Содержание к диссертации
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ 4
ВВЕДЕНИЕ 6
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
1.1 Нейроциркуляторная астения как вариант соматоформной вегетативной
дисфункций 13
-
Иммунный статус у больных с нейроциркуляторной астенией 17
-
Хроническая очаговая инфекция и состояние иммунного статуса у подростков..... 27
ГЛАВА 2. ОБЪЕКТ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 37
-
Объект исследования 37
-
Методы исследования 38
-
Ритмографическое исследование 38
-
Иммунологические методы исследования 42
2.2.3 .Лабораторные методы исследования 52
2.3. Клиническая характеристика обследованных групп 53
ГЛАВА 3. СОСТОЯНИЕ МЕСТНОГО ИММУНИТЕТА 68
ГЛАВА 4. СОСТОЯНИЕ СИСТЕМНОГО ИММУНИТЕТА 76
-
Неспецифические факторы защиты 76
-
Иммунная защита 81
-
В-система иммунитета 82
-
Т-система иммунитета 86
ГЛАВА 5. ЧАСТОТА ВЫЯВЛЕНИЯ АНТИГЕНА МИОКАРДА И
АУТОИММУННЫХ РЕАКЦИЙ ГУМОРАЛЬНОГО И КЛЕТОЧНОГО
ТИПА 92
ГЛАВА 6. ДИНАМИКА ИММУНОЛОГИЧЕСКИХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ МЕСТНОГО И СИСТЕМНОГО ИММУНИТЕТА У ПОДРОСТКОВ С НЕЙРОЦИРКУЛЯТОРНОЙ АСТЕНИЕЙ ПОСЛЕ САНАЦИИ ОЧАГОВ
ХРОНИЧЕСКОЙ ИНФЕКЦИИ 96
6.1. Состояние местного иммунитета 96
-
Неспецифические факторы защиты 97
-
В-система иммунитета 98
-
Т-система иммунитета 99
-
Антигены миокарда и аутоиммунные реакции 101
ЗАКЛЮЧЕНИЕ 104
ВЫВОДЫ 112
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 113
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 114
СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АлАТ - аланинаминотрансфераза
АсАТ - аспартатаминотрансфераза
ВЗП - воспалительные заболевания пародонта
ВНС - вегетативная нервная система
ВО - вегетативное обеспечение
ВР - вегетативная регуляция
ИТМЛ - индекс торможения миграция лейкоцитов
КИТ - корреляционная интервалография
КРГ - корреляционная ритмография
КФК - кретинфосфакиназа
МКАТ - моноклональные антитела
НЦА - нейроциркуляторная астения
ОХИ - очаги хронической инфекции
ПСО - парасимпатический отдел ВНС
РБТЛ - реакция блаеттрансформации
СН50 - комплемент
СО - симпатический отдел ВНС
ФИ - фагоцитарный индекс
ФНО - фактор некроза опухоли
ФЧ - фагоцитарное число
XT - хронический тонзиллит
ХФ - хронический фарингит
ЦНС — центральная нервная система
ЦИК — циркулирующие иммунные комплексы
ЧСС - частота сердечных сокращений
CD (Cluster Determination) - групповая принадлежность лимфоцитов
IL - интерлейкины
5 Ig - иммуноглобулины
RR max - максимальне значение интервала RR RR min - минимальное значение интервала RR
Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ
За последние годы отмечается резкое ухудшение состояния здоровья нашей молодежи и рост смертности среди подростков (Левина Л.И. с соавт., 1998, 2005; Алексеев с соавт., 1999). Причинами смертности являются не только несчастные случаи, травмы и отравления, свойственные этому возрасту, но и рост заболеваемости, среди которой одно из первых мест занимает заболевания сердечно-сосудистой системы. Так, по данным годовых отчетов комитетов здравоохранения Санкт-Петербурга с 1991 по 2003 год частота заболеваний системы кровообращения выросла с 12,5 до 45,2 на 1000, т.е. в 3,5 раза (Левина Л.И., Щеглова Л.В., 2005).
Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы у подростков наиболее часто встречается соматоформная вегетативная дисфункция (МКБ 10 пересмотра 1993) с расстройствами сердечной деятельности, которые в клинической практике в нашей стране носят название «нейроциркуляторной дистонии».
В расписании болезней последнего «Положения о военно-врачебной экспертизе», утвержденного Постановление Российской Федерации от 25 февраля 2003г. № 123 термин «нейроциркуляторная дистония» заменен термином «нейроциркуляторной астения». Поскольку данное исследование посвящено юношам призывного возраста, является оправданным использование термина «нейроциркуляторной астения» (НЦА).
Вегетативные расстройства сердечной деятельности у подростков часто сочетаются с очагами хронической инфекции (ОХИ), особенно хроническим тонзиллитом и хроническим воспалительными заболеваниями пародонта (Левина Л.И., 1999). Сочетание этих двух заболеваний взаимно отягощает их течение и нередко приводит к развитию миокардиодистрофии, вследствие нарушения нервной регуляции сердечной деятельности и интоксикации из
7 очагов хронической инфекции. Эти заболевания часто являются причиной ограничения при призыве в Вооруженные Силы РФ, при определении профессиональной пригодности подростков и допуска их к занятиям физической культуры и спортом.
В литературе имеются данные о регулирующем влиянии центральной нервной системы (ЦНС) и, в частности, гипоталамуса, которые осуществляются через вегетативную нервную систему (ВНС) на факторы иммунной защиты организма (Корнева Е.А. и соавт., 1978, 1988; Мамаева СВ. 1979; Абрамчик Г.В. 1989; Абрамов В.В. 1988; Spector N.H., 1980). Однако остается недостаточно изученными изменения факторов местной защиты и системного иммунитета у подростков с НЦА, в том числе при сочетании с очагами хронической инфекции (Маколкин В.И., Абакумов С.А., 1985; Вогралин В.Г., Мешков А.П., 1987; Вейн A.M., 1991; Нестерко А.О. и др., 1994).
Во многих работах отсутствует комплексный подход к изучению данной проблемы, так как исследовались выборочно отдельные показатели местного или системного иммунитета. Поэтому, с одной стороны, полученные данные нередко противоречивы, с другой, отсутствует полная картина иммунологических нарушений с развитием компенсаторных реакций, свойственных данным заболеваниям.
Исходя из вышесказанного, представляется чрезвычайно актуальным изучить факторы иммунной защиты, а также оценить результаты лечения у лиц подросткового возраста с НЦА.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить особенности нарушений местного и системного иммунитета у подростков с соматоформной вегетативной дисфункцией (нейроциркуляторной астенией) и исследовать зависимость иммунных нарушений от состояния вегетативной регуляции и очагов хронической инфекции.
8 ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Изучить состояние местного иммунитета у подростков с нейроциркуляторной астенией и нейроциркуляторной астенией в сочетании с очагами хронической инфекции.
Исследовать состояние факторов неспецифической иммунной резистентности у подростков с нейроциркуляторной астенией и нейроциркуляторной астенией в сочетании с очагами хронической инфекции.
Оценить состояние гуморального и клеточного звена иммунитета у подростков с нейроциркуляторной астенией и нейроциркуляторной астенией в сочетании с очагами хронической инфекции.
Установить частоту выявления антигена миокарда и аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа у подростков с нейроциркуляторной астенией и нейроциркуляторной астенией в сочетании с очагами хронической инфекции.
Определить зависимость иммунных нарушений от состояния вегетативной регуляции.
Оценить динамику состояния местного и системного иммунитета у подростков с нейроциркуляторной астенией после санации очагов хронической инфекции.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. Выявлены нарушения местного иммунитета полости рта у подростков с нейроциркуляторной астенией и нейроциркуляторной астенией в сочетании с очагами хронической инфекции, установлена зависимость нарушений местного иммунитета от состояния вегетативной регуляции.
У подростков с нейроциркуляторной астенией и нейроциркуляторной астенией в сочетании с очагами хронической инфекции определяются нарушения как со стороны факторов неспецифической, так и иммунной защиты, наиболее выраженные при дизадаптации вегетативного обеспечения.
У подростков нейроциркуляторной астенией и нейроциркуляторной астенией в сочетании с очагами хронической инфекции в большинстве случаев выявляется антиген миокарда, что указывает на повреждение миокарда с развитием, в ряде случаев, аутоиммунных реакций гуморального и клеточного типа на этот антиген.
При лечении очагов хронической инфекции происходит улучшение состояния гуморального и клеточного звеньев иммунной защиты, а так же снижение титра аутоантител к антигену миокарда, однако, сохраняются выявленные нарушения местного иммунитета и неспецифической защиты.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА
У подростков с НЦА и НЦА в сочетании с ОХИ выявлено нарушение местного иммунитета ротоглотки, о чем свидетельствует снижение содержания лизоцима и уровня IgM слюны. Самые низкие значения содержания лизоцима слюны имеют у подростков с ваготоническим типом вегетативной регуляции и дизадаптацией вегетативного обеспечения. У больных обеих групп определяется нарушение регуляции местной защитной реакции организма, о чем свидетельствует снижение продукции интерлейкинов (IL-1; IL-4; IL-8).
Как у подростков с НЦА, так и НЦА в сочетании с ОХИ определяется нарушение гуморального и клеточного звена неспецифической защиты: снижение уровня лизоцима крови, комплемента (СН50), фагоцитарного числа и индекса завершенности фагоцитоза. Наиболее выраженное снижение лизоцима
10 крови и комплемента (СН50) выявленного у подростков с дизадаптацией вегетативного обеспечения.
Проведенные исследования показали, что в обеих группах подростков наблюдается гиперфункция В-системы иммунитета, о чем свидетельствует увеличение В-лимфоцитов и иммуноглобулинов крови. Эти изменения обусловлены защитной компенсаторной реакцией, направленной на обеспечение специфической антибактериальной защиты, поскольку у этих подростков нарушены местный иммунитет, гуморальное и клеточное звено неспецифической защиты.
При изучении клеточного звена иммунной защиты в группах подростков с НЦА и НЦА в сочетании с ОХИ выявлено повышение Т-лимфоцитов с маркером активации клеток к апоптозу (CD95) наиболее выраженное при дизадаптации вегетативного обеспечения. Это указывает на интенсивное участие клеток в иммунном ответе.
У подростков с НЦА и НЦА в сочетании с ОХИ в большинстве случаев выявляются антиген миокарда, обусловленный развитием миокардиодистрофии, что сопровождается повышенной продукцией аутоантител к антигену миокарда и ЦИК, при этом определяется повышение клеточной гиперчувствительности к антигену миокарда.
Проведение лечения очагов хронической инфекции, хотя и улучшает гуморальное и клеточное звено иммунной защиты, однако не устраняет нарушений местного иммунитета, гуморального и клеточного звена неспецифической защиты.
Учитывая, что у подростков с НЦА и НЦА в сочетании с ОХИ выявлены однотипные нарушения местного и системного иммунитета, а так же зависимость некоторых показателей от состояния вегетативной регуляции, можно полагать, что вегетативные дисфункции, свойственная больным с НЦА, является предрасполагающим фактором для развития хронической очаговой инфекции.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ
Комплексное исследование местного и системного иммунитета у подростков с НЦА позволит выявить иммунологические нарушения и, наряду с лечением вегетативных расстройств, проводить лечение иммунодефицитных состояний с целью профилактики развития хронической очаговой инфекции. Исследования антигенов миокарда, аутоиммунных реакций клеточного и гуморального типа у подростков с НЦА в сочетании с ОХИ позволит рано выявить миокардиодистрофию и, наряду с санацией очагов хронической инфекции, проводить лечение дистрофии миокарда. Это, в свою очередь, предупредит риск развития миокардита.
АПРОБАЦИЯ И ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ
Основные материалы и положения диссертационной работы доложены на научно-практической конференции Мариинской больницы совместно с СПбГПМА «Актуальные проблемы диагностики, лечения и профилактики заболеваний» (Санкт-Петербург, 2003), на 9 Всероссийском Форуме с международным участием имени академика В.И. Иоффе «Молекулярные основы иммунорегуляции, иммунодиагностики и иммунотерапии» (Санкт-Петербург, 2005), на юбилейной научно-практической конференции Современные возможности профилактики, диагностики и лечения заболеваний сердечно-сосудистой систем», посвященной 40-летию основания отделения кардиологии Дорожной клинической больницы (Санкт-Петербург, 2005).
Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу терапевтического и кардиологического отделений, отделения лабораторной диагностики Мариинской больницы, кардиологического отделения Дорожной больницы, используются в учебном процессе кафедр терапевтического профиля Санкт-Петербургской
12 государственной педиатрической медицинской академии, а также работе городской военно-врачебной комиссии Санкт-Петербурга. По теме диссертации опубликовано 11 научных работ.
