Введение к работе
Актуальность проблемы
В настоящее время лёгочная гипертензия (ЛГ) определяется, как патологический симптомокомплекс, в основе которого лежит повышение лёгочного сосудистого сопротивления и давления в лёгочной артерии (ЛА), что приводит к развитию правожелудочковой недостаточности (ПЖН) [ESC, 2004]. ЛГ, являясь междисциплинарной проблемой, объединяет в себе большой спектр заболеваний [III Всемирный симпозиум по ЛГ, Венеция, 2003].
Подавляющее большинство исследований по диагностике и лечению ЛГ проведено при артериальной ЛГ, в частности, при первичной ЛГ [И.Е. Чазова, 2008; Е. Bossone, 1999; A. Fishman, 2004], хронической обструктивной болезни лёгких [А.П. Ребров и соавт., 2007; В.С. Задионченко, 2007; V. Hampl et al., 2000]. Вопросы резидуальной ЛГ до и после протезирования клапанов сердца обсуждаются в работах Г.И. Сторожакова, Г.Е. Гендлина и соавт. (1998, 2002). Вместе с тем, венозная ЛГ, основной причиной которой являются митральные пороки сердца (МПС), изучена недостаточно, несмотря на то, что, согласно шкале EuroSCORE, является ведущим фактором развития и прогрессирования хронической сердечной недостаточности (ХСН), определяя летальность при МПС [S. Nasher et al., 1999; F. Roques et al., 1999]. Немногочисленные исследования ЛГ при МПС не охватывают такие вопросы, как определение клинических маркёров её тяжести, сопоставление 2 классификаций ЛГ - по степени тяжести [ESC, 2004; AHA\ACC, 2006] и функциональному классу [ВОЗ/NYHA, 2003].
В настоящее время центральным звеном патогенеза ЛГ считается эндотелиальная дисфункция (ЭД), которая сопровождается гиперпродукцией различных эндотелиальных факторов, приводящих к длительному спазму легочных сосудов, усилению пролиферации сосудистых гладкомышечных клеток и активации эндотелий-зависимого звена гемостаза [Т.В. Мартынюк, 1997; R. Budhiraja et al., 2004; D.H. Endemann et al., 2004]. Роль ЭД при МПС, осложнённых ЛГ отражена лишь в небольшом числе исследований. Так, в работе Z.G. Zhu et al. (1994) показано достоверное снижение уровня эндотелина-1 в динамике после протезирования клапанов сердца у больных МПС и ЛГ. Определение реологических свойств крови у пациентов с МПС, проведённое в 80-90-х годах XX столетия, показало, что вязкость крови служит маркёром, определяющим лёгочное сосудистое сопротивление [П.Х. Джанашия, 1988; T. Li et al., 1993]. В настоящее время нарушения реологических свойств крови и гемостаза тесно связывают с расстройствами эндотелиальной функции, так как гипервязкость, способствуя стазу крови, особенно в капиллярах, и изменению «напряжения сдвига» на эндотелии, вызывает его повреждение, что инициирует тромбообразование [В.П. Балуда и соавт., 1995]. Одним из показателей, объединяющим как нарушения эндотелиальной функции, так и гемостаза, является фактор Виллебранда (vFW), экспрессирующийся на поверхности эндотелиальных клеткок [B.M. Ewenstein et al., 1987]. Cодержание vFW нарастает при повреждении эндотелиальной стенки [B.F. Becker et al., 2000], что было показано у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы [С.Н. Поливода и соавт., 2000], хронической формой фибрилляции предсердий [И.В. Зотова и соавт., 2008], системной склеродермией [Н.Г. Гусева, 2005], первичной ЛГ [A.A. Lopes et al., 1998], и позволило авторам считать vFW биохимическим маркёром дисфункции эндотелия. В отечественной литературе практически отсутствуют работы по выявлению vFW при МПС, а в зарубежной его роль отражена лишь в единичных исследованиях [W.F. Penny et al. 1991; K. Yamamoto et al. 1995]. Недостаточно данных также по комплексной оценке показателей реологии и системы гемостаза при МПС, осложнённых ЛГ.
Наряду с анализом клинико-лабораторных проявлений ЛГ при МПС большое значение придаётся изучению структурно-функциональных нарушений различных отделов сердца. В то время как функция левого желудочка (ЛЖ) у больных МПС хорошо изучена [Е.H. Остроумов и соавт., 2001; A. Diwan et al., 2005; S.C. Seon et al., 2006; A.M. Anwar et al., 2007], вопросы ремоделирования правого желудочка (ПЖ) отражены лишь в небольшом числе работ [Г.И. Сторожаков, Г.Е. Гендлин и соавт., 2002; Л.П. Черепенин, Е.В. Привалова и соавт., 2004, L.E. Sade et al., 2008], выявивших достоверную корреляцию увеличения полости ПЖ с повышением степени тяжести ЛГ. Трудности диагностики изменений ПЖ с помощью стандартной эхокардиографии (ЭхоКГ) связаны как с его анатомическими особенностями, так и положением ПЖ относительно датчика аппарата, затрудняющим его визуализацию. Кроме того, нарастание преднагрузки, характерное для МПС из-за органического препятствия току крови в ЛЖ, существенно ограничивает возможности ЭхоКГ для оценки диастолических нарушений при пороках сердца, что обусловило поиск новых способов неинвазивной оценки сердца [М.Н. Алёхин, 2003; Е.П. Дейви, Д. МакМуррей, 1998]. С 1994 года в диагностике функциональных нарушений левого и правого желудочков стал использоваться метод тканевой допплеровской визуализации (ТДВ), в частности, для диагностики жизнеспособного миокарда при ИБС, выявления дополнительных путей проведения при нарушениях ритма, первичной ЛГ и др. [L. Rodrigues et.al., 1996; N. Cardium еt.al., 2000; P. Caso, 2001]. В настоящее время за рубежом начато изучение функции сердца с помощью ТДВ и у больных ревматическими МПС. Предварительные результаты показали возможность выявления систолических и диастолических нарушений как левого, так и правого желудочков при пороках сердца, однако вопросов ЛГ при МПС авторы не освещали [K. Ozdemir, et al., 2003; N. Ozer et al., 2004; Y. Tayyareci et al., 2008]. В нашей стране до настоящего времени подобных исследований не опубликовано.
Цель работы
Совершенствование диагностики лёгочной гипертензии у больных ревматическими митральными пороками сердца с помощью комплекса современных клинико-инструментальных исследований.
Основные задачи исследования
-
Выделить клинические маркёры тяжести лёгочной гипертензии у больных с ревматическими митральными пороками сердца.
-
Оценить в сравнительном аспекте клинические классификации лёгочной гипертензии по степени тяжести [ESС, 2004; AHA/ACC, 2006] и по функциональному классу [ВОЗ/NYHA, 2003].
-
Провести комплексный анализ показателей реологии крови, системы гемостаза, фактора Виллебранда у больных с лёгочной гипертензией при митральных пороках сердца.
-
Изучить особенности ремоделирования правого желудочка у больных митральными пороками сердца по данным ЭхоКГ в зависимости от степени и тяжести лёгочной гипертензии.
-
Уточнить функциональное состояние миокарда левых и правых отделов сердца у больных митральными пороками сердца, в том числе осложнёнными лёгочной гипертензией, с помощью параметров тканевой допплеровской визуализации.
Научная новизна
С помощью современных методов исследований проведено комплексное изучение ЛГ у больных с ревматическими МПС. Описаны достоверные клинические маркёры, отражающие степень тяжести ЛГ, проведён анализ клинических проявлений ЛГ с позиций современных рекомендаций как по оценке степени тяжести [ESС, 2004; AHA/ACC, 2006], так и её ФК [ВОЗ/NYHA, 2003].
Проведён комплексный анализ реологических показателей крови и системного гемостаза. Показано, что повышенные показатели вязкости крови и индекса эластичности эритроцитов достоверно (р<0,05) ассоциируются с наличием ЛГ (р<0,001). У больных МПС выявлено достоверное нарастание активности vFW, что может свидетельствовать о роли эндотелиальной дисфункции при МПС, осложнённых ЛГ.
Изучение функции правого желудочка с помощью двумерной ЭхоКГ в сопоставлении с клиническими проявлениями ЛГ и ХСН при МПС позволило выявить косвенные признаки систолической и диастолической дисфункции ПЖ - повышение конечных диастолических объёмов (КДО) и размеров (КДР) в сочетании с повышением конечных систолических объёмов (КСО) и размеров (КСР) ПЖ. Выделено 3 варианта ремоделирования ПЖ при МПС: I - повышение КДО или КДР ПЖ, что клинически соответствовало стадии компенсации сердечной деятельности при отсутствии у большинства больных ЛГ; II – повышение КДО и КДР ПЖ, что проявлялось нарастанием клинических признаков ХСН и степени и стадии ЛГ; III – повышение КДО, КДР, КСО, КСР ПЖ, что отражало стадию декомпенсации ХСН и у 84,6% сочеталось с тяжёлой степенью и стадией ЛГ.
Использование метода ТДВ позволило выявить систолические нарушения ПЖ у 48%, диастолические - у 100% пациентов. Показана достоверная ассоциация систолической (СДФ) и диастолической дисфункции (ДДФ) II типа ПЖ с наличием ЛГ (р<0,0001). С помощью ТДВ у 31,3% пациентов при отсутствии клинических признаков правожелудочковой недостаточности и ЭхоКГ-показателей ремоделирования ПЖ выявлена ДДФ ПЖ II типа. Полученные данные свидетельствуют о более высокой информативности метода ТДВ в диагностике функциональных, в том числе ранних, нарушений правых отделов сердца по сравнению со стандартной двумерной ЭхоКГ при МПС в сочетании с ЛГ.
Практическая значимость
Описаны клинические маркёры тяжести ЛГ при МПС. Для дополнительной оценки степени тяжести ЛГ показана целесообразность проведения теста 6-минутной ходьбы. Выделены основные показатели нарушения реологических свойств крови и системного гемостаза у больных МПС, отмечена ассоциация гипервязкости крови, повышения ИЭЭ, снижения АЧТВ и активности vFW с наличием ЛГ. Сравнительный анализ параметров стандартной ЭхоКГ и ТДВ показал преимущество последней в выявлении как систолической, так и диастолической дисфункции правого желудочка, что делает перспективным его использование для оценки прогноза при МПС и определения тактики ведения больных.
Основные положения, выносимые на защиту
-
При ревматических МПС выявлены клинические маркёры ЛГ, достоверно отражающие степень её тяжести: одышка более II степени, сухой кашель, акцент II тона над ЛА.
-
Показана сопоставимость классификаций ЛГ при МПС как по степени тяжести, так и по ФК, которые адекватно отражают состояние больных и дополняют друг друга. Проведённые исследования по толерантности к физическим нагрузкам в тесте 6-минутной ходьбы установили целесообразность его использования для дополнительной оценки степени тяжести ЛГ и её ФК.
-
Выявлена достоверная ассоциация частоты обнаружения повышенных показателей вязкости крови (68,4%), активности фактора Виллебранда (68,1%), индекса эластичности эритроцитов (73,7%) с наличием ЛГ (р<0,001), что подтверждает роль эндотелиальной дисфункции и нарушений микроциркуляции в её генезе.
-
У 27,1% обследованных больных МПС по данным ЭхоКГ отмечается повышение конечных диастолических и систолических объёмов и размеров ПЖ, что достоверно сочетается с наличием ЛГ (р<0,05) и декомпенсацией ХСН (р<0,05), и может косвенно отражать систолическую дисфункцию ПЖ.
-
Показана высокая чувствительность метода ТДВ для определения количественных параметров систолической и диастолической функции ПЖ при МПС. Систолическая дисфункция ПЖ диагностирована у 48% пациентов, диастолическая - в 100% случаев, их них в 62,5% отмечена ДДФ ПЖ II типа, которая имела достоверную ассоциацию с наличием ЛГ (р<0,05).
Внедрение
Результаты исследования используются в лечебно-диагностической работе терапевтического и ревматологического отделений Городской клинической больницы №1 им. Н.И. Пирогова (главный врач - д.м.н., профессор А.П. Николаев), Московском городском ревматологическом центре (зав. - к.м.н. Е.И. Шмидт).
Апробация работы:
Материалы диссертации доложены на XIII Всероссийском съезде кардиологов (ноябрь, 2007), отражены в материалах I Национального конгресса терапевтов (ноябрь, 2006), Российского Национального конгресса кардиологов (октябрь 2007). Апробация диссертации состоялась на научно – практической конференции кафедры факультетской терапии им. акад. А.И. Нестерова ГОУ ВПО РГМУ Росздрава совместно с Московским городским ревматологическим центром, терапевтическим и ревматологическим отделениями ГКБ №1 им. Н.И. Пирогова (Москва, июнь 2008).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 7 печатных работ, из них 5 - в центральной печати.
Объём и структура диссертации:
Диссертация изложена на 133 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций. Содержит 35 таблиц, 14 рисунков и 4 клинических примера. Библиографический указатель включает 100 отечественных и 131 зарубежных источников.
![Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс]](/i/i/4308/189173.png "Резидуальная легочная гипертензия у больных с приобретенными пороками сердца и возможности ее коррекции ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента и антагонистами рецепторов ангиотензина II [Электронный ресурс] Филиппова Марина Павловна")
