Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 12
1.1 Приобретенные пороки сердца: современное состояние проблемы 12
1.1.1 Эпидемиологические особенности приобретенных пороков сердца 12
1.1.2 Выбор типа протеза для коррекции приобретенных пороков сердца 14
1.2 Ремоделирование миокарда 18
1.2.1 Ремоделирование миокарда: история вопроса 18
1.2.2 Методы оценки ремоделирования миокарда 19
1.2.3 Инструментальные показатели ремоделирования миокарда 21
1.2.4 Влияние медикаментозной терапии на ремоделирование миокарда 22
1.2.5 Ремоделирование миокарда при пороках клапанов сердца 25
1.3 Внеклеточный матрикс как основа ремоделирования миокарда 29
1.3.1 Матриксная металлопротеиназа-1 30
1.3.2 Матриксная металлопротеиназа-3 31
1.3.3 Матриксная металлопротеиназа-9 33
Глава 2 Материал и методы исследования 37
2.1 Клиническая характеристика пациентов. Дизайн исследования 37
2.2. Методы исследования 43
2.2.1 Регистрация электрокардиограммы 44
2.2.2 Трансторакальная эхокардиография 45
2.2.3 Мультиспиральная компьютерная томография сердца 46
2.2.4 Лабораторные методы исследования 50
2.2.3 Оценка качества жизни (SF-36) 50
2.2.5 Статистические методы 52
Глава 3 Результаты собственных исследований и их обсуждение 54
3.1 Характеристика групп сравнения и динамика клинических показателей после изолированного протезирования митрального клапана 54
3.2 Динамика эхокардиографических показателей ремоделирования миокарда после изолированного протезирования митрального клапана 59
3.3 Динамика МСКТ-показателей ремоделирования миокарда после изолированного протезирования митрального клапана 65
3.4 Динамика эхокардиографических и МСКТ-показателей ремоделирования миокарда в зависимости от изменения функционального класса хронической сердечной недостаточности после изолированного протезирования митрального клапана 67
3.5 Динамика показателей качества жизни после изолированного протезирования митрального клапана 71
3.6 Гуморальные маркеры ремоделирования миокарда и их динамика у пациентов после изолированного протезирования митрального клапана 80
3.7 Оценка вклада различных факторов в процесс послеоперационного ремоделирования миокарда 90
Заключение 107
Выводы 126
Практические рекомендации 128
Список сокращений 129
Список литературы 132
Приложение А. Инструментальные показатели ремоделирования миокарда 160
Приложение Б. Гуморальные показатели ремоделирования миокарда 185
- Ремоделирование миокарда при пороках клапанов сердца
- Характеристика групп сравнения и динамика клинических показателей после изолированного протезирования митрального клапана
- Динамика показателей качества жизни после изолированного протезирования митрального клапана
- Оценка вклада различных факторов в процесс послеоперационного ремоделирования миокарда
Ремоделирование миокарда при пороках клапанов сердца
Ремоделированию миокарда, как одному из основных предикторов возникновения сердечной недостаточности, в современной отечественной и зарубежной литературе уделяется пристальное внимание. Своевременное определение показаний к операции способствует более адекватному послеоперационному ремоделированию [133]. Однако долгое время внимание научной общественности было приковано в основном к структурно-геометрическим изменениям ЛЖ при различных формах ИБС и их послеоперационной динамике [80]. В отличие от данной категории больных, пациенты с приобретенными пороками сердца представляют собой более разнородную группу, что связано с разнообразием возраста, этиологических факторов формирования пороков, вариантов нарушений внутрисердечной гемодинамики и типов протезов клапанов сердца, используемых для имплантаций [6]. Также следует отметить, что потенциальными реципиентами протезов клапанов сердца в нашей стране, в отличие от зарубежных клиник, являются лица более молодого возраста, для которых вопросы качества жизни, социальной реабилитации и восстановления работоспособности стоят особо остро [38]. Поэтому ремоделированию сердца при приобретенных пороках сегодня отводится особое место [48].
Большинство ученых сосредоточило свое внимание на изучении ремоделирования при аортальных пороках [168]. Известно, что в условиях длительной перегрузки давлением и/или объемом возникает компенсаторная гипертрофия миокарда ЛЖ, в то время как устранение порока посредством протезирования АК восстанавливает гемодинамику и запускает процесс обратного ремоделирования [88, 135]. По данным источников литературы, наиболее значительный регресс ММ ЛЖ достигается в первые 6-18 месяцев после протезирования АК [203], через год он достигает уровня 11-37 % от предоперационных значений [212], изменения последующих лет происходят менее активно [139]. Во многих работах показан ранний регресс (в течение 7-14 дней) ИММ ЛЖ, конечных размеров и объемов ЛЖ после коррекции пороков АК по данным трансторакальной ЭхоКГ [89]. Так, например, Jung и соавторы при ретроспективном анализе послеоперационных результатов у 41 пациента с тяжелым АС и систолической дисфункцией ЛЖ получили данные о регрессе ИММ ЛЖ, конечных размеров и объемов ЛЖ уже по истечении 7 суток после протезирования АК [126].
T. Hatani и соавторы при ретроспективном анализе динамики ИММ ЛЖ и индекс объема ЛП (ИОЛП) у 198 пациентов, подвергшихся хирургической коррекции тяжелого АС, отметили, что обратное ремоделирование ЛП после замены АК происходило достаточно быстро, в то время как регресс гипертрофии ЛЖ был более постепенным; сохранение гипертрофии ЛЖ и дилатации ЛП через год после операции ассоциировалось с высокой смертностью (22,6 % против 7,3 % при отсутствии гипертрофии ЛЖ и дилатации ЛП) и риском кардиальных и цереброваскулярных событий (38,9 % против 12,6 %, соответственно) в отдаленном послеоперационном периоде [59]. При этом лучшие результаты регресса гипертрофии ЛЖ наблюдались у пациентов с исходно умеренной гипертрофией; лица с выраженной гипертрофией ЛЖ и дилатацией ЛЖ отличались высоким уровнем госпитальной и отдаленной летальности [18].
Прогностическая значимость эхокардиографических маркеров ремоделирования у пациентов с приобретенными пороками сердца оценивается многими зарубежными авторами [61, 132, 200, 220]. Имеются работы, в которых ремоделирующий процесс оценивается посредством современных методов лучевой диагностики. У 111 больных с АС, вошедших в проспективное многоцентровое исследование J. R. Sadaba и соавторов, по данным МРТ через полгода после биопротезирования АК отмечался регресс ММ ЛЖ в среднем на 25,9 % по сравнению с дооперационным уровнем [136]. Отечественные ученые также изучали вопросы ремоделирования ЛЖ у пациентов после протезирования аортального клапана МП. В раннем периоде после протезирования АК по данным ЭхоКГ был выявлен регресс ИММ ЛЖ в среднем на 7 % от базального уровня, в основном, обусловленный уменьшением размеров полости ЛЖ в результате устранения гемодинамической перегрузки, а также статистически значимое уменьшение КДР и КСР ЛЖ. Последующий регресс ИММ ЛЖ был обусловлен снижением толщины стенок ЛЖ; кроме того отмечено уменьшение КДР ЛЖ, толщины межжелудочковой перегородки и задней стенки ЛЖ (ТМЖП и ТЗСЛЖ) по сравнению с ранним послеоперационным периодом. Положительная динамика обратного ремоделирования ЛЖ была подтверждена результатами МРТ [46]. В работах некоторых авторов оценка ремоделирования ЛЖ у больных после хирургической коррекции АС проводится с использованием МСКТ, при этом отмечаются достоверное снижение ИММ ЛЖ, ТМЖП, КДО ЛЖ, уменьшение ИС, а также повышение ФВ ЛЖ [42].
Значительно меньшее внимание в современной литературе уделяется процессам ремоделирования при ППС [62, 142, 155]. В исследовании Lucia R. Machado и соавторов у 62 пациентов с успешной коррекцией тяжелой митральной регургитации достоверное снижение ИОЛП более чем на 25 % по сравнению с дооперационным уровнем (а, значит, и обратное ремоделирование ЛП) отмечалось у пациентов с ФВ более 63,5 % при чувствительности 72 % и специфичности 56 % [173]. В работе S. Hyllen послеоперационное обратное ремоделирование ЛП, критерием которого служило снижение ИОЛП на 15 % и более, наблюдалось у 74 % пациентов с изолированной дегенеративной митральной регургитацией [81].
Долгое время внимание ученых было сосредоточено только на ремоделировании левого желудочка, в то время как правые отделы сердца оставались вне сферы их интересов ввиду ряда диагностических сложностей (загрудинного расположения основной его части, неправильной формы и трабекулярного строения стенок, затрудняющего определение границ эндокарда). Однако, осознание того, что структурно-геометрическая перестройка левых и правых отделов сердца имеет единый патогенетический сценарий, дает основания для комплексного изучения кардиального ремоделирования, а не только левого желудочка [106, 179]. Необходимо отметить, что по сей день унифицированных показателей оценки ремоделирования у пациентов с приобретенными пороками сердца не существует. Одни ученые наиболее диагностически значимым систолическим параметром признают интегральный систолический индекс ремоделирования (ИСИР), а диастолическим – конечно-диастолическое давление (КДД) [44]. Другие авторы для оценки ремоделирования левых отделов сердца у пациентов до и после хирургической коррекции приобретенных пороков сердца с объемной перегрузкой левого желудочка предлагают «индекс ремоделирования ЛП» как отношение объема ЛП к КДО ЛЖ [23]. Коллеги из НЦССХ им А.Н.Бакулева, рассчитав индекс ремоделирования объемов для правых и левых отделов сердца в фазу диастолы, установили, что он является достоверным показателем оценки степени патологического ремоделирования полостей сердца, а также отдаленных результатов хирургической коррекции приобретенных пороков МК [31].
Крайне мало работ по сопоставимости темпов и характера процесса обратного ремоделирования у реципиентов биологических и механических клапанов сердца. Основными преимуществами БП перед механическими устройствами являются меньшая тромбогенность, высокая устойчивость к инфекциям, оптимальная геометрия конструкции (центрально расположенное проходное отверстие), позволяющая обеспечить низкие транспротезные градиенты и ламинарный кровоток. Приближенные к физиологическим гемодинамические условия функционирования БП дают основания рассчитывать на более адекватное ремоделирование миокарда и, соответственно, лучшее качество жизни пациентов в послеоперационном периоде. Напротив, имплантация МП сопряжена с длительной адаптацией к измененному кровотоку, а, значит, и замедлением темпов обратного ремоделирования [25]. Все это еще раз подтверждает необходимость изучения процесса ремоделирования миокарда у пациентов с приобретенными пороками сердца.
Характеристика групп сравнения и динамика клинических показателей после изолированного протезирования митрального клапана
Своевременная хирургическая коррекции ППС позволяет не только увеличить продолжительность жизни пациентов, но также и улучшить ее качество. Основным показателем, характеризующим изменение качества жизни после оперативного вмешательства, является динамика клинического состояния пациента, во многом, определяемого степенью выраженности сердечной недостаточности.
Все пациенты с пороками МК были разделены на две группы по преобладающему типу нарушения гемодинамики. В группу пациентов с преобладающим стенозом МК (I группа) вошли 68 человек (48,57 %), с недостаточностью МК (II группа) – 72 человека (51,43 %). Общая характеристика групп исследования приведена в таблице 4.
Группы были сопоставимы по возрасту (62,84 (58; 66) и 62,79 (60; 67) лет соответственно), но имели некоторые гендерные различия. Несмотря на преобладание женщин в выборке, среди лиц с недостаточностью МК количество мужчин было больше, чем во II группе (р=0,012).
Реципиентами биологических протезов стали 47,06 % пациентов со стенозом МК и 44,44 % с недостаточностью, механических – 52,94 % и 55,56 % соответственно (p 0,05).
Преобладающей причиной формирования порока в обеих группах явилась РБС, однако среди лиц со стенозами МК таких пациентов было подавляющее большинство – 95,59 % против 51,39 % в группе с недостаточностью МК (p 0,05). Инфекционный эндокардит был диагностирован у 1,47 % пациентов в I группе и 16,67 % во II, на долю дегенеративных пороков пришлось 2,94 % и 4,17 % соответственно (р 0,05). ССТД был представлен только лишь в этиологическом спектре недостаточности МК (27,78 %).
При анализе коморбидного фона не выявлено существенных различий. Так в обеих группах практически с одинаковой частотой встречался сахарный диабет 2 типа и заболевания мочевыделительной системы. В то же время, у лиц со стенозами МК несколько реже отмечалась патология щитовидной железы и желудочно-кишечного тракта. Заболевания бронхо-легочной системы встречались чаще в группе с преобладающей недостаточностью МК (p=0,04).
Синусовый ритм был сохранен у 22,06 % пациентов со стенозами и у 40,28 % – с недостаточностью МК, фибрилляция предсердий встречалась в 77,94 % и 59,72 % соответственно (p=0,02, таблица 5).
Амиодарон получали 11,76% пациентов в I группе и 15,28 % – во второй, дигоксин – 5,88 % и 2,78% соответственно. Кроме того, отличалась доля варфаринотерапии: 60,29 % в группе стенозов против 40,28 % среди пациентов с недостаточностью МК (р=0,02).
Количество больных гипертонической болезнью было немного больше среди лиц с недостаточностью МК (р 0,05). Пациенты этой группы чаще, чем лица со стенозом МК, получали петлевые диуретики и дигидропиридиновые антагонисты кальция. Доля применения бета-блокаторов, иАПФ, АМКР была выше в I группе. Статины примерно в равной степени получали пациенты обеих групп (таблица 6).
До выполнения хирургической коррекции ППС группы были сопоставимы по тяжести клинического состояния (р 0,05), определяемой степенью выраженности ХСН по классификации Нью-Йоркской ассоциации сердца (NYHA).
По данным теста 6-минутной ходьбы (ТШХ), большинство пациентов выполняли нагрузку в пределах III функционального класса (ФК) по NYHA (I группа – 67,65 %, II группа – 68,06 %), в меньшей степени – II ФК (27,94 % и 29,17 % соответственно), крайне редко встречались пациенты IV ФК (4,41 % в I группе и 2,78 % – во II).
Через год после протезирования МК пациенты обеих групп показали статистически значимое снижение тяжести ХСН (p 0,05). Так количество пациентов II ФК возросло до 57,35 % в первой группе и 52,78 % во второй. Больше четверти реципиентов стали выполнять нагрузку в пределах I ФК (25,0% и 34,72 % соответственно). Доля реципиентов III ФК существенно сократилась (I группа – 17,65 %, II группа – 12,5 %), пациентов с декомпенсацией ХСН не было.
Стоит отметить, что пациенты с недостаточностью МК после операции стали чаще принимать иАПФ (р=0,04), которые, как известно, оказывают свое влияние на процесс ремоделирования миокарда. Кроме того, учитывая, что варфарин является «золотым» стандартом АКТ у реципиентов искусственных клапанов сердца, доля его применения в обеих группах возросла (рI=0,001, рII=0,015) через год после операции.
Динамика показателей качества жизни после изолированного протезирования митрального клапана
Базовым инструментом исследования качества жизни у пациентов с ППС являются различного рода специфические и неспецифические опросники. Одним из самых распространенных является опросник SF-36 (Short Form Medical Outcomes Study). В настоящем исследовании его заполняли все пациенты перед операцией и через год после коррекции порока.
Исходно до операции пациенты с митральным стенозом имели статистически значимо более низкий показатель ролевого физического функционирования (RF; p=0,0002) и более высокую жизненную активность (VT; p=0,01), чем лица с недостаточностью МК. Это свидетельствует о том, что пациенты первой группы в меньшей степени чувствовали свою беспомощность и обессиленность, несмотря на значительное ограничение повседневной деятельности их физическим состоянием (таблица 8).
Аналогичная тенденция отмечена и на годовом этапе наблюдения (р=0,03 и р=0,04, соответственно). Исходный уровень остальных компонентов физического и психического здоровья не различался в группах (p 0,05).
После коррекции ППС в обеих группах статистически значимо улучшилось качество жизни по всем шкалам физического и психологического компонентов здоровья. Однако у лиц с преобладающей недостаточностью МК отмечен больший прирост большинства показателей. Так, данная категория пациентов лучше стала оценивать общий уровень своего здоровья (GH: р1,2=0,004, р3,4=0,0006).
Кроме того в виду снижения интенсивности болевого синдрома (BP: р1,2=0,01, р3,4=0,008) и сокращения лимитирующего воздействия состояния здоровья на уровень выполняемой физической нагрузки (PF: р1,2=0,001, р3,4 0,0001) была отмечена положительная тенденция в изменении жизненной активности (VT: р1,2=0,01, р3,4 0,0001) и психического здоровья (MH: р1,2=0,03, р3,4 0,0001). Пациенты больше времени ощущали себя бодрыми, полными сил и энергии, пребывали в хорошем настроении и реже испытывали отрицательные эмоции, что может свидетельствовать о более быстрой реабилитации.
В то же время у лиц с преобладающим стенозом МК после коррекции порока повседневная деятельность была в меньшей степени ограничена проблемами со здоровьем (RP: р1,2=0,0002, р3,4=0,001) и эмоциональным статусом (RE: р1,2 0,0001, р3,4=0,03), что, вероятно, позволило расширить социальные контакты и поднять уровень общения (SF: р1,2=0,01, р3,4=0,02) (рисунок 2).
По данным корреляционного анализа выявлены взаимосвязи между показателями КЖ и эхокардиографическими параметрами. Так, у лиц со стенозом МК субъективное восприятие общего состояния здоровья (GH) было хуже при увеличении ПЖ (r=-0,45; p=0,004) и ПП2 (r=-0,35; p=0,02) до операции, а также ПП1 (r=-0,36; p=0,02) после коррекции порока. Уровень физического функционирования (PF) исходно оставался выше у пациентов с большим КДР ЛЖ (r=0,32; p=0,03), КДО ЛЖ (r=0,33; p=0,03), УО (r=0,4; p=0,01), и меньшим ПП2 (r=-0,58; p=0,0001). Ролевое физическое функционирование (RP) также обратно коррелировало с исходным ПП2 (r=-0,34; p=0,03) и послеоперационным ПП1 (r=-0,33; p=0,03).
Балл по шкале ролевого эмоционального функционирования уменьшался пропорционально развитию гипертрофии ЛЖ, увеличению МЖП (r=-0,4; p=0,009), ЗСЛЖ (r=-0,4; p=0,009) и ОТС (r=-0,31; p=0,047) до коррекции митрального стеноза. Показатель социального функционирования (SF) находился в прямой зависимости от КСР ЛЖ (r=0,46; p=0,002) и КСО ЛЖ (r=0,45; p=0,003); после операции те же параметры продемонстрировали более статистически значимые корреляции: КСР ЛЖ (r=0,61; p 0,0001), КСО ЛЖ (r=0,61; p 0,0001). С послеоперационным нарастанием ММЛЖ увеличивались жизненная активность (r=0,33; p=0,04) пациентов и уровень их психического здоровья (r=0,36; p=0,02), который исходно обратно коррелировал с МЖП (r=-0,36; p=0,02), ЗСЛЖ (r=-0,36; p=0,02) и ОТС (r=-0,31; p=0,04).
У лиц с митральной недостаточностью до операции уровни GH (r=-0,4; p=0,007), PF (r=-0,49; p=0,001) и BP (r=-0,48; p=0,001) снижались пропорционально нарастанию ДЛАср. После коррекции порока рост PF был ассоциирован с уменьшением ЛП (r=-0,43; p=0,003), КДО ЛЖ (r=-0,39; p=0,007), КСО ЛЖ (r=-0,39; p=0,007), МЖП (r=-0,31; p=0,04), ЗСЛЖ (r=-0,31; p=0,04), ММЛЖ (r=-0,36; p=0,01), ИММЛЖ (r=-0,38; p=0,009) и увеличением ИСИР (r=0,45; p=0,002). На послеоперационные RP (r=-0,33; p=0,02) и SF (r=-0,3; p=0,04) отрицательно влияла ОТС, а на RE (r=-0,34; p=0,03) и BP (r=-0,38; p=0,02) – ПП2. Обратная корреляция ПЖ выявлена с исходным баллом VT (r=-0,33; p=0,03) и MH (r=-0,32; p=0,04), а после операции – с BP (r=-0,46; p=0,001), VT (r=-0,54; p=0,0001) и MH (r=-0,45; p=0,002). Кроме того, жизненная активность после устранения митральной регургитации возрастала при сокращении ЛП (r=-0,58; p 0,0001), КСР ЛЖ (r=-0,38; p=0,009), КСО ЛЖ (r=-0,38; p=0,009), ПП2 (r=-0,45; p=0,003) и увеличении ИСИР (r=0,5; p=0,0005). Послеоперационный балл по шкале MH также находился в обратной зависимости от ЛП (r=-0,34; p=0,02) и ПП2 (r=-0,32; p=0,04).
Для более детального изучения взаимосвязей показателей КЖ со структурно-геометрическими параметрами камер сердца был выполнен корреляционный анализ данных МСКТ. В группе с преобладающим стенозом МК уровень общего здоровья (GH) до операции ограничивали нарастающие систолические линейные размеры ЛЖ: ГСР ЛЖ (r=-0,65; p=0,001), ВСР ЛЖ (r=-0,42; p=0,04), КпоСР ЛЖ (r=-0,57; p=0,004), а после - ТМППд (r=-0,52; p=0,01). При этом ИММ ЛЖ обратно коррелировал с GH как до (r=-0,53; p=0,01), так и после коррекции порока (r=-0,42; p=0,04). Прямую корреляционную связь с GН показали дооперационные ПДР ЛЖ (r=0,44; p=0,03), СИ (r=0,71; p=0,004) и послеоперационный КДО (r=0,46; p=0,03).
Показатель физического функционирования (PF) исходно находился в обратной зависимости от ГСР ЛЖ (r=-0,45; p=0,03). При этом чем больше была ТЗСЛЖд (r=0,57; p=0,004), тем лучше, по мнению пациентов, они переносили физическую нагрузку. После операции наблюдалась прямая корреляционная связь PF с ФВ ЛЖ (r=0,66; p=0,0004), УО (r=0,67; p=0,0004), СВ (r=0,7; p=0,0001), СИ (r=0,8; p 0,0001) и ИСИР (r=0,55; p=0,01).
До коррекции порока у лиц со стенозом МК высокие ВСР ЛЖ (r=-0,56; p=0,005), ГСР ЛЖ (r=-0,75; p 0,0001), КпоСР ЛЖ (r=-0,72; p=) и ТЗСЛПс (r=-0,49; p=0,02) демонстрировали значительную роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности пациентов. В то время как ПСР ЛЖ положительно коррелировал (r=0,62; p=0,001) с ролевым физическим функционированием (RP). После коррекции порока прослеживалась обратная связь RP с ИММ ЛЖ (r=-0,45; p=0,03), ИСс ЛЖ (r=-0,57; p=0,003), КСИ ЛЖ (r=-0,58; p=0,003).
У пациентов с высокими ВСР ЛЖ (r=-0,43; p=0,04), ГСР ЛЖ (r=-0,45; p=0,03), КпоСР ЛЖ (r=-0,43; p=0,04), ПДР ЛП (r=-0,45; p=0,03) и ПСР ЛП (r=-0,46; p=0,02) эмоциональное состояние в большей степени ограничивало повседневную активность. Послеоперационные уровни ТМЖПд (r=-0,74; p 0,0001) и ОТС (r=-0,53; p=0,01) отрицательно коррелировали с RE. Ролевое эмоциональное функционирование до и после операции находилось в обратной зависимости от ММЛЖ (r=-0,46; p=0,02 и r=-0,49; p=0,01, соответственно) и ИММ ЛЖ (r=-0,71; p=0,0001 и r=-0,76; p 0,0001, соответственно).
Чем более высокий ИММЛЖ имели лица со стенозом МК до операции, тем в меньшей степени они были удовлетворены уровнем своей социальной активности (r=-0,56; p=0,004). После замены МК помимо ИММЛЖ (r=-0,49; p=0,02) показатель социального функционирования (SF) отрицательно коррелировал с ТМЖПс (r=-0,6; p=0,002).
Кроме того, чем меньше был ГСР ЛЖ (r=-0,47; p=0,02) и ТЗСЛПс (r=-0,51; p=0,01), тем в меньшей степени, по мнению респондентов, болевой синдром ограничивал их жизнедеятельность. Положительно коррелировали с BP дооперационные диастолические поперечные параметры ЛЖ: ВДР ЛЖ (r=0,55; p=0,005) и КпоДР ЛЖ (r=0,47; p=0,02). После операции с ТМЖПд (r=-0,69; p=0,0003), ОТС (r=-0,63; p=0,002) и ИММЛЖ (r=-0,47; p=0,03) отмечалась обратная корреляция показателя интенсивности боли.
При повышении ГСР ЛЖ (r=-0,52; p=0,01), КпоСР ЛЖ (r=-0,5; p=0,01), ИММЛЖ (r=-0,49; p=0,02), ТМППс (r=-0,42; p=0,04) и ТЗСЛПс (r=-0,66; p=0,001) пациенты ощущали недостаток сил и энергии. Наоборот, оценка жизненного тонуса была тем выше, чем больше был ПСР ЛЖ (r=0,47; p=0,02) до коррекции порока. Послеоперационный уровень жизненной активности (VT) находился в обратной зависимости от ТМЖПд (r=-0,58; p=0,003), ТМЖПс (r=-0,49; p=0,02) и ИММЛЖ (r=-0,79; p 0,0001).
Пациенты с высокими показателями ММЛЖ (r=-0,49; p=0,01), ИММ ЛЖ (r=-0,65; p=0,001), ГСР ЛЖ (r=-0,43; p=0,04) и ТЗСЛПс (r=-0,6; p=0,002) до операции испытывали мало положительных эмоций и чаще находились в состоянии депрессии. Напротив, послеоперационное повышение КДО (r=0,59; p=0,002) и КпоДР ЛЖ (r=0,5; p=0,01) положительно коррелировало с уровнем психического здоровья.
В группе с преобладающей недостаточностью МК уровень общего здоровья (GH) до операции снижался при увеличении ВДР ЛЖ (r=-0,72; p=0,001), ВСР ЛЖ (r=-0,59; p=0,01) и ТЗСЛПд (r=-0,76; p=0,0002). После замены МК GH обратно коррелировал с ФВ ЛЖ (r=-0,51; p=0,03), УО (r=-0,66; p=0,003), СВ (r=-0,6; p=0,01) и ТЗСЛПс (r=-0,83; p 0,0001)
Оценка вклада различных факторов в процесс послеоперационного ремоделирования миокарда
Интегральное влияние клинических, инструментальных и гуморальных факторов на ремоделирование миокарда оценивалось с помощью деревьев классификации. Эффективным ремоделированием было принято считать изменение структурно-геометрических параметров камер сердца через год после коррекции ППС, которое обеспечивало значительную динамику толерантности к физической нагрузке. Для оценки вклада факторов в прогноз эффективности послеоперационного ремоделирования миокарда были определены ранги их значимости. Ранжирование проводилось по шкале от 0 до 100 у.е. При уровне более 50 у. е. значимость расценивалась как высокая. Так у пациентов со стенозом МК на выраженность послеоперационного ремоделирования существенным образом оказывали влияние наличие АГ в анамнезе (86 у.е.), тип имплантируемого устройства (85 у.е.), а также ряд исходных показателей Эхо-КГ: ФВ ЛЖ (91 у.е.), ДЛАср (78 у.е.) и ПП1 (56 у.е.) (рисунок 7).
С учетом вклада клинических и исходных ЭхоКГ-предикторов построено несколько моделей прогноза эффективности послеоперационного ремоделирования миокарда.
Примененным статистическим алгоритмом из множества построенных моделей выбрана наиболее приемлемая, включающая три предиктора (рисунок 8). На первом уровне выборка дифференцировалась на группы эффективного и неэффективного ремоделирования с учетом уровня ФВ ЛЖ. На втором уровне лица с низкой ФВ ЛЖ (55,553 %) классифицировались в зависимости от размеров ЛП: при ЛП 77,5 мм – неэффективное ремоделирование, при ЛП 77,5 мм – эффективное. Пациенты с ФВ ЛЖ55,553 % подразделялись по типу имплантируемого устройства: при протезировании МП – неэффективное ремоделирование, БП – эффективное. Прогностическая значимость данной модели составляет 100 %, чувствительность – 100 %, специфичность – 100 %, значимость положительного теста – 100 %, значимость отрицательного теста – 100 %.
Оптимальная модель прогноза эффективности послеоперационного ремоделирования миокарда у пациентов со стенозом МК с учетом вклада МСКТ-показателей включает три предиктора (рисунок 13).
Дифференцировка первого уровня определялась вкладом ГСР ЛЖ. Далее на втором уровне пациенты с ГСР ЛЖ31,04 мм дифференцировались по ПДР ЛЖ: при ПДР ЛП 84,77 мм – неэффективное ремоделирование, при ПДР ЛП84,77 мм – эффективное. В то же время лица с ГСР 31,04 мм классифицировались по В2СР ЛЖ: при В2СР ЛЖ84,4 мм – неэффективное ремоделирование, при В2СР ЛЖ 84,4 мм – эффективное. Построенная модель обеспечивает 91,7 % правильного прогнозирования, чувствительность – 100 %, специфичность – 85,7 %, значимость положительного теста – 83,3 %, значимость отрицательного теста – 100 %.
Максимальной предсказательной значимостью ремоделирования миокарда среди гуморальных маркеров у пациентов со стенозом МК обладала MMP-9 (38 у.е.), оцененная до операции (рисунок 14). С учетом вклада гуморальных факторов ремоделирования миокарда также построена трехуровневая модель с тремя предикторами (рисунок 15).
Исходно дифференцировка шла с учетом концентрации TIMP-1. На втором уровне лица с TIMP-11347,4 нг/мл подразделялись по содержанию в плазме pro-MMP-1: при pro-MMP-1 7,675 нг/мл – неэффективное ремоделирование, при pro-MMP-17,675 нг/мл – эффективное. Пациенты с TIMP-1 1347,4 нг/мл дифференцируются по концентрации MMP-3: при MMP-32,0918 нг/мл – неэффективное ремоделирование, при MMP-3 2,0918 нг/мл – эффективное. На третьем уровне пациенты с MMP-32,0918 нг/мл классифицируются по концентрации MMP-9: при MMP-9 208,1 нг/мл – неэффективное ремоделирование, при MMP-9208,1 нг/мл – эффективное. Данная модель обеспечивает 100 % правильного прогнозирования, чувствительность – 100%, специфичность – 100 %, значимость положительного теста – 100 %, значимость отрицательного теста – 100 %.
На основании этих данных построена обобщенная модель прогноза эффективности послеоперационного ремоделирования миокарда, включающая в себя два предиктора (рисунок 17).
На первом уровне выборка дифференцировалась на группы эффективного и неэффективного ремоделирования с учетом уровня ФВ ЛЖ. На втором уровне лица с ФВ 56,127 % подразделялась в зависимости от ГСР ЛЖ: при ГСР ЛЖ 31,388 мм – неэффективное ремоделирование, при ГСР ЛЖ31,388 мм – эффективное. Прогностическая значимость итоговой модели составила 100 %, чувствительность – 100 %, специфичность – 100 %, значимость положительного теста – 100 %, значимость отрицательного теста – 100 %.
Пример прогноза № 1. Допустим, что у пациента с митральным стенозом по данным трансторакальной ЭхоКГ до операции ФВ ЛЖ = 55 % (т.е. меньше, чем 56,127 %). Согласно модели, представленной на рисунке 17, через год после коррекции ППС у данного пациента прогнозируется эффективное ремоделирование миокарда.
Пример прогноза № 2. Допустим, что у пациента с митральным стенозом по данным трансторакальной ЭхоКГ до операции ФВ ЛЖ = 60 % (т.е. больше, чем 56,127 %), а по данным МСКТ сердца с болюсным контрастированием ГСР ЛЖ = 24 мм (т.е. меньше, чем 31,388 мм). Согласно модели, представленной на рисунке 17, через год после коррекции ППС у данного пациента прогнозируется эффективное ремоделирование миокарда.
Пример прогноза № 3. Допустим, что у пациента с митральным стенозом по данным трансторакальной ЭхоКГ до операции ФВ ЛЖ = 57 % (т.е. больше, чем 56,127 %), а по данным МСКТ сердца с болюсным контрастированием ГСР ЛЖ = 39,9 мм (т.е. больше, чем 31,388 мм). Согласно модели, представленной на рисунке 17, через год после коррекции ППС у данного пациента прогнозируется неэффективное ремоделирование миокарда.
У пациентов с митральной недостаточностью, в отличие от лиц со стенозом МК, наличие АГ в анамнезе и тип имплантируемого протеза оказывали намного меньшее влияние на выраженность ремоделирования. Наибольшей значимостью среди ЭхоКГ-предикторов отличались ИСд (100 у.е.) и ПП1 (63 у.е.) (рисунок 18).