Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы. Современные аспекты проблемы хронического тонзиллита 16
1.1 Небные миндалины -орган иммунологической защиты организма 16
1.2 Роль очаговой инфекции в развитии хронического тонзиллита 22
1.3- Роль герпесвирусной инфекции в развитии хронического тонзиллита 28
1.4 Морфологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите, осложненном паратонзиллитом 33
1.5 Методы лечения паратонзиллита 35
1.6 Возможности иммунозаместительной терапии иммуноглобулинами для внутривенного введения 42
Глава 2 Материалы и методы исследования и лечения 51
2.1 Бактериологические методы обследований 52
2.2 Исследование методом ПЦР 53
2.3 Лабораторно-иммунологическое исследование
2.3.1 Методы исследований гуморального звена иммунитета 54
2.3.2 Методы исследования клеточного звена иммунитета
2.4 Морфологическое исследование 56
2.5 Клиническая характеристика больных 59
2.5.1 Клиническая характеристика группы практически здоровых лиц 60
2.5.2 Клиническая характеристика больных острым тонзиллитом 65
2.5.3 Клиническая характеристика больных с обострением хронического гнойного риносинусита на фоне хронического тонзиллита 73
2.5.4 Клиническая характеристика больных хроническим тонзиллитом 78
2.5.5 Клиническая характеристика больных хроническим тонзиллитом осложненным паратонзиллярным абсцессом 82
Глава 3. Результаты лечения больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом
3.1 Клиническое течение заболевания в зависимости от вида лечения 101
3.2. Обоснование выбора тактики лечения больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом 109
3.3. Динамика показателей крови у больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом в процессе их лечения 118
3.4.Динамика клеточного состава небных миндалин у больных паратон зиллитом в процессе лечения 122
3.5. Динамика гуморального местного иммунитета небных миндалин у больных паратонзиллитом в процессе лечения 130
3.6. Особенности хирургического лечения 139
3.7. Результаты лечения 145
Глава 4. Результаты патоморфологического и иммуногистохимического исследования небных миндалин 148
4.1 Патоморфология небных миндалин при остром тонзиллите 149
4.2 Патоморфология небных миндалин при хроническом тонзиллите с частыми ангинами 151
4.3 Патоморфология хронического тонзиллита 155
4.4 Патоморфология при хроническом тонзиллите, осложненном паратонзиллярным абсцессом 164
4.5 Иммуногистохимическое исследование небных миндалин больных разными формами хронического тонзиллита 171
4.6 Результаты хромогенной гибридизации in situ в ткани небных миндалин больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом 180
Глава 5. Обсуждение полученных результатов 185
Заключение 202
Выводы 206
Практические рекомендации 209
Список литературы
- Морфологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите, осложненном паратонзиллитом
- Клиническая характеристика больных острым тонзиллитом
- Динамика показателей крови у больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом в процессе их лечения
- Патоморфология при хроническом тонзиллите, осложненном паратонзиллярным абсцессом
Введение к работе
Актуальность проблемы. В отечественной оториноларингологии сложилось и утвердилось широко распространенное представление о хроническом тонзиллите как общем инфекционно-аллергическом заболевании с местными проявлениями в виде стойкого хронического воспаления небных миндалин, протекающего как с обострениями, так и без таковых (В.Т. Паль-чун, 2007; Ю.Х. Михайлов, И.В. Михайлов, 2011). Заболеваемость населения хроническим тонзиллитом составляет по разным оценкам от 22,1% до 40,1% (Э.А. Цветков, 2003). Болеют в основном лица молодого трудоспособного возраста. Это больные поликлинического уровня, которым проводится соответствующее консервативное лечение. В отечественной оториноларингологии при выборе метода лечения между консервативным и оперативным подходом критерием показаний к хирургическому лечению является состояние, которое укладывается в понятие «декомпенсированная» форма хронического тонзиллита. Так, при лечении паратонзиллярного абсцесса тонзиллэктомия и абсцесстонзиллэктомия продолжают оставаться операциями выбора (Б.С. Преображенский, 1970; В.Т. Пальчун и др., 1978; М.А. Господарь, 2006). Однако оперативный подход к лечению хронического тонзиллита, как показывает практика, не всегда оказывается рациональным выбором, так как последствия тонзиллэктомии не однозначны. Тонзиллэктомия не решает проблемы заболевания лимфаденоидного глоточного кольца, поскольку после операции наблюдается развитие гранулезного фарингита, рецидивируют ангины в области язычной миндалины. Тонзиллэктомия может осложниться кровотечением из области тонзиллярной ниши и является фактором риска развития ожирения у детей (Wijga А.Н., Scholtens S., Wieringa M.H., 2000), астмы и астматического бронхита (Bland J.M., Peckham C.S., 1987), лимфомы Ходжкина (лимфогрануломатоза) (Westergaard Т., 2009), повышает риск раз-
вития лимфолейкоза (Vineis P., 2003). Y. Yasui (2003), T.M. Brasky, M.R. Bonner (2009) обнаружили связь тонзиллэктомии с развитием рака молочной железы.
Хорошо известно, что небные миндалины являются органами очаговой инфекции, организуя воспаление (ангины), и миндалины же являются органами адаптивного иммунитета, организуя иммунный ответ и нарабатывая специфически реагирующие эффекторные клетки. Эта двойственность реагирования небных миндалин ставит отоларинголога перед непростым выбором: удалить ли миндалину как источник инфекции или лечить и сохранить как иммунекомпетентный орган.
Вопросы эффективного лечения больных хроническим тонзиллитом являются актуальными для решения не только медицинских, но и социально-экономических проблем. Частые рецидивы заболевания и тяжелое течение в отдельных случаях могут осложниться паратонзиллярным абсцессом, ме-диастинитом, сепсисом с летальным исходом и, по современным данным, отражают недостаточность адаптационных механизмов иммунной защиты в целом, проявляясь как на уровне врожденного, так и приобретенного иммунитета. Поэтому углубленное изучение этиопатогенеза данного заболевания в аспекте современного учения о врожденном и приобретенном иммунитете, выявление особенностей клинического течения и лабораторная оценка состояния обеих составляющих иммунитета в его клеточном и гуморальном звеньях на местном и системном уровнях являются актуальным подходом для решения вопроса об эффективном лечении больных хроническим тонзиллитом и их реабилитации.
За последние 20 лет получены многочисленные факты, указывающие на определенную роль герпесвирусов в этиопатогенезе хронического тонзиллита (R. Kobayashi, Н. Takeuchi, М. Sasaki et al., 1998). Однако влияние вирусной персистенции на течение хронического тонзиллита остается пока за
рамками клинической оценки особенностей течения заболевания и развития его осложнений. Остается неясным также, с какой составляющей из двух ветвей иммунной системы взаимодействуют вирусы: структурами врожденного иммунитета или лимфоидными клетками адаптивного иммунного ответа. Приближение к решению этих вопросов на современном этапе невозможно без последовательного клинико-лабораторного и клинико-морфологического анализа клинического течения и оценки результатов консервативного и хирургического лечения разных клинических форм хронического тонзиллита. Поэтому выбор тактики лечения больных разными клиническими формами хронического тонзиллита, основанный на анализе клини-ко-лабораторных и иммуноморфологических сведений, включая высокотехнологические методы выявления в миндалинах герпесвирусной инфекции, представляется актуальным и соответствует запросам клиники и современному состоянию вопроса о роли вирусов в организме человека.
Цель исследования: на основании динамического клинического наблюдения, оценки микробиологического и вирусологического профилей небных миндалин, иммунного статуса пациентов при хроническом тонзиллите и иммуноморфологического исследования биопсийного и операционного материалов небных миндалин обосновать органосохраняющую тактику лечения больных разными формами хронического тонзиллита и уточнить показания к выполнению абсцесстонзиллэктомии.
Задачи исследования:
-
Провести микробиологическое (бактериологическое и вирусологическое) исследование небных миндалин у практически здоровых лиц и у больных разными формами хронического тонзиллита.
-
Определить показатели, характеризующие состояние местного и системного иммунитета у больных разными клиническими формами хрониче-
ского тонзиллита в сравнении с показателями группы практически здоровых лиц.
-
Провести морфологическое исследование небных миндалин при ангине, хроническом тонзиллите и паратонзиллите по биопсиям небных миндалин, а также на основании ретроспективного исследования оперативно удаленных небных миндалин.
-
Выявить особенности клинического течения паратонзиллита в зависимости от инфицированности небных миндалин вирусом Эпштейна-Барр и характера бактериальной флоры.
-
Разработать систему консервативного органосохраняющего и хирургического лечения разных форм хронического тонзиллита с учетом инфицированности больных вирусом Эпштейна-Барр и состояния местного иммунитета.
-
Уточнить показания к абсцесстонзиллэктомии.
Научная новизна исследования. Прослежены изменения микробиологического профиля в биоценозе небных миндалин при разных клинических формах хронического тонзиллита в сравнении с показателями группы практически здоровых лиц. Получены характеристики состояния местного и системного иммунитета у больных разными клиническими формами хронического тонзиллита в сравнении с показателями группы практически здоровых лиц. Уточнены морфологические изменения небных миндалин больных ангиной и разными формами хронического тонзиллита. Представлены имму-ногистохимические характеристики функциональных компартментов небных миндалин. На основе хромогенной гибридизации in situ впервые доказано нахождение вируса Эпштейна-Барр не только в В-лимфоцитах фолликулов, но и в клетках люминарного и криптального эпителия, что указывает на особую роль эпителия миндалин как носителя, хранителя латентной инфекции, а также источника заражения и активации вируса. Впервые показано участие
вируса Эпштейна-Барр в развитии хронического тонзиллита и выявлены особенности клинического течения заболевания у ВЭБ-позитивных больных.
Иммуногистохимическими исследованиями небных миндалин показано, что независимо от клинической формы тонзиллита инициация воспаления и иммунного ответа происходит на фоне активации Толл-подобных рецепторов, которые были впервые обнаружены в криптальном и люминарном эпителии небных миндалин. Структуры адаптивного иммунитета включались последовательно, взаимодействуя со структурами врожденного иммунитета.
Впервые предложена система консервативного органосохраняющего лечения больных разными формами хронического тонзиллита с учетом ин-фицированности больных вирусом Эпштейна-Барр и состояния местного иммунитета. Данная система предусматривает включение в комплексное лечение внутривенных иммуноглобулинов (иммуновенина) с иммунозаме-стительной целью. Показано, что иммуновенин, благодаря высокому титру антител к вирусу Эпштейна-Барр и к другим герпесвирусам, оказывает антивирусное действие, а также корректирует местный иммунитет, восстанавливает местную продукцию секреторного иммуноглобулина А. Показано, что в комплексном лечении паратонзиллярных абсцессов более предпочтительны антибиотики, действующие на внутриклеточные микроорганизмы (в частности, тав аник).
Практическая значимость работы. Полученные результаты расширяют представление о роли небных миндалин в формировании местного иммунитета слизистых оболочек и доказывают роль вирусно-бактериальной ассоциации в этиопатогенезе хронического тонзиллита. Предложен критерий прогнозирования течения хронического тонзиллита по определению в слюне иммуноглобулина G и вируса Эпштейна-Барр. Обосновано и предложено комплексное лечение больных хроническим тонзиллитом, осложненным па-ратонзиллярным абсцессом, которое включает применение внутривенного
иммуноглобулина. Разработано анестезиологическое пособие, минимизирующее кровотечение во время тонзиллэктомии.
Основные положения, выносимые на защиту:
-
Хронический тонзиллит является полиэтиологическим заболеванием и развивается в результате нарушения нормального биоценоза на уровне слизистой оболочки ротоглотки в виде дисбиоза. Дисбиоз проявляется изменением микрофлоры миндалины в виде увеличения обсемененности микроорганизмами в патологическом количестве (более 10 КОЕ / тампон) и сменой нормальной флоры на условно-патогенную и патогенную.
-
В этиопатогенезе хронического тонзиллита важную роль играют герпесвирусы, особенно вирус Эпштейна-Барр. Клиническое течение и объективные признаки хронического тонзиллита, осложненного паратонзилляр-ным абсцессом, различаются в зависимости от инфицированности больного вирусом Эпштейна-Барр (HHV4).
-
При всех видах клинических проявлений - ангина, паратонзиллит и хронический тонзиллит вне обострения - на фоне признаков острого, подо-строго и хронического воспаления сохраняется активное иммунное реагирование небных миндалин по гуморальному или смешанному типу, что подтверждается динамикой иммунологический показателей и иммуноморфоло-гическими данными. Иммунологическая активность небных миндалин имеет значение для формирования системного и местного иммунного ответа.
-
Лечение больных хроническим тонзиллитом, осложненным пара-тонзиллярным абсцессом, требует обязательного вскрытия паратонзиллярной клетчатки, адекватной антибиотикотерапии в сочетании с применением внутривенных иммуноглобулинов (иммуновенина) с иммунозаместительной целью. Использование иммуновенина в комплексной терапии способствует повышению ее эффективности и реализуется через местный иммунитет, обеспечивая активацию клеточного звена (увеличение количества CD4+ кле-
ток), повышение содержания SIgA, замещение недостаточного количества IgG с пополнением их спектра, снижение содержания IgE в слюне. Рецидивирующий паратонзиллярный абсцесс у ВЭБ-позитивных больных с исходно низким содержанием IgG, которое не корректируется внутривенным введением иммуновенина и остается ниже 15 нмг/мл, является показанием для двусторонней тонзиллэктомии. Оптимальными условиями для проведения тонзиллэктомии являются интубационным наркоз с применением управляемой жидкими нитратами гипотонии.
Личный вклад автора. Автор лично обследовала 54 практически здоровых лиц, обследовала и провела лечение 594 пациентов с разными клиническими формами хронического тонзиллита, в том числе выполнила оперативные вмешательства 220 больным. Разработала и внедрила метод комплексного лечения больных хроническим тонзиллитом, осложненным пара-тонзиллярным абсцессом, предусматривающий внутривенное введение «Иммуновенина», и разработала минимизирующее кровопотерю анестезиологическое пособие для проведения абсцесстонзиллэктомии и тонзиллэктомии. Провела клинико-лабораторный и клинико-морфологический анализ течения разных форм хронического тонзиллита.
Апробация работы. Материалы диссертации доложены на VI конгрессе Российского общества ринологов (Санкт-Петербург, 2005); на заседаниях общества оториноларингологов Республики Башкортостан (2007, 2008); на Республиканской научно-практической конференции «Новые технологии в оториноларингологии» (Уфа, 2009), на II Уральской (региональной) научно-практической конференции, посвященной 40-летию кафедры ЛОР-болезней ТюмГМА «Современные технологии в оториноларингологии», (Тюмень, 2007); на конференции «Прикладная и фундаментальная наука российской оториноларингологии», посвященной 80-летию Санкт-Петербургского НИИ
уха, горла, носа и речи (2010); на XVIII съезде оториноларингологов России (Санкт-Петербург, 2011).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 печатных работ, в том числе 14 - в центральной печати, среди них 2 патента.
Объем и структура диссертационной работы. Диссертация изложена на 260 страницах, содержит 51 таблицу и 52 рисунка. Состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 463 источника (320 отечественных и 143 зарубежных).
Морфологические изменения небных миндалин при хроническом тонзиллите, осложненном паратонзиллитом
Острый тонзиллит (ангина) сопровождается гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно небных миндалин, которые увеличиваются в объеме, проявляется болью при глотании, повышается температура тела. Наименьшие изменения наблюдаются при катаральной ангине, которые проявляются гиперемией слизистой оболочки ротоглотки, преимущественно в области небных миндалин. При фолликулярной ангине происходит нагноение фолликулов небных миндалин и превращение их в точечные фолликулы, которые, со временем вскрываясь, оставляют на поверхности миндалин правильной формы эрозии. При лакунарной ангине на миндалине в области лакун образуются неправильной формы грязно-белые налеты с экссудатом, содержащим слущенный эпителий и лейкоциты. Более грубые процессы бывают при лакунарной ангине, когда нагноившиеся фолликулы вскрываются в просвет крипт. Их содержимое превращается в грязно - белые неправильной формы наложения, видимые вокруг устьев лакун миндалин. При всех разновидностях острого тонзиллита обязательно присутствие регионарного лимфаденита. Продолжительность заболевания в зависимости от формы ангины исчисляется 3-7 днями. Ведущим этиологическим фактором для развития острых тонзиллитов является ( -гемолитический стрептококк группы А, а также стафилококк и некоторые вирусы, в особенности аденовирусы, персистирующие в лакунах миндалин [57, 65, 67, 70, 72, 76, 82, 85, ПО, 142, 150, 173, 174, 194, 223, 319, 325, 345, 347, 360, 364, 407, 422].
При острых тонзиллитах стрептококковой этиологии воспалительный процесс может принять хроническое течение. Формированию хронического тонзиллита способствует наличие персистентных очагов инфекции во рту и снижение иммунологической реактивности организма, в частности, нарушения в системе врожденного иммунитета, являющейся первым барьером на пути проникновения инфекции [21, 32, 37, 43, 175, 215, 216, 227, 235, 237, 277, 278, 279, 291, 292, 293, 444, 461, 463].
Хронический тонзиллит сопровождается существенной иммунологической перестройкой, причем, системные иммунологические сдвиги могут не коррелировать с местными, наблюдаемыми в миндалинах. При хроническом тонзиллите в ткани миндалин резко возрастают процессы перекис-ного окисления, происходит снижение местного уровня лизоцима и секреторного иммуноглобулина А - слюны. Эти изменения отражают снижение протективных, барьерных свойств слизистой оболочки и могут быть первичным фоном, способствующим колонизации слизистой оболочки патогенными микроорганизмами, хронизации тонзиллита и развитию фарингита [1, 19, 22, 24, 32, 62, 66, 84, 90, 93, 96, 105, 111, 112, 115, 146, 176, 200, 239, 240, 266, 284, 321].
По мнению многих авторов, паратонзиллит служит проявлением де-компенсированной формы хронического тонзиллита [31, 34, 61, 100, 109, 113, 133, 139, 210, 212, 216, 226, 233, 247, 269, 298, 317, 329, 399].
Паратонзиллит - это воспаление околоминдаликовой клетчатки (отечное, инфильтративное, абсцедирующее) [Б. С. Преображенский и др., 1970; В.Т. Пальчун и др., 1978]. При неблагоприятных местных и общих факторах реактивности организма вирулентная инфекция из небных миндалин проникает в околоминдаликовую клетчатку и вызывает воспаление [Б. С. Преображенский, 1972; В. Т. Пальчун, 1993].
Ряд авторов на основании данных микробиологического исследования возбудителей паратонзиллита отдают предпочтение бета-гемолитическому стрептококку группы А [В.Т. Пальчун и др., 1993; А. А. Миронов и др., 1989; А. И. Извин 1994; A. Haejjstrom et al., 1987], однако не исключается участие в качестве этиологического фактора и стрептококков группы С, F, G [В.Т. Пальчун, Н. А Кунельская, М. Е. Артемьев и др., 2004; М. Lindbaek, Е. A. Hoiby et al., 2005] и других видов возбудителей.
Так, P. Janega, М. Suly, P. Babal (2001) при обследовании хирургических образцов тканей небной миндалины у 125 пациентов после тонзил-лэктомии (возраст 15-75 лет), в 41,6% случаев обнаружили актиномицеты.
По данным В. А. Петрякова (1995), I. F. Mitchelmore (1995) при пара-тонзиллите выделялись различные виды анаэробов, чаще в сочетаниях (энтерококк в сочетании с кишечной палочкой или со стафилококком; пнев 27 мококк, негемолитический стрептококк, дифтерийная палочка и грибки; и др.) [144, 184, 190, 191, 192, 193, 369] По данным ЛОР клиники РГМУ у больных с паратонзиллярным абсцессом в 20% случаев был получен отрицательный результат при микробиологическом исследовании патологического содержимого гнойных очагов; в 26% случаев высеяна облигатно-анаэробная флора; аэробная флора была представлена стрептококками - 28% (Str. А, С, F, G - 14%, Str. pneumoniae-10%, Str. pyogenes A- 4%); стафилококками - 18,5% (S. epidermidis - 10%, S. aureus - 8,5%); E. coli - 8,5%; R. oxytoca - 6%. Вся высеянная микрофлора выделялась как в виде монокультуры - 48-73% случаев, так и в ассоциациях - 27-52%. При микологическом исследовании в единичных случаях выделена Candida spp. Это указывает, что грибы играют значимую роль в этиологии хронических заболеваний [В.Т. Пальчун, Н. А. Кунельская, М. Е. Артемьев и др., 2004]. Наиболее полное представление о микрофлоре, населяющей слизистую оболочку небных миндалин, дает исследование, выполненное с использованием современных систем детекции возбудителей Vitek 2 Compact (Т. К. Седых, Ю. Ю. Русецкий, И. О. Чернышенко, В. А. Смирнова, 2011) [208]. Эти данные вносят поправки в наши представления об этиологии тонзиллита как результата нарушения нормального физиологического биоценоза и позволяют рассматривать этиологию данного заболевания в виде дисбиоза (Т. И. Гаращенко, В. Г. Володарская, 2011) [71].
Л. П. Бондаренко (1962) подчеркнул определенную роль аденовирусов в возникновении паратонзиллита. Он считал, что вирусы снижают защитные функции эпителиального покрова миндалин, в результате чего открываются «ворота» для микрофлоры. М. Francois (2005) обнаружил, что в большинстве случаев тонзиллит имеет вирусную природу. R. Kobayashi, Н. Takeuchi, М. Sasaki et al. (1998) в 28% случаев неонкологических тонзил-лопатий методом ПЦР обнаружили геномную ДНК вируса Эпштейна- Барр [36, 364, 372, 397].
Клиническая характеристика больных острым тонзиллитом
Иммуногистохимическое исследование выполнялось на серийных парафиновых срезах отобранных образцов (случайная выборка). Панель моно - и поликлональных антител включала: основные дифференцировоч-ные маркеры (CD3, CD5, CD19, CD20, CD68, CD79a), маркер пролиферации (КІ67), антиапоптический маркер (bcl-2), распознающие рецепторы врожденного иммунитета (TLR2, TLR4, TLR9), ко-рецептор врожденного иммунитета (В7-1), панцитокератин (Н.М. Weight, клон 34ВЕ12), антитело к латентному мембранному протеину (LMP-1) вируса Эпштейна-Барр (EBV, клон CS1-4). Постановку реакций осуществляли согласно протоколам, прилагаемым к используемым моно - и поликлональным антителам.
Депарафинизацию препаратов осуществляли ксилолом с последующим проведением через спирты нисходящей крепости до дистиллированной воды (ксилол троекратно по 10 минут, спирт 100, 96 , 96 , 70 по 5 минут, вода дистиллированная двукратно по 5 минут).
В случае необходимости, использовали высокотемпературную антигенную демаскировку путем инкубации стекол в буфере (цитратном рН 6,2 или трис-ЭДТА рН 9,0 - по рекомендации производителей первичных антител) одним циклом, нагревая буфер на водяной бане до 95-98 С в течение 20 минут с последующим охлаждением в течение 20 минут при комнатной температуре. Остывшие препараты отмывали в фосфатно-солевом буфере двукратно по 5 минут (PBS Plus, BioGenex, рН 7,2 - 7,3), инкубировали 10 минут в 3% перекиси водорода на метаноле (1:9), с последующим нанесением раствора альбумина (Universal Block, BioGenex). Для визуализации реакций применяли готовые тест-системы с универсальными вторичными антителами, меченными хромогеном: HRP-polymer Detection system, BioGenex (3,3і -диаминобензидин), Histophine, Nichirei Corp. (3,3і -диаминобензидин). На последнем этапе осуществляли фоновое окрашивание гематоксилином Майера. Полученные препараты обезвоживали и заключали под покровное стекло. Позитивные результаты иммуногистохи 58 мической реакции учитывали при наличии двух негативных контролей: на специфичность реакции и отсутствие активной эндогенной пероксидазы. Гистопрепараты оценивали и фотографировали на микроскопе Leica DM 5000В.
При проведении хромогенной гибридизации in situ депарафинизацию препаратов осуществляли по протоколу, приведенному для иммуногисто-химических исследований (см. выше). Предметные стекла инкубировали 10 минут в 3% перекиси водорода на метаноле (1:9), отмывали в дистиллированной воде троекратно по 1 минуте. Наносили на предметные стекла рекомендуемое количество раствора пепсина и инкубировали при 37С в течение 10 минут. Затем погружали стекла в предварительно нагретый на водяной бане до 95С раствор ЭДТА (Zytovision), инкубировали 15 минут с последующим отмыванием стекол в дистиллированной воде троекратно по 2 минуты.
Наносили перемешанный в вортексной мешалке зонд ZytoFast EBV Probe (Zytovision) по 10 мкл на всю целевую область препарата, накрывали образцы покровным стеклом, закрепляли покровные стекла термоклеем. Денатурировали предметные стекла 5 минут при 75 С на нагревательной плитке, с последующей гибридизацией в течение 60 минут при 55С (для РНК - направленных зондов) в термостате. Аккуратно удаляли клей и покровные стекла в триссолевом буфере (TBS, Zytovision). Однократно отмывали стекла в триссолевом буфере (TBS, Zytovision), нагретом до 55 С, 5 минут.
Для визуализации реакций применяли готовую тест-систему с перок-сидазой хрена и 3,3 - диаминобензидином (ZytoFast PLUS CISH implementation Kit HRP -DAB, Zytovision).
На последнем этапе осуществляли фоновое окрашивание, используя раствор ядерного синего (Zytovision). Полученные препараты обезвоживали и заключали под покровное стекло. Позитивные результаты хромогенной гибридизации in situ учитывали при наличии двух негативных и одного позитивного контролей: на специфичность реакции с контрольными зондами Zyto Fast РНК (-) и Zyto Fast РНК (+) (Zytovision), на отсутствие активной эндогенной пероксидазы. Гистопрепараты оценивали и фотографировали на микроскопе Leica DM 5000В.
Работа выполнена на базе уфимского филиала ФГБУ «НКЦ оториноларингологии ФМБА России», г. Уфа.
В исследование было включено 176 больных острым тонзиллитом, 30 больных хроническим тонзиллитом (XT) в стадии ремиссии, 220 больных XT осложненным паратонзиллярным абсцессом, 68 больных XT, сопровождающим обострение хронического гнойного риносинусита. 54 практически здоровых лиц (контрольная группа). Критерием включения больных в исследование явились возраст старше 15 лет, наличие типичной картины заболевания, отсутствие метатонзиллярных осложнений хронического тонзиллита. В соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» до начала проведения диагностических манипуляций и лечения все пациенты были ознакомлены и подписывали информационное добровольное согласие на медицинское вмешательство. Клиническое обследование больных проводилось в условиях поликлинического и оториноларингологического отделений МУГКБ № 5 г. Уфы и включало изучение жалоб, анамнеза жизни и заболевания, данных о полученном ранее лечении и сопутствующих заболеваниях, оценку общего и локального статуса.
До начала лечения и в течение курса терапии проводили обследование всех больных с применением лабораторных методов исследования (общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови, проведение исследования для выявления дифтерии, сифилиса, гепатитов В и С, ВИЧ). Для исключения сопутствующих заболеваний больные были консультированы терапевтом, по показаниям - анестезиологом-реаниматологом и другими специалистами.
Динамика показателей крови у больных хроническим тонзиллитом, осложненным паратонзиллярным абсцессом в процессе их лечения
С целью оценки происхождения иммуноглобулинов в смешанной слюне были рассчитаны их коэффициенты секреции [А. А. Тотолян, 1999], для чего прежде было определено содержание альбумина в слюне и сыворотке практически здоровых лиц и больных с паратонзиллярным абсцессом и сопоставлено с концентрацией иммуноглобулинов в этих биологических жидкостях. Было отмечено, что содержание альбумина в слюне больных с ПТА было статистически значительно выше, чем в слюне ПЗЛ -(2,04+0,28) г/л у ВЭБ-негативных и (2,14±0,30) г/л у ВЭБ-позитивных больных против (1,01+0,21) г/л у ПЗЛ, соответственно (Р 0,01), что, по-видимому, связано с повышением сосудистой проницаемости на фоне воспаления сосудистых оболочек. Расчет относительных коэффициентов секреции (ОКС) в группах ПЗЛ и больных ПТА проводили по формуле: ОКС = (Ig слюны х Альбумин сыворотки) / (Ig сыворотки х Альбумин слюны). свидетельствовал о местной продукции иммуноглобулинов, 0 ОКС 1,0 - о преимущественной рекрутации из кровеносного русла.
На местном уровне синтезируются иммуноглобулины класса А (ОКС SIgA в группе ВЭБ негативных больных 39,70±8,29, в группе ВЭБ-позитивных больных 38,2± 7,6 и ПЗЛ - 51,44±5,67, ОКС IgA - 3,73±1,4; 3,21±1,1 и 2,74±0,34 соответственно; остальные иммуноглобулины рекрутируются из кровеносного русла. У больных с ПТА имело место статистически значимое снижение ОКС IgM по сравнению со значениями их у ПЗЛ. (0,12±0,03) - у ВЭБ-негативных, (0,9±0,02) - у ВЭБ-позитивных и (0,24±0,04) - у ПЗЛ, Р 0,05.
При сопоставлении концентрации иммуноглобулинов в смешанной слюне и расчетных данных их происхождения на слизистых оболочках (ОКС) было выявлено, что, несмотря на тенденцию к увеличению содержания SIgA в слюне, показатели его продукции у больных с ПТА были снижены, особенно в группе ВЭБ-позитивных больных. При этом происходило повышение содержания IgA без секреторной приставки за счет тенденции к возрастанию их продукции на местном уровне. Полученные данные свидетельствовали о стремлении организма компенсировать снижение синтеза полноценных секреторных антител А иммуноглобулинами без секреторной приставки. Однако антитела без секреторной приставки в агрессивной среде слюны очень быстро разрушаются, и поэтому функционально менее полноценны, чем секреторный IgA. Оценка происхождения в слюне других иммуноглобулинов без секреторного компонента (G, М, Е) свидетельствовала, что IgG и IgM в основном рекрутируются из кровеносного русла, и этот процесс нарушался в сторону снижения. Так, содержание IgE увеличивалось в слюне, по - видимому, за счет их продукции на местном уровне.
Таким образом, у больных XT, осложненным ПТА, отмечались изменения иммуноглобулинового профиля в смешанной слюне за счет уменьшения продукции SIgA на местном уровне и снижения процессов рекрутирования из кровеносного русла IgG и IgM при одновременном увеличении образования IgE и IgA без секреторного компонента (возможно, компенсаторное). Недостаточность иммуноглобулинов класса G была обусловлена низким содержанием IgG2. Изменения были более выраженные в группе ВЭБ-позитивных больных. Полученные данные свидетельствовали о несостоятельности гуморальных факторов местного иммунитета, характерных для гнойно-септического воспаления. Вместо ожидаемого увеличения продукции SIgA, IgM, IgG2, которые обеспечивают антибактериальную защиту, наблюдали снижение этих показателей.
У больных паратонзиллитом, инфицированных ВЭБ, наблюдались отклонения в адаптационных механизмах местного иммунитета небных миндалин более выраженные, чем у ВЭБ-негативных больных ПТА. Эти особенности характеризовались дисбалансом в активации клеточных иммунных процессов в небных миндалинах в виде повышения представительства лимфоцитов Т-клеточного звена (CD4+) на фоне снижения акти-вационных механизмов (CD25+). Одновременно отмечались снижение синтеза на местном уровне SIgA, нарушение процессов рекрутирования иммуноглобулинов из кровеносного русла (IgG и IgM) и повышение продукции антител, которые либо мало функциональны и быстро разрушаются (IgA без секреторного компонента), либо участвуют в реакциях реаги-нового типа (IgE). Полученные данные свидетельствовали о возможной роли вируса Эпштейна-Барр в усугублении иммунопатологических проявлений при паратонзиллите, что необходимо было учитывать при проведении лечебно-профилактических мероприятий.
Патоморфология при хроническом тонзиллите, осложненном паратонзиллярным абсцессом
Обильное кровоснабжение ЛОР органов, зоны повышенной болевой чувствительности, ограниченность операционного поля требуют, наряду с большой профессиональной подготовленностью хирурга, обеспечения «сухого» поля и полноценного обезболивания [Ю.С. Полушин, 2004; И. Герман, 1995].
При проведении АТЭ методами местной анестезии невозможно добиться адекватного обезболивания и снизить объем кровопотери. Общая анестезия, эндотрахеальный наркоз, сравнительно редко применявшиеся в прошлом, в последние годы широко используются при оториноларинголо-гических операциях.
Однако традиционные методы общей анестезии, обеспечивающие адекватную анестезию и миорелаксацию больного во время операции, не только не уменьшают объем кровопотери, но в некоторых случаях даже увеличивают ее, что связано с вазодилятацией периферического сосудистого русла на фоне торможения кортикоадреналовой системы больного. Интенсивная кровоточивость тканей создает значительные трудности хирургу при выполнении оперативного вмешательства, возникает угроза осложнений, что ограничивает применение эндоскопических и микрохирургических технологий [Бойко Н.В., 2000].
Известно, что деятельность анестезиолога направляется не только на защиту пациента от операционной травмы и предупреждения у него болевого синдрома, но и на целенаправленное повышение резервных возможностей организма, при необходимости осуществление коррекции функциональных сдвигов, возникающих вследствие операции [Ю. С. Полушин, 2004].
Внедрение методов интенсивной терапии интраоперационно, а именно использование состояния управляемой гипотонии за счет жидких нитратов позволяет расширить границы функциональной операбельности и повысить эффективность анестезиологической защиты. Возможность корригировать такие важные функции жизнедеятельности организма, как центральная гемодинамика, мозговой кровоток, гемокоагуляция, уровень гормонов стресса, функции внешнего дыхания, обеспечивает внедрение в анестезиологическое пособие метода контролируемой гипотонии при ото-риноларингологических операциях, что позволяет снизить кровоточивость тканей и улучшить технические условия работы хирурга, то есть обеспечить состояние «сухого» поля.
Разработанный совместно с Р. И. Сабуровым (2006) и внедренный метод современной общей анестезии с использованием нейролептанальге-зии и атаралгезии на фоне управляемой гипотонии жидкими нитратами позволяет создать оптимальные условия для выполнения сложных эндомик-рохирургических реконструктивных вмешательств в ЛОР органы, вместе с тем обеспечивает минимальный риск анестезии для больного.
Изучение функций жизнеобеспечения при различных видах анестезии в оториноларингологии позволило оптимизировать общую анестезию за счет проведения управляемой гипотонии жидкими нитратами. Использование интраоперационной интенсивной терапии при общей анестезии в оториноларингологии позволяет значительно снизить операционную кровоточивость тканей и вместе с тем максимально уменьшить осложнения, связанные со снижением системного артериального давления и редукции мозгового кровотока.
Метод управляемой гипотонии дает возможность своевременно проводить профилактику интраоперационных и послеоперационных осложнений при оториноларингологических операциях. По данной методике защищена диссертация и присвоено звание кандидата медицинских наук Р. И. Сабурову (2007).
Нами по данной методике прооперировано 15 больных паратонзил-литом (5 больных, не инфицированных ВЭБ, и 10 больных, инфицированных ВЭБ). У всех больных в анамнезе были рецидивы паратонзиллита от 2 до 4 раз.
Методика общей анестезии на фоне управляемой гипотонии: Оперативные вмешательства выполнялись под общей эндотрахеаль-ной анестезией на фоне управляемой гипотонии. Всем больным перед операцией проводили премедекацию.
На ночь накануне операции больным назначали диазепам в дозировке 0,14 мг/кг. Утром, за 60 минут до операции, больным вводили диазепам в расчете 0.14 мг/кг и дроперидол в расчете 0,07 мг/кг. За 30 минут до операции премедекация включала применение атропина сульфата (0,01 мг/кг), димедрола (0,14 мг/кг) и промедола (0,3 мг/кг). Для индукции применяли тиопентал-натрия из расчета 5-8мг/кг и фентанил 1,2 мкг/кг. Интубацию трахеи осуществляли после внутривенного введения дитилина в дозировке 2 мг/кг. После интубации в нижний отдел ротоглотки вводили марлевые тампоны для предотвращения риска аспирации крови. ИВЛ проводилась в режиме умеренной гипервентиляции смесью закиси азота и кислорода 2:1 аппаратом Pneu-Pac (Англия). Дальнейшее поддержание анестезии достигалось дробным внутривенным введением фентанила (6-7мкг/кг/ч) и дропередола (4 мкг/кг/ч). Миорелаксация осуществлялась введением ардуана в дозировке 0,06 мг/кг/ч. Инфузионную терапию проводили изотоническим раствором NaCl или раствором Рингера - 10 мл/кг/ч. Ин-траоперационный мониторинг осуществляли аппаратом DRG (США), (Ад-сист., Аддиаст., Адсред, ЭКГ, ЧСС, ЧД, сатурация кислорода). В период поддержания анестезии больным третьей группы для достижения состояния управляемой гипотонии вводились жидкие нитраты (ИСДН или НГ) в дозировке 70—120 мкг/мин. в зависимости от физического состояния больного и предполагаемой кровоточивости тканей. Инфузию жидких нитратов заканчивали после наиболее травматичного этапа операции, то -есть за 10-15 минут до окончания операции. За 3-5 минут до окончания операции подачу закиси азота прекращали и переходили на кислородно-воздушную смесь 1:1. Появление признаков сознания отмечали на 6-7 минуте после окончания операции. Больного на каталке на фоне самостоя 142 тельного дыхания через интубационную трубку транспортировали в отделение интенсивной терапии.
Экстубацию трахеи осуществляли в отделении интенсивной терапии через 15-16 минут после окончания операции. В отделении интенсивной терапии больные, физическое состояние которых соответствовало 1-2 классу по ASA, находились 2-3 часа, где проводилось послеоперационное мониторирование аппаратом DRG (США) и исследование коагулограммы. После наблюдения больные переводились на дальнейшее лечение в отори-ноларингологическое отделение. Больным, физическое состояние которых соответствовало 3 классу по ASA, проводили лечение и мониторирование в отделении интенсивной терапии 20-24 часа.
Психоэмоциональная характеристика ощущений больных, оперированных под различными видами анестезии, анализировалась по следующим признакам: страх боли, страх операции, ощущение боли во время операции, боль в первые часы после операции и неприятные воспоминания после операции.
При местной анестезии наиболее выражены были следующие субъективные показатели, такие как: страх перед операцией, страх боли при операции, боль в первые часы после операции. Для общей анестезии данные ощущения не были характерны. У больных, прооперированных под общей анестезией на фоне управляемой гипотонии, послеоперационный период протекал значительно благоприятнее, сокращалось количество койко-дней, проведенных в стационаре.
У всех 15 оперированных больных по поводу паратонзиллярного абсцесса был односторонний процесс. В таблице 50 представлены операционные особенности в зависимости от инфицированности ткани небных миндалин вирусом ВЭБ.
![Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс]](/i/i/4397/196732.png "Клинико-экономическое обоснование применения алпростадила при консервативной терапии больных с ишемией нижних конечностей [Электронный ресурс] Деркач Елена Владимировна")