Содержание к диссертации
Введение
Глава I. МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ГАСТРО-ДУОДЕНАЛЬНОЙ ЗОНЫ У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВЕННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)
1.1. Характеристика морфологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
1.1.1. Морфо-функциональное состояние слизистой обо- 12 лочки гастродуоденальной зоны у здоровых лиц
1.1.2. Изменения структуры слизистой оболочки желудка 15 и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастро-дуодените и язвенной болезни
1.2. Роль Н. pylori в патогенезе заболеваний желудка и двена- 19 дцатиперстной кишки
1.3. Взаимосвязь системных и местных иммунных реакций в 27 слизистой оболочке желудка у здоровых лиц и при хронических язвенно-воспалительных заболеваниях
1.4. Взаиморегулирующее влияние основных показателей го- 36 меостазиса на структуру и функцию слизистой оболочки желудка
Глава II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 40
2.1. Общая организация и объем исследований 40
2.2. Характеристика обследованных групп 41
2.3. Методики, использованные при обследовании больных и контрольных групп людей
2.3.1. Общеклиническое обследование 42
2.3.2. Гистологические методы исследований 43
2.3.3. Иммуногистохимическое выявление антигенов в елизистой оболочке желудка
2.3.4. Методика оценки иммунного статуса (иммунный паспорт)
2.3.5. Определение уровней гормонов 47
2.4. Статистическая обработка результатов исследований 48
Глава III. МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 49 СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВЕННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
Глава IV. СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗИСА ОРГАНИЗМА И ИХ СООТНОШЕНИЕ С МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕ-НИТАХ И ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗЕ
Глава V. ХАРАКТЕРИСТИКА СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА ПРИ ЕЕ ПРЕДОПУХОЛЕВЫХ ИЗМЕНЕНИЯХ И ХРОНИЧЕСКИХ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ (ОБСУЖДЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЙ)
ВЫВОДЫ 116
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 118
СПИСОК ЛИТЕРАТУРЫ 119
- Характеристика морфологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
- Морфо-функциональное состояние слизистой обо- 12 лочки гастродуоденальной зоны у здоровых лиц
- Методики, использованные при обследовании больных и контрольных групп людей
- МОРФО-ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА 49 СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ЯЗВЕННО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЯХ
- СОСТОЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ПОКАЗАТЕЛЕЙ ГОМЕОСТАЗИСА ОРГАНИЗМА И ИХ СООТНОШЕНИЕ С МОРФОЛОГИЧЕСКИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ СЛИЗИСТОЙ ОБОЛОЧКИ ЖЕЛУДКА У ЗДОРОВЫХ ЛИЦ И ПРИ ХРОНИЧЕСКИХ ГАСТРОДУОДЕ-НИТАХ И ХЕЛИКОБАКТЕРИОЗЕ
Введение к работе
Актуальность исследования. Последнее десятилетие ознаменовалось увеличением частоты заболеваний хроническим гастродуоденитом и язвенной болезнью, которые в структуре заболеваемости составляют 22,4% в популяции в целом, а среди военнослужащих - 18,9% [2, 8]. Кроме того, при углубленном обследовании лиц с клинической картиной неязвенной диспепсии почти у 2% пациентов выявляется рак желудка [105]. Также показано широкое распространение аденом, атрофических гастритов, неполной кишечной метаплазии и дисплазии эпителия, т.е. предопухолевых состояний и изменений, которые сопровождаются значительным риском возникновения неопластической трансформации слизистой оболочки желудка [8, 36, 84, 132].
Согласно данным литературы последних десятилетий, несомненной признается роль Н. pylori в этиологии воспалительных заболеваний слизистой оболочки желудка, являющихся фоном для развития ее новообразований [8, 36, 55, 69, 84, 96,100, 134]. Эксперты ВОЗ расценивают Н. pylori как канцероген 1 группы, т.к. в его отношении существуют достаточно весомые доказательства канцерогенности для человека [8, 36, 134]. Несмотря на это, в настоящее время нет отчетливого понимания последовательности патогенетических звеньев: инфицирование Н. pylori - воспалительные изменения в СОЖ - предопухолевые изменения - рак желудка, как и не существует критериев индивидуальной оценки риска развития новообразований при колонизации Н. pylori.
Особое внимание следует уделить тому, что при развитии предопухолевых состояний и рака желудка какой-либо специфической картины клинических проявлений не наблюдается. Аналогичным образом нет и характерных изменений показателей гомеостазиса. С определенной долей уверенности можно утверждать, что на сегодняшний день не определены четкие критерии для формирования группы повышенного риска по переходу предопухолевых состояний желудка в рак [8, 20, 36, 132]. Подтверждением этому служит ничтожно малый процент выявления рака желудка на ранних стадиях [8, 36].
Таким образом, лишь всесторонняя и комплексная оценка физикальных данных и результатов лабораторно-инструментальных исследований лиц с предраком позволит верифицировать варианты специфического сочетания признаков, указывающих на повышенный риск развития опухолей. С определением специфических симптомокомплексов появится возможность формирования групп повышенного риска по возникновению неоплазий, что, в свою очередь, позволит проводить раннюю диагностику новообразований желудка и значительно улучшит прогноз при данной патологии. В связи с вышеизложенным нами были сформулированы цель и задачи исследования.
Цель исследования. Изучить клинико-морфологическую характеристику атрофии и хеликобактериоза в зависимости от их локализации в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки.
Задачи исследования:
Оценить структурно-функциональные особенности слизистой оболочки желудка в зависимости от локализации в ней атрофических изменений.
Дать морфологическую характеристику слизистой оболочки желудка при различных вариантах колонизации гастродуоденальной 'зоны Н. pylori.
Изучить системные показатели гомеостазиса в общей когорте лиц с пре-допухолевыми состояниями и изменениями слизистой оболочки желудка.
4. Оценить состояние биохимического, иммунного и гормонального статуса при хроническом гастрите и в зависимости от локализации зон атрофии слизистой оболочки желудка и колонизации Н. pylori гастродуоденальной зоны.
Научная новизна. В работе впервые выявлены взаимосвязи между различными вариантами распространенности атрофических изменений СОЖ, колонизации ее Н. pylori и частотой сопутствующих предопухолевых изменений слизистой оболочки желудка. Показано, что существуют относительно благоприятные в отношении риска формирования неоплазии варианты атрофии слизистой оболочки желудка в виде изолированной атрофии в антраль-ном отделе и колонизации гастродуоденальной зоны Н. pylori с охватом выходного отдела желудка. Показаны системные гомеостатические реакции в виде диспротеинемии, повышения прокоагулянтного потенциала крови, изменения уровня магния и кальция, иммунодефицитного состояния с недостаточностью цитотоксических Т-лимфоцитов и гуморального звена иммунитета, ассоциируемые с наличием метапластических и диспластических изменений в слизистой оболочке желудка.
Практическая значимость. Представленные в работе данные позволяют на основании выявления особенностей топического распределения в гастродуоденальной зоне атрофических изменений слизистой оболочки, ее колонизации Н. pylori, морфологической характеристики воспалительных изменений в сочетании с оценкой показателей гомеостазиса верифицировать группу лиц с высоким риском развития новообразований желудка. Причем, такой вариант атрофии слизистой оболочки, как изолированная атрофия в антруме, следует считать ситуацией с относительно низким риском развития неоплазии, что позволяет дифференцированно подходить к мониторингу больных с различными вариантами предопухолевых изменений желудка.
Кроме того, обнаруженные данные о том, что антродуоденальная локализация Н. pylori ассоциируется с низкой частотой сопутствующих предопухолевых изменений может служить основанием для уточнения показаний к эрадикационной терапии.
Основные положения, выносимые на защиту:
Атрофия и колонизация Н. pylori слизистой оболочки желудка с точки зрения риска развития неоплазии являются гетерогенной группой состояний. Имеются особые варианты таких изменений в виде изолированной атрофии слизистой оболочки желудка и антродуоденальной локализации Н. pylori, при которых частота сопутствующих предопухолевых изменений сравнима с контролем.
Наличие предопухолевых изменений слизистой оболочки сопровождается характерными гомеостатическими изменениями - диспротеинемией, повышением прокоагулянтной активности крови, недостаточностью клеточного и гуморального звеньев иммунитета, активацией аутоиммунных реакций.
Антродуоденальная локализация Н. pylori сопровождается повышением уровней иммуноглобулинов всех фракций, что свидетельствует о формировании в данном случае адекватного иммунного Т-хелперного ответа 2-го типа с низким риском развития неоплазии.
Апробация и практическая реализация. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ, в том числе 1 статья, сделано 5 докладов на научных конференциях.
Материалы диссертации доложены на научно-практической конференции «Гистогенез и регенерация тканей» (СПб, 1995), на научной конференции «Актуальные вопросы военно-полевой терапии» (СПб: ВМедА, 1997); на Всеармейской научно-практической конференции «Медицинские последствия экстремальных воздействий на организм» (СПб, 2000), на 5-м СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро 2003» (СПб, 2003).
Результаты проведенного исследования и практические рекомендации внедрены в работу кафедр и клиник ВМедА (военно-полевой терапии, гастроэнтерологии, общей терапии №2, военно-морской и госпитальной терапии, общей и военной гигиены), клиники экстремальной медицины Всероссийского медицинского центра МЧС, клиники НИИ гигиены морского транспорта, НИИ профпатологии МЗ РФ, 1 Военно-морского госпиталя, 442 Окружного военного клинического госпиталя.
Результаты, полученные в проведенном исследовании, используются в материалах лекций и при проведении практических занятий на терапевтических и профилактических кафедрах Военно-медицинской академии, Санкт-Петербургского государственного медицинского университета им. академика И.П. Павлова, Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 134 страницах машинописного текста и состоит из введения, 5 глав: обзора литературы, описания материалов и методов исследований, 2 глав результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомен- даций, списка литературы. Работа иллюстрирована 17 таблицами и 3 рисунками. Список литературы содержит 155 источников (50 отечественных и 105 иностранных).
Характеристика морфологического и функционального состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки
В настоящее время достаточно хорошо изучена и представлена в ряде работ нормальная морфологическая картина слизистой оболочки желудка [27, 150]. Кроме того, тщательно изучено количество, функциональная активность и роль межэпителиальных лимфоцитов в патологии гастродуоденаль-ной зоны, которые, в основном, представлены популяцией Т-лимфоцитов, обладающих свойствами Т-супрессорных клеток и осуществляющих маят-никообразное движение между стромой и эпителием [10, 42, 46].
В работах В.М. Успенского и соавт. [42, 46] была разработана концепция «пищеварительной реакции», согласно которой существует динамическая защита слизистой оболочки желудка (СОЖ) от воздействия различных ксенобиотиков, микробных, пищевых и других антигенов, поступающих в желудок с пищей.
В желудке обновление эпителиоцитов осуществляется путем миграции новых клеток, которые образуются в области перешейка главных и пилориче-ских желез [8, 64, 65].
В СОЖ достаточно хорошо развита капиллярная сеть. Она плотно окружает железы, и отдельные ее ветви достигают эпителиальной выстилки [8].
Собственная пластинка слизистой оболочки желудка в норме представлена рыхлой неоформленной соединительной тканью с тонкими коллагеновыми, эластическими и ретикулиновыми волокнами и занимает узкое пространство между соседними железами желудка [8]. В ней часто обнаруживаются плазматические клетки и лимфоциты (причем последние чаще представлены Т-клетками). В собственной пластинке слизистой оболочки желудка количество плазматических клеток в среднем в 3 раза превышает количество лимфоцитов. Что же касается иммунокомпетентных клеток, то все они преимущественно локализуются в валиках и в межъямочном пространстве, имея особенность проникать в глубь желез в антральном отделе желудка. При различных заболеваниях желудка увеличивается количество лимфоидных фолликулов, которые представляют собой скопление лимфоцитов в слизистой оболочке [5, 9,146].
Довольно часто обнаруживаются макрофаги в поверхностных отделах слизистой оболочки желудка и гораздо реже - в зоне шеек желез. Характерной особенностью макрофагов является наличие в их цитоплазме фагосом, представляющих собой захваченный извне материал. Наряду с фагоцитозом макрофаги принимают значимое участие в формировании иммунного ответа [4, 13, 23, 54].
В слизистой оболочке желудка встречаются также и тучные клетки. Причем принято различать тучные клетки непосредственно слизистой оболочки (ММС) и клетки более глубоких отделов соединительно-тканных прослоек (СТМС) [140]. В собственной пластинке слизистой оболочки тучные клетки располагаются возле шейки желудочных желез и их ультраструктура аналогична клеткам, расположенным в соединительной ткани [44, 45, 48, 54, 127, 128, 130, 140, 152].
Морфо-функциональное состояние слизистой обо- 12 лочки гастродуоденальной зоны у здоровых лиц
Обнаружение в 1984 году Н. pylori многие исследователи расценивают как революцию в гастроэнтерологии. Исследованию этого микроорганизма и его роли в развитии патологии ГДЗ посвящено огромное количество исследований [7, 21, 29, 55, 58, 69, 84, 94, 95, 97, 100, 107, 114, 135]. С тех пор значительно изменились как диагностика, так и лечение заболеваний гастродуоде-нального отдела желудочно-кишечного тракта. На данный момент полагают, что язвенная болезнь желудка относится к группе инфекционных заболеваний, так как элиминация причинного агента является основным условием для выздоровления. Доказана роль Helicobacter pylori в развитии злокачественных заболеваний желудка и сейчас оценивают ее место в развитии заболеваний верхних отделов желудочно-кишечного тракта. Достигнут значительный прогресс в раскрытии патогенеза этой инфекции. Сейчас доступна достаточно эффективная антибактериальная терапия, но идеального лечения нет, и показания к терапии продолжают разрабатываться. Остановимся на краткой характеристике инфекционного процесса, вызываемого взаимодействием данного микроорганизма и организма человека.
Инфекция Н. pylori является основной причиной хронического гастрита у человека. Helicobacter pylori распространена повсеместно, но распределение неоднородно в некоторых странах и среди популяционных групп внутри этих стран. Распространение Helicobacter pylori строго зависит от социально-экономических условий. Среди развивающихся стран процент инфицированных Helicobacter pylori составляет более 80%, а в индустриальных странах этот показатель варьирует от 20 до 50%. В Европе только незначительная часть (менее 1%) гастритов не вызвана Н. pylori, и около 5% приходится на аутоиммунный гастрит, в развитии которого Н. pylori также играет определенную роль. В целом считается, что как минимум 90% хронических гастритов являются хеликобактерными [8,135].
Эпидемиологические особенности инфекции Н. pylori и ассоциированного с ним гастрита в развитых странах могут быть сведены к следующим общим положениям:
1) хеликобактерный гастрит развивается более чем у 50% инфицированных в детском и подростковом возрасте (до 20 лет);
2) во взрослом состоянии инфицирование Н. pylori и развитие хронического гастрита возможно, но наступает редко (частота инфицирования в год составляет в среднем 0,5%);
3) хеликобактерный гастрит подчиняется феномену когорты, то есть заболеваемость варьирует между когортами (так у родившихся в начале века ин-фицированность Н. pylori и заболеваемость хеликобактерным гастритом выше, чем у тех, которые родились во второй половине века). Это снижение заболеваемости обусловлено резким снижением инфицированности в детском возрасте вследствие роста уровня жизни и гигиены в обществе;
4) осложнения хронического хеликобактерного гастрита, такие как язвенная болезнь и, возможно, рак желудка имеют эпидемиологические показатели сходные с таковыми при хеликобактерном гастрите [67].
Методики, использованные при обследовании больных и контрольных групп людей
Наряду с общеклиническим обследованием больных (жалобы, анамнез жизни и профессиональной деятельности, анамнез заболевания, физикальные данные) проводились лабораторно-инструментальные исследования, которые включали:
общеклинические анализы крови и мочи по стандартным методикам; биохимические исследования (определение общего белка и его фракций, холестерина, триглицеридов, фракций липопротеидов, альбумина, мочевины, креатинина, калия, магния, натрия, фосфора, калия и натрия эритроцитов, мочевой кислоты, глюкозы, сиаловых кислот, липазы, амилазы, холинэстеразы, трипсина, ингибитора трипсина, показателей гемостаза - протромбинового индекса, времени рекаль-цификации плазмы, фибриногена, толерантности к гепарину и фиб-ринолитической активности плазмы) [26];
фиброэзофагогастродуоденоскопию (аппарат GIF-Q20 "Olimpus") с проведением прицельной биопсии слизистой оболочки антрального отдела, тела желудка, луковицы и залуковичного отдела ДПК.
Морфо-функциональная характеристика слизистой оболочки желудка у здоровых лиц и при хронических язвенно-воспалительных заболеваниях
Для изучения особенностей местных изменений слизистой оболочки желудка в норме и патологии было проведено обследование 462 пациентов с язвенно-воспалительными заболеваниями желудка и группы контроля - лиц, не имевших ни клинических, ни морфологических признаков воспаления СОЖ.
Нами были составлены группы по различным признакам морфологических изменений в СО, критериями которых являлось наличие гастрита (группы разбивались согласно модифицированной Сиднейской классификации гастритов [8]), атрофии, хеликобактериоза и предопухолевых изменений.
Распределение обследованных лиц с предопухолевыми изменениями желудка по выделенным группам представлено на рис. 1,2, 3.
Как видно из рис. 1, при любом типе гастрита предопухолевые изменения встречались достоверно чаще (р 0,05), чем в норме, при которой они наблюдались в 1% случаев. Наибольшая частота встречаемости предрака имела место при фундальном атрофическом гастрите и составляла 61% случаев. Среднее положение по частоте встречаемости предопухолевых изменений занимала группа с мультифокальным атрофическим гастритом, составляя 37% случаев. Кроме того, частота встречаемости предрака при неатрофическом гастрите была достоверно ниже (р 0,05), чем при других типах гастрита, и составляла 18% случаев. Таким образом, наличие фундального атрофического гастрита является наиболее неблагоприятной ситуацией в отношении развития предопухолевых изменений в желудке.
Состояние некоторых показателей гомеостазиса организма и их соотношение с морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка у здоровых лиц и при хронических гастродуоде-нитах и хеликобактериозе
При оценке параметров общего иммунитета, в зависимости от наличия предопухолевых изменений, было показано, что абсолютное количество лимфоцитов, CD4-, CD20-, CD25-клеток в полтора раза превышало таковые в группе отсутствия предопухолевых изменений, что является достоверно значимым различием (р 0,05). Увеличение данных показателей свидетельствует о повышении напряженности Т-клеточного звена иммунитета как основного компонента противоопухолевого иммунитета. Подтверждением тому также служит двукратное повышение уровня индуцированной продукции ИЛ-2, а также спонтанной продукции ИЛ-1 и ИЛ-6 в группе предопухолевых изменений.
Что касается показателей гуморального звена иммунитета, то они могут косвенно свидетельствовать о сдвиге иммунного ответа в сторону Т-клеток. В пользу данного факта также говорит снижение в полтора раза уровня С1-, СЗ-и С5- компонентов комплемента при предопухолевых изменениях по сравнению с нормой, при этом различия достоверны (р 0,05).
Нами был проведен подробный анализ и выявлены особенности основных показателей гомеостазиса, а также местного и системного иммунитета у лиц, страдающих хроническими гастритами и предопухолевыми изменениями в различных стадиях патологического процесса, а также без патологии ЖКТ.
Показано, что особенностями изменения гомеостазиса в группах с фун-дальным и мультифокальным гастритом были: диспротеинемия по типу гипо-альфа-глобулинемии, повышение уровня тиреоидных гормонов, а также повышение уровня внутриклеточного натрия в группе мультифокального атро-фического гастрита и снижение данного показателя в группе неатрофическо-го гастрита.
Повышение уровня СЗ и ЦИК в группе мультифокального атрофиче-ского гастрита по сравнению с другими группами возможно свидетельствует о преимущественно гуморальном типе ответа, тогда как при неатрофическом гастрите преимущественно запускался Т-клеточный иммунитет. Кроме того, показатели неспецифической реактивности организма были также достоверно выше в группе мультифокального гастрита (р 0,05), что выражалось в увеличении показателей НСТ баз. до 1,5 у.е.
При исследовании атрофии проведенные исследования позволили выделить следующие закономерности для белкового профиля: в группе атрофии антрума отмечалась диспротеинемия по типу гипергамма-глобулинемии и ги-поальфа-глобулинемии, в то время как для тотальной атрофии было характерно максимальное снижение гамма-глобулинов (до 13 г/л) и альфа2-глобулинов (до 8,4 г/л). Водно-электролитный баланс характеризовался максимальной концентрацией магния (до 0,77 ммоль/л) и внутриклеточного натрия (до 40 ммоль/л) при антральной атрофии.
![Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс]](/i/i/4486/177774.png "Функционально-морфологические особенности слизистой оболочки желудка у больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки молодого возраста при лечении лечении ингибиторами протонной помпы [Электронный ресурс] Козлов Вячеслав Валерьевич")
