [91]. Эти процессы приводят к прогрессирующему увеличению массы миокарда, дилатации полостей, изменениию геометрических параметров желудочков [187]. Понятие «ремоделирование сердца» сначала относилось только к больным с постинфарктным кардиосклерозом. Однако М.А. Гуревич предполагает, что «ремоделирование сердца» носит более общий патогенетический (адаптивный) характер, присутствуя при заболеваниях с нарушением сократительной функции миокарда (особенно ДКМП) [26]. Следующим этапом континуума как для ДКМП, так и для ИКМП является развитие ХСН. ХСН относится к числу основных клинических синдромов, развивающихся на фоне КМП [4].
ХСН представляет собой заболевание с комплексом характерных симптомов (одышка, утомляемость и снижение физической активности, отеки), которые связаны с неадекватной перфузией органов и тканей в покое или при нагрузке, часто с задержкой жидкости в организме [55, 56]. Основными причинами развития ХСН в России являются артериальная гипертензия (АГ) в 88% случаев, ИБС (59%) [89].
В тоже время результаты крупного международного исследования Euro Heart Survey Study показали, что причинами ХСН являются ИБС (60%), клапанные пороки сердца (14%), ДКМП (11%) [257]. Однако почтиу 50% с ДКМП имелась сопутствующая патология (ИБС или АГ), и только у 6% диагноз ДКМП был единственным. Наибольшая распространенность ДКМП выявлена во Франции (22%) и Венгрии (17%). При этом Российская выборка Euro Heart Survey Study демонстрирует этиологическую роль ДКМП в развитии ХСН в 5% случаев, а по результатам исследования ЭПОХА ХСН в 5,4% [90]. Возможно, такие показатели связаны с низкой эффективностью лечения и высоким риском смертельного исхода при формировании ХСН на фоне ДКМП [55, 56].По данным же исследования SOLVE), больные ДКМП составили 12,5% от всех больных ХСН [154].
Эпидемиология ДКМП
Имеющиеся до недавнего времени разногласия по вопросам определения КМП и отсутствия четких диагностических критериев ДКМП обуславливают трудности проведения эпидемиологических исследований в данной области. В связи с этим, сведения о распространенности ДКМП являются размытыми, поскольку большинство исследований носят ретроспективный характер и основы 15 ваются на анализе лишь точно установленных диагнозов без учета ранних стадий болезни [3]. По данным углубленного анализа с использованием во всех случаях эндомиокардиальной биопсии и в части случаев коронарографии (критерии ВОЗ) заболеваемость ДКМП составляет 6 случаев на 100 тыс. населения в год, а распространенность - 36,5 на 100 тыс. [158]. По другим данным заболеваемость ДКМП в США составляет 36 случаев на 100 000 жителей [217]. Проспективное клинико-патолого-анатомическое исследование, проведенное S. Rakar и соавторами [157] позволило оценить заболеваемость в 6,95 случаев на 100 тыс населения в год.
В России систематизированные данные по эпидемиологии ДКМП практически отсутствуют [25]. По патолого-анатомическим материалам В.Д. Розберга в Евпатории выявлено 40 случаев ДКМП на 5000 секционных исследований [43]. По данным М.С. Кушаковского распространенность ДКМП в общей популяции составила7-8 случаев в год на 100 000 населения. [43]. По результатам исследований ученых в Новосибирске [75] из 12020 вскрытий умерших от сердечнососудистых заболеваний ДКМП была выявлена в 106 случаев (0,88%).
Сотрудниками различных медицинских учреждений России во главе с Российским кардиологическим научно-производственным комплексом проведен первый регистр ДКМП. По данным регистра, с диагнозом ХСН в 2010 г. в 23 медицинских учреждениях из 14 регионов РФ наблюдались 46347 пациентов, из них с диагнозом ДКМП - 1200. Таким образом, распространенность ДКМП среди ХСН составила 2,6%. При этом распространенность ДКМП среди больных с ХСН в регионах участниках отличалась значительной вариабельностью и коле-баласьот 0,25% в Барнауле до 25,6% в Красноярске и 31,7% в Казани [70].
Молекулярно-генетические методы исследования
Математическую обработку результатов исследования проводили с использованием пакетов статистических программ: STATISTICAv.6.0, BIOSYS-2, Microsoft Access, BIOSTAT (Primerof Biostatistic sversion 4.03), а также программы "The EH soft ware program" (Rockefeller University; NewYork, NY).
Вычисляли среднеарифметическое (M), среднеквадратичное отклонение (а), стандартную ошибку среднего (т). Для сравнения групповых средних в двух группах для показателей, у которых критерий Колмогорова-Смирнова подтверждал нормальность распределения, использовался t-критерий Стьюдента, если нормальность распределения отвергалась - критерий Манна-Уитни.
Статистическая обработка полученных данных производилась с помощью биометрических методов анализа [30]. Частоты аллелей определяли стандартным способом формула (1): Xi=P/N, (1) где Pi - число i-тых аллелей, N - объем выборки Ошибку рассчитывали по формуле (2): Sp = ,(1-x,)/N }p - M i\L i) iV (2) Частоты аллелей и генотипов изученных локусов, соответствие распределения частот генотипов равновесию Харди-Вайнберга (%2) определяли по стандартным формулам при помощи программы BIOSYS-2. Показатель наблюдаемой гетерозиготности рассчитывали по формуле (3): где о - общее количество всех геторозигот в данной выборке; Njj— число особей генотипа AiAj в данной выборке объема N. Теоретическую гетерозиготность определяли как ожидаемую по Харди-Вайнбергу долю гетерозигот по формуле (4): т = 1 - І Р, (4) г = 1 где т - число аллелей, pt - частоты аллелей. Коэффициент отклонения фактической гетерозиготности от теоретически ожидаемой рассчитывали по формуле (5): F=h-g/h, (5) где h - ожидаемый, a g - наблюдаемый уровень гетерозиготности. Частоты гаплотипов сцепленных локусов генов рассчитывали в программе "The EH soft ware program" с использованием EM алгоритма (Expectation-Maximizationalgorithm) и метода максимального подобия. Для сравнения распределения частот аллелей в различных группах, использовали критерий х2 с поправкой Иетса на непрерывность (при числе единиц наблюдения менее 10). В случае попарного сравнения выборок по частоте одного признака, т. е. когда к=2 и т=2, использовали точный критерий Фишера [30] по формуле (6): X2=[N1N2(p1-p2)]/[Npcp(l-pcp)] (6) здесь pCp=(piNi+p2N2)/N - средневзвешенная частота фенотипа. Уровень значимости определяется по %2 критерию с одной степенью свободы.
Ассоциацию генотипов, аллелейи гаплотипов с развитием заболевания выявляли, сравнивая выборки больных и здоровых индивидов по частоте одного признака с использованием критерия % Статистически значимыми считали различия при р 0,05. Для исключения ошибки первого типа вводили поправку на множественность сравнений: значение р умножали на количество попарных сравнений и получали новое значение рсог.
Относительный риск заболевания по конкретному признаку вычисляли как соотношение шансов ((9i?-oddsratio) по формуле (7): OR = (axd)/(bxC) (7), где а - частота аллеля (генотипа) в выборке больных, b - частота аллеля (генотипа) в контрольной выборке, с - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в выборке больных, d - сумма частот остальных аллелей (генотипов) в контрольной выборке.
Значение OR=l показывало отсутствие ассоциации, значение OR l рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с признаком («фактор риска»), OR l - как отрицательную ассоциацию («фактор устойчивости»). Статистический анализ результатов исследования проводили с использованием статистических программ: IBM SPSS Statistica v. 21, Microsoft Excel.
OR l рассматривали как положительную ассоциацию заболевания с алле-лем или генотипом («фактор риска»), OR l - как отрицательную ассоциацию («протективный фактор»), OR=l считали отсутствием ассоциации. Границы 95% доверительного интервала для отношения шансов определяли по формулам: верхняя граница: exp [In (OR) + 1.96Vl/a+l/b+l/c+l/d]; нижняя граница: exp [In (OR) - 1.96Vl/a+l/b+l/c+l/d]. Параметрические данные сравнивали с использованием t-теста Стьюдента и од-нофакторного дисперсионного анализа. Различия считали статистически значимыми при р 0,05. Корреляцияю вычисляли по формуле (11): где п - число наблюдений; хг и уг - выборочные наблюдения признаков «X» и «Y»; хср и уср - общие средние. Статистическая значимость коэффициента оценивалась по ґ-критерию Стьюдента.. Клиническая характеристика больных дилатационной и ишемической кардиомиопатией Под наблюдением было 90 больных КМП, лечившихся по поводу декомпенсации ХСН в кардиологическом отделении Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (РБ, г. Уфа) в 2006-2012 годах.
В клиническую группу были отобрано 90 пациентов (70 мужчин и 20 женщин). Больные были разделены на 2 группы: 42 пациента с дилатационной кардиомиопатией (37 мужчин и 5 женщин), 48 пациентов с ишемической кардиомиопатией (33 мужчин и 15 женщин). Средний возраст пациентов с КМП 52,26±0,96 года (для пациентов с ДКМП 46,88±1,32 лет, для пациентов с ИКМП составил 56,93±0,94 лет).
По оценки жалоб у пациентов с КМП были получены следующие данные. При ДКМП жалобы на утомляемость предъявляли 37 (88%), одышку 35 (83%), сердцебиение 29 (69%), кашель 14 (33%), ортопноэ 20 (48%) больных. При ИКМП утомляемость встречалась у 40 (83%), одышка 34 (71%), сердцебиение 27 (56%), кашель 16 (33%), ортопноэ 24 (50%) пациентов.
Результаты лабораторных исследований
С другой стороны, значения противовоспалительных цитокинов (IL-4, IL-10) имели обратную зависимость. По мере возрастания количества стенозированных коронарных артерий у пациента значения активности IL-4 и IL-10 снижались [59].
По результатам наших исследований статистически достоверных различий в распределении частот генотипов полиморфного локуса -251Т А гена IL8 между группами больных ИКМП, ДКМП и группой контроля не было найдено.
Выявлено преобладание генотипа АА и аллеля А в группе больных КМП по сравнению с контролем. Частота генотипа АА в группе больных ИКМП составила 23,4%, а в группе контроля 14,4% (%2=1,256; р=0,236). Частота аллеля А в группе больных ИКМП составила 50,0%, а в группе контроля 40,9% (Х2=1,84;р=0,176). В группе больных ДКМП частота генотипа АА составила 24,4%, а в группе контроля 14,4% ( =1,408; р=0,263). Частота аллеля А в группе больных ДКМП составила 46,3%, а в группе контроля 40,9% ( =0,52; р=0,473). В литературных источниках были обнаружены результаты исследований полиморфизма генов цитокинов при заболеваниях сердечно сосудистой системы.
Так китайские ученые обнаружили связь полиморфизма гена IL8 с риском развития острого коронарного синдрома. Было показано,что аллель А полиморфного локуса —251Т Агеиа. IL8 можно рассматривать прогностическим фактором развития острого коронарного синдрома [194]. После проведения других исследований было напротив установлено, что полиморфизм гена IL8 не влияет на развитие ишемической болезни сердца, однако влияет на клинические проявления игенотип АА полиморфного локуса -251Т А гена IL8 встречался реже у пациентов с острым коронарным синдромом, по сравнению с бессимптомными пациентамии со стабильной стенокардией [193].
Wang Z. и соавторы доказали связь генотипа АА полиморфного локуса -251Т А гена IL8 у пациентов после проведения кардиохирургических операций с более длительным пребыванием на ИВЛ и на стационарном лечении [254].
В одной из последних статей в 2013 году продемонстрировано, что генотип СТ и аллель С полиморфного локуса 781 С / Т гена IL8 были связаны с развитием атеросклероза внутренней сонной артерии, но полиморфизм гена IL8 не ассоциировался с развитием ишемического инсульта [152]. Исследования полиморфизма гена IL8 при КМП ранее не проводились. По нашим данным статистически достоверных различий в распределении частот генотипов полиморфного локуса -627 С А гена IL10, между группами пациентов с КМП и контрольной группой найдено не было. Наблюдалась тенденция к уменьшению частоты генотипа АА в группе больных ИКМП 6,4% (в группе контроля 12,5%), однако различия не достигли уровня статистической значимости ( =0,71; р=0,399).
Учеными в опытах на мышах было показано - изменение гена IL10 более всего влияет на уровни липидов и холестерина [196]. Так же было выявлено, что у больных ИБС полиморфизм гена IL10 ассоциирован с уровнями IL10, СРБ и эндотелиальной дисфункцией [192].
Орловой Н.В. была выявлена ассоциация множественного поражения коронарных артерий с аллелем А [59].
Единственное исследование полиморфизма гена IL10 при ДКМП былопро-ведено японскими учеными и по его результатамне было получено связи полиморфизма гена IL10-1082 G/A с развитием ДКМП [226]. Так же не было выявлено взаимосвязи полиморфизма гена/LiO с развитием сердечной недостаточности [214] и с острой декомпенсацией сердечной недостаточности [229]. Можно считать, что генетические варианты цитокинов могут занимать определенное место не только в структуре определения вариантов течения, но и играть важную роль в предрасположенности к развитию КМП.
Таким образом, завершая обсуждение данных нашего исследования, следует отметить, что клинические особенности и данныеобъективного исследования достоверно не различались в группебольных ДКМП и ИКМП, были характерны для ХСН III—IV функциональных классов. Сопоставление инструментальных данных подтверждало идентичность данных ЭХОКГ, демонстрирующих кар-диомегалию, диффузный гипокинез, изменения показателей центральной и внут-рисердечной гемодинамики. Различия в этих группах были выявлены при проведении коронарографии и сцинтиграфии миокарда. Таку больных ИКМП выявлены атеросклероз коронарных артерий, очаги постинфарктного кардиосклероза.
Можно считать, что ХСН при ДКМП и ИКМП имеет идентичные механизмы ее формирования.
Изучение полиморфизма гена АСЕ позволило установить, что наличие генотипа DD приводит к ухудшению адаптивных возможностей сердечнососудистой системы. Установлено, что риск развития ИКМП при наличии аллеля D повышается в 2 раза, а наличие генотипа DD увеличивает риск развития ДКМП в 3 раза. Также обнаружено, что ФВ больше снижается у пациентов с генотипом DD - ФВ составила 35,27% (с генотипом ID - 37,52%, с генотипом II -39,80%). Кроме того, по данным ХМ ЭКГ установлена связь нарушения ритма с генотипом DD, также толщина МЖП была больше при наличие генотипа DD. Наши данные демонстрируют, что частота делеции гена GSTM1 в группе больных ИКМП была ниже, чем в контрольной группе, а у пациентов с ДКМП была в пределах показателей здоровых лиц, это может свидетельствовать, что ксено-биотическая функция у больныхДКМП остается неизменной. Было также установлено, что лица с нулевым гентотипом GSTM1 подвергаются меньшему риску развития ИМ и связь развития ИБС с нулевым генотипом GSTM1 меньше.
Распределение генотипов и аллелей полиморфного локуса Т АгєнаIL8 среди больных с кардиомиопатиями ив контроле
В исследование были включены 42 больных с ДКМП и 48 больных с ДКМП. Сопоставление клинико-инструментальных данных у больных ДКМП и ИКМП показали идентичность признаков ХСН в обеих группах. У больных наблюдалась одышка в покое, набухание вен на шее, увеличение печени, застойные хрипы в легких, расширение границ относительной сердечнойтупости, глухость тонов, систолический шум на верхушке. У всех исследуемых пациентов установлен гипокинетический характер кровообращения, что подтверждено показателями центральной гемодинамики. Поданным ЭХО КГ - ФВ и ОТС были статистически значимо ниже при ДКМП,также при ДКМПбыл статистически значимо выше ИСд, по другим критериям ЭХО КГ установлено большее сходство показателей внутрисердечной гемодинамики пациентов ДКМП и ИКМП. Данные литературы, также подтверждают значительную схожесть клинико-инструментальных показателей при этих заболеваниях [31, 198, 208, 212, 215].
При ДКМП установлена кардиомегалия и диффузный гипокинез левого желудочка, сцинтиграфия миокарда свидетельствовала об отсутствии постинфарктного кардиосклероза и тотальной окклюзии коронарных артерий. В настоящее время сцинтиграфию миокарда рекомендуют, как эффективный метод диагностики изменений коронарных сосудов и мониторинга кардиальных осложнений [66]. У больных с ИКМП сцинтиграфия показала наличие очагов постинфарктного склероза. Результаты коронарографии также подтверждали наличие атеросклероза коронарных артерий у больных ИКМП. Результаты наших исследований свидетельствуют о недостоверном различии клинико-инструментальных показателей у больных ДКМП и ИКМП, что подтверждает общность патогенеза ХСН у этого контингента больных.
Несомненно, то, что патогенез КМП в значительной степени связан с РАС. Во время действия различных патогенетических факторов, влияющих на миокард, РАС находится в состоянии гиперактивности и служит поддержанию сердечно-сосудистого гомеостаза. Успешное противодействие повреждающим факторам требует своевременной регуляции резистентности сосудов сердца, необходимой для поддержания адекватного кровообращения. Этот процесс во многом зависит от активации РАС, вазодилататорных простагландинов, брадикинина, эндотелина II, NO и состояния эндотелия сосудов [208]. Известно, что РАС учув-ствует в развитии ремоделирования сердечно сосудистой системы при ГКМП, гипертрофии миокарда, нарушении гомеостаза, стимуляции системы коллагена, накоплении внеклеточного матрикса и формировании вариантов клинического течения болезни [57, 74, 232]. По результатам наших исследований у пациентов с ИКМП преобладал генотип DD (%2=3,39; р=0,066) и чаще встречался аллель D (/ =4,20; р=0,041). Риск развития ИКМП при наличии аллеля D у индивида был повышен в два раза (OR=l,73). Также у пациентов с ДКМП частота генотипа DD была выше (Х2=5,43; р=0,020) и чаще встречался аллель D (/ =3,42; р=0,064). Риск развития ДКМП при наличии данного генотипа был повышен в три раза (OR=2,83).
Клиническое течение у пациентов с ДКМП и ИКМП было проанализировано в зависимости от генотипов полиморфного локуса I/D гена АСЕ. Оказалось по данным ЭХО КГ, что ФВ была ниже у пациентов с генотипом DD 35,27%, в группе с генотипом Ш - 37,52%, II - 39,80% (t=2,23, р=0,05).
При анализе нарушений ритма по данным ХМ ЭКГ количество желудочковых экстрасистол у пациентов с ДКМП и ИКМП сгенотипом DD составила -2504, ID - 1769, II - 1343 (t=3,16, р=0,01), что соотносится с данными Montgomery et al. [202].
Следует отметить, что у больных КМП (ДКМП и ИКМП) с генотипом DD ширина межжелудочковой перегородки была выше, чем у пациентов с генотипами Ш и II, (11,19 мм, 10,47 мм и 10,16 мм, t=2,36, р=0,04).
Выборка здоровых не отличалась по распределению частот генотипов от популяционной выборки русских и татар Башкортостана (% =1,97, df=2, р=0,37 и / =2,27, df=2, р=0,32). Как было показано в исследовании популяций русских и татар Башкортостана, распределение частот генотипов I/D полиморфизма гена АСЕ занимает промежуточное положение между западноевропейскими популяциями и популяциями Азии [53].
Есть сведения, что у здоровых людей,гомозиготныхпо аллелю D, содержание АПФ в плазме в 2 разавыше, чем у лиц, гомозиготных по аллелю I [211]. К тому же DD генотип определяет усиленное разрушение брадикинина - вазо-протективного пептида [105]. Все это ведет к большему риску развития сердечно сосудистых заболеваний у людей с генотипом DD.