Введение к работе
Актуальность проблемы. Желудочковые тахиаритмии (ЖА) со-
ставляют большую часть нарушений ритма, являющихся непосредственной причиной внезапной сердечной смерти. Если такие виды ЖА как фибрилляция желудочков часто являются результатом острых нарушений коронарного кровообращения , то устойчивые виды рецидивирующей желудочковой тахикардии (ЖТ) , как правило, связаны с наличием аритмогенного убстрата. В этих случаях необходимы специальные мероприятия, позволяющие прогнозировать развитие жизнеугрожающих аритмий, а при наличии последних -выбрать необходимый метод лечения, позволяющий не только устранить соответствующие жалобы, но и препятствовать развитию фатальных осложнений.
Проблема жизнеугрожающих желудочковых аритмий имеет особую актуальность для России, поскольку в течение многих лет ожидаемая продолжительность жизни в этой стране была самой низкой среди экономически развитых стран, а смертность от болезней системы кровообращения являлась определяющим фактором в структуре внезапной смертности (Школьников В.М., Вишневский А.Г., 1994).
Известно, что 70-80%% больных, перенесших клиническую смерть, уже вступили в "коронарный клуб" и страдают ишемиче-ской болезнью сердца. Однако, с клинической точки зрения, непосредственной причиной смерти являются нарушения ритма сердца: желудочковые тахиаритмии , составляющие около 80%, и, реже -брадиаритмии (20%) (Goldstein S. и соавт., 1993) . В ряде случаев ЖА наблюдаются у лиц молодого возраста, носят злокачественное течение, приводят к инвалидизации наиболее социально активной группы пациентов и значительно снижают их качество жизни. В этой группе больных среди причин, обусловливающих развитие ЖА, нередко фигурируют такие заболевания как синдром удлиненного интервала QT, аритмогенная дисплазия правого желудочка, кардиопатии и другие, патогенез и особенности которых до настоящего времени остаются малоизученными. Таким образом, проблема успешной диагностики и курации больных с жизнеугрожающими аритмиями - это не только проблема уменьшения или устранения симптомов болезни, но и своевременного выявления маркеров злокачественного течения аритмии и выбора стратегии лечения.
Сложно представить себе заболевание, для лечения которого предлагаются столь разнообразные технологии - различные методы подбора антиаритмических препаратов, принадлежащих различным классам и имеющих различные электрофизиологические механизмы
2 (Бакалов С.А., 1994; Голицын СП., 1992; Zipes D., 1995; The ESVEM investigators, 1993); имплантируемые антитахикардитиче-ские и антифибрилляторные устройства ( The AVID investigators, 1995); "закрытые" методики коррекции нарушений ритма (Zipes D., 1994). В результате многоцентровых исследований показано, что антиаритмики (особенно 1С группы) во многих случаях предотвращают развитие ЖА, но в тоже время не снижают (а в ряде случаев даже увеличивают) частоту внезапной смерти (CAST investigators, 1989) . В тоже время обнадеживают результаты применения у больных ЖА кордарона и соталола (The CASCADE investigators, 1993; The AVID investigators, 1995) . Перспективным направлением в решении проблемы профилактики внезапной сердечной смерти у больных с ЖТ является использование имплантируемых кардиовер-теров и дефибрилляторов, хотя рандомизированные исследования по данному вопросу еще не завершены (The AVID investigators, 1995). Таким образом, несмотря на наличие такого арсенала лечебных методов выбор тактики лечения жизнеугрожающих желудочковых аритмий остается наиважнейшей проблемой кардиологии.
Одним из наиболее радикальных методов является непосредственное хирургическое воздействие в области формирования аритмии, предусматривающее использование различных физических факторов (вентрикулотомия, криодеструкция, лазерная фотокоагуляция и других) или изоляцию аритмогенных зон и коррекцию имеющихся пороков сердца и коронарного русла (Бокерия Л.А., 1988, 1989, 1994; Borgreffe М., 1987). Для реализации прямых методов хирургической коррекции желудочковых аритмий необходимы исключительно точные представления о характере аритмоген-ного субстрата, его морфо-функциональных особенностях (в том числе у больных ИБС, а также при относительно мало изученных заболеваниях, таких как синдром удлиненного интервала QT, арит-могенная дисплазия правого желудочка и некоторых других) и топике процесса. Изучению этих особенностей, а также анализу ближайших и отдаленных результатов хирургического лечения сложных видов ЖА и обоснованию показаний к проведению соответствующих оперативных вмешательств и посвящено настоящее исследование.
Целью нашего исследования явилось определение клинико-морфо-функциональных особенностей различных видов желудочковых аритмий, достоверных методов их диагностики; показаний, прецикторов и результатов хирургического лечения.
В задачи исследования входило:
-
Изучить клинико-морфо-функциональные особенности ЖА у больных ИБС, а также при некоторых редких видах некоро-нарогенных ЖА - аритмогенной дисплазии правого желудочка, синдроме удлиненного интервала QT
-
Разработать и провести сравнительную оценку методов диагностики функциональных нарушений и электрической негомогенности миокарда у больных с ЖА различного генеза.
-
Разработать и провести сравнительный анализ неинвазив-ных методов топической диагностики ЖА.
-
Определить дифференцированный подход к выбору тактики лечения больных с различными видами ЖА.
-
Оценить ближайшие и отдаленные результаты хирургического лечения больных с ЖА
Научная новизна работы. Представленная работа является первым столь разносторонним исследованием значительной группы больных, страдающих различными видами злокачественных желудочковых аритмий, охватывающим результаты современных неин-вазивных методик (поверхностное картирование, ЭКГ высокого разрешения и других) в сопоставлении с данными клинических наблюдений, электрофизиологических исследований, интраопераци-онного картирования и анализом прижизненных биопсий миокарда.
Впервые в нашей стране разработаны достоверные неинва-зивные критерии желудочковых аритмий различного генеза; представлен комплексный анализ клинических, морфологических и функциональных особенностей у больных ЖА, обусловленных ИБС и некоторыми относительно редкими заболеваниями - синдромом удлиненного интервала QT, аритмогенной дисплазией правого желудочка. У больных с синдромом удлиненного интервала QT выявлены особенности, позволяющие отнести данное заболевание к числу кардионейропатий (многоуровневое поражение проводящей системы сердца с вовлечением синусного узла и выраженной электрофизиологической негомогенностью миокарда желудочков, создающей типичный паттерн при поверхностном картировании).
Для топической диагностики ЖА впервые в клинической практике использована электродинамическая модель сферического квазиэпикарда и дипольного генератора сердца с пространственной оценкой электрического возбуждения желудочков с учетом индивидуальных анатомических ориентиров.
Новыми разделами настоящего исследования являются изучение отдаленных результатов у оперированных больных с желудоч-
4 ковыми аритмиями (в том числе, с имплантируемыми кардиоверте-рами дефибрилляторами), определение прогностических факторов их успешной хирургической коррекции, а также разработка алгоритмов дифференцированного подхода к выбору тактики лечения в зависимости от предполагаемого уровня риска внезапной смерти, сопутствующей кардиальнои патологии, конкретной клинической ситуации и других факторов.
В работе впервые приводится оценка эффективности хирургического лечения ЖА различной этиологии в зависимости от использования тех или иных хирургических пособий. Изучены причины ранней послеоперационной и отдаленной летальности.
Практическая ценность работы. Внедрение в клиническую практику новых неинвазивных методов исследования аритмий, ин сопоставление с результатами клинических наблюдений, данными электрофизиологических исследований и анализом прижизненных биопсий миокарда позволило диссертанту выделить группу больных, имеющих высокий риск развития жизнеугрожающих аритмий и внезапной смерти.
Автору удалось выявить высокочувствительные и специфичные неинвазивные признаки , значительно улучшающие дифференциальную диагностику ЖА неясного генеза, атипичных форм CYQT и других жизнеугрожающих состояний.
Для совершенствования топической диагностики разработаны методы, позволяющие локализовать аритмогенный очаг в миокарде желудочков, основанные на данных стимуляционного картирования и использующие биофизически обоснованную модель дипольного генератора сердца и сферического квазиэпикарда. Использование указанных методов в клинической практике позволяет в дооперационном периоде неинвазивньш путем локализовать аритмогенные зоны и улучшает их визуализацию.
Таким образом, использование разработанных автором рекомендаций дает возможность улучшить дифференциальную диагностику ЖА и распознавание причин, являющихся их непосредственной причиной.
Анализ ближайших и отдаленных результатов хирургической коррекции ЖА позволил сформулировать показания, противопоказания и рекомендации по использованию хирургических методов лечения в практической деятельности у больных с желудочковыми тахиаритмиями и прогнозировать исход хирургического лечения.
Реализация результатов исследования. Основные положения диссертационного исследования внедрены и используются в клини-
5 ческой практике отдела нарушений ритма Института кардиохирургии НЦ ССХ РАМН. Результаты проведенных автором исследований и выработанные практические рекомендации целесообразно использовать в клинической практике в учреждениях кардиологического, кардиохирургического и терапевтического профиля.
Публикации и апробация работы. По теме диссертации опубликовано 42 научные работы, в том числе 31 - в отечественной и 11 - в зарубежной печати.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на совместной научной конференции отделений нарушений ритма сердца, регатенохирургаческих исследований и лечения сердца и сосудов, клинико-диагностического и научно-консультативного отделений, лаборатории патологической анатомии с прозектурой
Основные положения диссертации изложены на ряде Международных и Всесоюзных симпозиумов, конференций и съездов, в том числе - Международном обществе по электрокардиостимуляции, Европейском конгрессе "Новые направления в аритмологии", Московском международном симпозиуме по хирургическому лечению тахиаритмий у взрослых и детей, I и II Международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца и других.
Работа является частью целевой исследовательской программы по проблеме "Новые методы диагностики и результаты хирургического лечения сложных форм аритмий", принятой в Институте кардиохирургии НЦ ССХ РАМН (01900064416).
Структура и объем диссертации . Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, четырех глав собственных исследований , заключения, выводов и практических рекомендаций.
Диссертация изложена на 331 страницах, ее текст занимает 289 страниц машинописи. Указатель литературы содержит 50 отечественных и 177 иностранных источников.