Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Профилактика неинфекционных заболеваний (обзор литературы) 13
1.1 Неинфекционные заболевания – распространенность и факторы риска 13
1.2 Российская профилактическая медицина в XXI веке 15
1.2.1 Понятие «диспансеризация населения» 15
1.2.2 Выявление и мониторирование факторов риска болезней системы кровообращения в практическом здравоохранении 23
1.3 Мировые тенденции в развитии превентивной медицины и организация профилактики неинфекционных заболеваний 26
1.3.1 Профилактические программы и услуги здравоохранения в странах Европы и США 26
1.3.2 Особенности профилактической медицины в развивающихся странах 30
1.3.3 Перспективы внедрения информационных технологий в аспекте раннего выявления факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний 32
1.4 Аспекты повышения эффективности диспансеризации пациентов с болезнями системы кровообращения 35
1.5 Медико-социальные особенности формирования приверженности к лечебно профилактическим мероприятиям 36
Глава 2 Материал и методы исследования .41
2.1 Программа и план исследования 41
2.2 Методы исследования 48
2.2.1 Инструментальные методы исследования 48
2.2.2 Лабораторные методы исследования 51
2.2.3 Методы изучения психологических особенностей, приверженности к профилактике и качества жизни пациентов 52
2.3 Методы профилактического воздействия 57
2.4 Методы статистического анализа результатов исследования 58
Глава 3 Характеристика пациентов, прошедших повозрастную диспансеризацию: результаты обследования 60
3.1 Характеристика пациентов, подлежащих повозрастной диспансеризации 60
3.2 Биохимические, метаболические и функциональные показатели 66
3.3 Психологические особенности, приверженность к профилактике и качество жизни 72
Глава 4 Пациенты высокого и очень высокого сердечно сосудистого риска: отдаленные результаты и клиническая эффективность диспансеризации 79
4.1 Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска 79
4.2 Отдаленные результаты и клиническая эффективность диспансеризации 89
4.3 Оценка динамики психологических особенностей, приверженности к профилактике и качества жизни пациентов 100
Заключение 120
Выводы 133
Практические рекомендации 135
Список сокращений 136
Список литературы 138
Приложение А 158
Приложение Б 165
Приложение В 180
Приложение Г 185
Приложение Д 191
Приложение Е 193
- Понятие «диспансеризация населения»
- Методы изучения психологических особенностей, приверженности к профилактике и качества жизни пациентов
- Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
- Оценка динамики психологических особенностей, приверженности к профилактике и качества жизни пациентов
Понятие «диспансеризация населения»
В последние годы в России с пониманием важности развития профилактической медицины происходит постепенное смещение приоритета существующей системы здравоохранения в сторону совершенствования организации работы амбулаторно-поликлинического звена. Основным механизмом, позволяющим реализовать потребность здравоохранения в осуществлении первичной профилактики неинфекционных заболеваний, является диспансеризация, которая представляет собой динамический контроль состояния здоровья населения [19, 30].
Понятие «диспансеризация» не является новым в нашей стране – впервые программа диспансеризации была предложена еще в 1986 г. Тогда же в амбулаторно-поликлинических учреждениях были созданы структурные единицы, ответственные за проведение диспансерных осмотров – так называемые кабинеты профилактики. При этом подразумевалось, что врачи первичного звена будут не только выявлять среди населения группы здоровых и больных, но и отдельно учитывать лиц с наличием различных факторов риска тех или и иных заболеваний. Несмотря на грамотную, на первый взгляд, стратегию, эта система имела ряд существенных недостатков, касающихся как ресурсного обеспечения, так и организационных моментов, в результате чего ежегодная диспансеризация оказалась недостаточно эффективной и практически не включала мероприятия по коррекции факторов риска неинфекционных заболеваний [19].
В начале XXI века были произведены попытки возрождения диспансеризации в виде дополнительных профилактических осмотров работающего населения. Некоторые исследователи в работах по анализу результатов этой программы показали, что в рамках профилактических осмотров довольно высок процент выявляемости ранних стадий ССЗ, в частности артериальной гипертензии, при этом выявляемость значительно превышает аналогичные показатели на участках общеврачебной практики. При этом отмечено, что врачами общей практики практически не велась работа по выявлению факторов риска БСК [11, 59].
Результаты дополнительной диспансеризации заносились в специальную карту («Карта учета дополнительной диспансеризации работающего гражданина» № 131/у-ДД-07), а оттуда – в электронную базу данных. Эти документы являлись основными при анализе результатов проведенной диспансеризации. При этом по сведениям, содержащимся в данной документации, можно было лишь констатировать наличие болезни, но не установить диагноз впервые выявленного заболевания. Предполагалось, что эта информация станет поводом для углубленного обследования граждан в лечебно-профилактическом учреждении по месту жительства. Также в форме не была предусмотрена фиксация факторов риска (сердечно-сосудистых, онкологических заболеваний), таких как курение, ожирение, низкий уровень физической активности, нерациональное питание, злоупотребление алкоголем и других. Таким образом, в результатах данного обследования, передаваемых в лечебно-профилактические учреждения для проведения необходимых мероприятий, практически отсутствовала детализация выявленных нарушений здоровья или факторов риска, что делало невозможным адекватное и эффективное профилактическое консультирование [48].
Тем не менее в реальной клинической практике в последние годы некоторые авторы отмечают положительную роль дополнительной диспансеризации в раннем выявлении лиц с ранними стадиями и факторами риска заболеваний. В частности, опыт проведенной дополнительной диспансеризации в Пензенской области показал, что среди работающего населения порядка 25 % имеют тот или иной риск развития заболеваний, 55 % нуждаются в дополнительном обследовании и только около 20 % можно было считать здоровыми [52]. Вполне логичным представляется тот факт, что на первом месте среди вновь выявленных во время диспансеризации болезней преобладают заболевания сердечно-сосудистой системы [74].
Большое значение в укреплении общего здоровья населения в РФ имеет работа существующих по всей стране центров медицинской профилактики. Основными их функциями являются организация и проведение различных мероприятий, посвященных первичной и вторичной профилактике хронических неинфекционных заболеваний, мониторинг их факторов риска, информирования учреждений здравоохранения и населения по вопросам охраны и укрепления здоровья, оценка, контроль работы и организация совместной деятельности с профилактическими отделениями и кабинетами лечебно-профилактических учреждений, повышение их эффективности. В настоящее время грамотная организация работы таких центров является предметом внимания и актуальной проблемой российского здравоохранения [47].
В настоящее время в результате деятельности лечебно-профилактических учреждений в рамках Национального проекта «Здоровье» отмечается более широкое и регулярное применение профилактических мероприятий, однако до сих пор клиницисты в основном занимаются диагностикой и лечением, а не профилактикой заболеваний. Ученые единодушно сходятся во мнении, что это следствие отсутствия единой эффективной, четко сформулированной концепции методики проведения диспансеризации, недостаточной разработки методологических основ программы. Кроме того, отсутствует закономерный итог диспансеризации в виде изменения состояния здоровья в результате проведения необходимых профилактических мероприятий. Огромную роль в этом играет слабая мотивация населения (и отсутствие ее стимуляции со стороны органов здравоохранения) к уменьшению воздействия факторов риска на свое здоровье [4, 10, 30, 66, 67, 82].
Ученые-экономисты при анализе причин сохраняющейся высокой смертности в результате БСК в Российской Федерации выделяют такие основные причины неэффективности существующей организации профилактической медицины, как фрагментарность лечебного процесса, нацеленность системы здравоохранения в первую очередь на лечебный процесс, отсутствие направленности врачей первичного звена на профилактику социально значимых заболеваний, к которым относятся БСК, а также отсутствие стимулов и привычки у населения заботиться о своем здоровье [20].
Диспансеризация каждого конкретного человека должна быть непрерывным процессом, направленным на постоянное наблюдение и коррекцию лечебных и профилактических мероприятий с учетом индивидуальных особенностей обследуемого. Непрерывность процесса может быть достигнута только своевременным информированием и стимуляцией населения к профилактическому обследованию [50].
Интересно, что, по некоторым данным, улучшение организации и методологии проведения диспансеризации работающего населения зависит в большей степени не от объема финансирования, а от эффективного внедрения новых технологий, в которые входит и активизация информационного воздействия на население, повышение его активности в плане прохождения диспансеризации [6].
Не подлежит сомнению, что формирование доминанты здорового образа жизни унаселения невозможно без постоянного и настойчивого информирования о факторах риска хронических заболеваний, возможностях их минимизации и способах укрепления здоровья. Это может быть реализовано посредством СМИ, сети Интернет, литературных источников, во время проведения образовательных кампаний и рекламных акций, а также при повозрастной диспансеризации [43].
В XXI веке одной из необходимых и динамично развивающихся областей системы здравоохранения является компьютерная и телемедицина. Широкое внедрение современных технологий в виде компьютерных систем учета и мониторинга заболеваний и факторов риска, организация дистанционного общения как между врачами различных учреждений (телемедицина в виде консультаций и видеоконференций), так и между врачом и пациентом позволят осуществлять контроль и принятие решений по моделированию элементов системы здравоохранения, основанных на анализе информации, полученной в результате интеграции в подобных системах [42].
Наконец, в 2013 г. в Российской Федерации вновь стала действовать программа диспансеризации населения на новой организационной основе.
В декабре 2012 г. МЗ РФ был издан ряд приказов, которые определили новую схему проведения диспансеризации: приказ от 03.12.2012 № 1006н «Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения» (зарегистрирован в Минюсте России 01.05.2013 за № 27 930), в дальнейшем – приказ от 03.02.2015 № 36ан «Об утверждении Порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения», приказ от 06.12.2012 № 1011н «Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра» (зарегистрирован в Минюсте России 29.12.2012 за № 26 511), приказ от 21.12.2012 № 1344н «Об утверждении Порядка проведения диспансерного наблюдения» (зарегистрирован в Минюсте России 14.02.2013 за № 27 072).
Отдельные вопросы организации профилактической деятельности в последующие годы изложены в таких документах, как:
– приказ МЗ РФ от 11.03.2013 № 121н «Об утверждении требований к организации и выполнению работ (услуг) при оказании первичной медико-санитарной, специализированной (в том числе высокотехнологичной), скорой (в том числе скорой специализированной), паллиативной медицинской помощи, оказании медицинской помощи при санаторно-курортном лечении, при проведении медицинских экспертиз, медицинских осмотров, медицинских освидетельствований и санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий в рамках оказания медицинской помощи, при трансплантации (пересадке) органов и (или) тканей, обращении донорской крови и (или) ее компонентов в медицинских целях»;
– приказ МЗ РФ от 18.06.2013 № 382н «О формах медицинской документации и статистической отчетности, используемых при проведении диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактических медицинских осмотров»;
– приказ МЗ РФ от 30.09.2013 № 677 «Об утверждении информационно-коммуникационной стратегии по формированию здорового образа жизни, борьбе с потреблением алкоголя и табака, предупреждению и борьбе с немедицинским потреблением наркотических средств и психотропных веществ на период до 2020 года»
Методы изучения психологических особенностей, приверженности к профилактике и качества жизни пациентов
Для оценки личностной и реактивной тревожности использовали тест Спилбергера – Ханина (приложение В), который позволяет дифференцированно измерять тревожность и как личностное свойство, и как состояние [9]. Методика Ч. Спилбергера адаптирована к применению в России Ю. А. Ханиным и позволяет количественно определить уровень личностной и реактивной тревожности по балльной шкале: до 45 баллов – низкая тревожность, 46–56 – умеренно повышенная, более 56 – высокая [51].
По методике, разработанной С. В. Давыдовым (2000 г.) (приложение Г), оценивали приверженность к профилактике [26].
Оценка приверженности к профилактике (ПкП) (комплаенса) проводилась на основе тестирования пациентов с вычислением интегрального показателя приверженности к профилактике (ИППкП). При анализе суммировали количество баллов от -2 до +2, присвоенных каждому из пяти вариантов (обозначенных заглавными буквами русского алфавита альтернатив) ответов в на каждый из 9 вопросов (критериев комплаенса) № 1/26, 2/27, 3/33, 4/39, 5/45, 6/48, 7/54, 8/61, 9/65 в зависимости от степени выраженности силы влияния каждой из альтернатив любого из критериев на ПкП в следующем формате: -2 – низкая степень влияния фактора, -1 – степень влияния фактора ниже среднего, 0 – средняя степень влияния фактора, +1 – степень влияния фактора выше среднего, +2 – высокая степень влияния фактора комплаенса на процесс формирования приверженности к профилактике. Непосредственно методика представляет собой анкету, включающую в себя 9 оценочных шкал, каждая из них определяет валидативную функцию при конкретном вопросе с формулировкой, раскрывающей особенность соответствующего фактора комплаенса, и 5 вариантов ответа, обозначающих тип влияния по степени выраженности силы влияния, в свою очередь, соответствующих вариантам: -2 и/или -1 – негативные альтернативы и негативный вариант влияния фактора комплаенса, снижающий суммарный показатель приверженности к профилактике (СППкП) и ухудшающий приверженность к профилактике; 0 – нейтральные альтернативы и нейтральный вариант фактора комплаенса, поддерживающий приверженность к профилактике достигнутом среднем уровне; +1 и/или +2 – положительные альтернативы и положительный тип воздействия фактора комплаенса, повышающий СППкП и улучшающий приверженность к профилактике. Пациент выражает свое отношение к каждому из 9 предлагаемых ему вопросов, выбирая в каждом из 9 пунктов анкеты только один вариант ответа из 5; затем баллы суммируются из выбранных респондентом вариантов, полученное значение является интегральным показателем приверженности к профилактике [25]. Стандартная статистическая обработка исследования предусматривает оценку по формуле Стерджеса [70] значений числовых интервалов для абсолютных и средних значений СППкП, позволяющих оценивать интегральный показатель и непосредственно приверженность к профилактике пациентов в зависимости от значения последнего:
[-18; -10] – значительно отрицательный комплаенс,
[-9; -5] – среднеотрицательный комплаенс,
[-4; 0] – низкоотрицательный комплаенс
[+1; +4] – низкоположительный комплаенс,
[+5; +9] – слабоположительный комплаенс,
[+10; +18] – значительно положительный комплаенс – для абсолютных и [-18,0; -9,0], [-9,0; -4,5], [-4,5; 0,0], [0,0; +4,5], [+4,5; +9,0], [+9,0; +18,0] – для средних значений СППкП в границах как в наименовании; при формировании заключения по итогам анкетирования необходимо вначале оценить интегральный показатель ПкП (в баллах), а потом и причины динамики существующего на момент обследования показателя приверженности к профилактике – в соответствии с вариантами воздействия факторов приверженности с связи со степенью силы воздействия выбранных пациентом альтернатив в процессе анкетирования.
С целью оценки качества жизни использовался международный стандартизированный опросник SF-36 (приложение Б). Сбор данных осуществлялся путем простого анкетирования пациентов [169].
Модель, заложенная в основе шкал опросника SF-36, имеет три уровня:
– 36 вопросов;
– 8 шкал, сформированных из 2–10 вопросов;
– 2 суммарных измерения, которыми объединяются шкалы.
Анализ КЖ проводился по следующим шкалам:
1. Физическое функционирование – Physical Functioning (PF) – шкала, оценивающая физическую активность, определяющая самообслуживание, ходьбу, подъем по лестнице, перемещение тяжестей, а также выполнение значительных физических нагрузок. Показатель шкалы отражает уровень ежедневной физической нагрузки, который не ограничен состоянием здоровья: чем он значительнее, тем большую физическую нагрузку, по мнению исследуемого, он может выполнить. Низкие показатели по этой шкале свидетельствуют о том, что физическая активность значительно ограничена состоянием здоровья.
2. Ролевое физическое функционирование – Role-Physical Functioning (RP) – шкала, которая показывает роль физических проблем в ограничении жизнедеятельности, отражает степень, в которой здоровье ограничивает обеспечение обычной деятельности, т. е. характеризует лимит для выполнения физической деятельности проблемами, обусловленными здоровьем: чем значительнее показатель, тем меньше, по мнению пациента, проблемы со здоровьем ограничивают его ежедневную деятельность. Низкие уровни по этой шкале говорят о том, что ежедневная деятельность сильно ограничена физическим уровнем здоровья.
3. Шкала интенсивности боли – Bodily Pain (BP) – характеризует значимость болевого синдрома и его влияние на возможность заниматься нормальной деятельностью по дому и вне его в течение месяца: чем больше показатель, тем ниже, по мнению пациента, уровень боли они испытывали. Малые значения шкалы говорят о том, что боль сильно ограничивает физическую активность пациента.
4. Общее состояние здоровья – General Health (GH) – оценивает уровень здоровья в настоящий момент, возможность профилактики и лечения и противодействия болезни: чем больше показатель, тем состояние здоровья лучше.
5. Шкала жизненной активности или жизнеспособности – Vitality (VT) – оценивает ощущения пациентом силы и энергии. Малые баллы свидетельствуют об усталости и снижении жизненной активности.
6. Шкала социального функционирования – Social Functioning (SF) – оценивает удовлетворенность социальной активностью и отражает уровень, в которой физическое или эмоциональное состояние пациента их ограничивает: чем больше показатель, тем сильнее социальная активность за 4 недели. Низкие баллы соответствуют сильному ограничению социальных контактов, уменьшению уровня общения по причине ухудшения здоровья.
7. Ролевое эмоциональное функционирование – Role-Emotional Functioning (RE) – предполагает оценку степени эмоционального состояния, мешающей выполнению работы или другой обычной ежедневной деятельности, включая большие затраты времени на их выполнение, уменьшение количества выполненной работы, снижение ее качества: чем больше показатель, тем меньше эмоциональное состояние снижает повседневную активность пациента.
8. Психологическое здоровье – Mental Health (MH) – оценка настроения, депрессии, тревоги, характеризует общий показатель положительных эмоций: чем выше показатель, тем пациенты более спокойны, умиротворены в течение последнего месяца. Низкие уровни свидетельствуют о наличии депрессивных, тревожных переживаний, психологическом неблагополучии.
Шкалы группируются в два показателя: «физический компонент здоровья» и «психологический компонент здоровья».
1. Физический компонент здоровья – Physical Health (PH). Составляющие шкалы:
– физическое функционирование (PF);
– ролевое функционирование, обусловленное физическим состоянием (RP);
– интенсивность боли (BP);
– общее состояние здоровья (GH).
2. Психологический компонент здоровья – Mental Health (MH).
Составляющие шкалы:
– жизненная активность (VT);
– социальное функционирование (SF);
– ролевое функционирование, обусловленное эмоциональным состоянием (RE);
– психическое здоровье (MH).
Клинико-эпидемиологическая характеристика пациентов высокого и очень высокого сердечно-сосудистого риска
Среди 1082 пациентов, включенных в исследование, у 57,9 % был выявлен высокий и очень высокий сердечно-сосудистый риск. Среди этих пациентов случайным методом выделены две группы: 200 человек составили основную группу и 200 человек включены в группу сравнения.
Артериальная гипертензия выявлена у 91,5 % пациентов в основной группе и у 86,5 % пациентов в группе сравнения (p=0,11). Курящие пациенты составили 10,5 % в основной и 10,0 % в группе сравнения (p=0,9). Пациенты с сахарным диабетом составили 21,5 % в обеих группах (p=0,99). Пациенты с ишемической болезнью сердца составили 32,0 % в основной группе и 29,5 % в группе сравнения (p=0,6). Раннее начало ишемической болезни сердца у ближайших родственников отметили 17,5 % обследованных в основной группе и 19,0 % в группе сравнения (p=0,69).
Возрастная характеристика групп представлена на рисунке 2. Возрастной состав исследуемых не имеет статистически значимых различий (р=0,884). Медиана возраста в основной группе составила 66 лет с интерквартильным размахом 60–70 лет, в группе сравнения – 66 лет с интерквартильным размахом 60–70 лет.
В ходе исследования все точки исследования прошли 325 человек, из них 174 человека составили основную группу, 151 – группу сравнения. Группы пациентов были сопоставимы по основным медико-социальным показателям и наличию факторов риска ССЗ (таблица 21).
Возрастной состав исследуемых имеет статистически значимые различия (р=0,016). Медиана возраста в основной группе составила 66 лет с интерквартильным размахом 60–70 лет, в группе сравнения – 67 лет с интерквартильным размахом 64–73 года.
По социальному статусу группы не имеют статистически значимых различий (р=0,207). В основной группе на долю лиц, состоящих на пенсии, приходится 81,6 % (95 % ДИ: 75,2–86,7 %), в группе сравнения – 86,7 % (95 % ДИ: 80,4–91,3 %), не состоят на пенсионном обеспечении 18,4 % (95 % ДИ: 13,3– 24,8 %) пациентов основной группы и 13,3 % (95 % ДИ: 8,7–19,6 %) группы сравнения. По социальной активности основная группа и группа сравнения статистически значимо различаются (р=0,026). Доля работающих лиц составила 29,9 % (95 % ДИ: 23,6–37,1 %) в основной группе и 19,2 % (95 % ДИ: 13,7–26,2 %) в группе сравнения, удельный вес неработающих в основной группе и группе сравнения составил 70,1 % (95 % ДИ: 62,9–76,4 %) и 80,8 % (95 % ДИ: 73,8– 86,3 %) соответственно.
Медиана САД в основной группе составила 135 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 125–143 мм рт. ст., что статистически значимо больше (р=0,0001), чем в группе сравнения: Ме=120 мм рт. ст., 25-й квартиль равен 110 мм рт. ст., 75-й квартиль равен 140 мм рт. ст.
До профилактического воздействия группы имеют статистически значимые различия по уровню ДАД (р=0,0001). Медиана ДАД в основной группе составила 80 мм рт. ст. с интерквартильным размахом 80–90 мм рт. ст., в группе сравнения 80 мм рт. ст., с интерквартильным размахом 7085 мм рт. ст.
По окружности талии группы не имеют статистически значимых различий (р=0,190). Медиана окружности талии в основной группе составила 89 см, интерквартильный размах – 82–100 см, в группе сравнения – 93 см и 84–100 см соответственно (рисунок 4).
По структуре раннего начала ИБС в анамнезе ближних родственников пациентов группы статистически значимо различаются (р=0,001). В основной группе пациенты в 16,1 % (95 % ДИ: 11,4–22,3 %) случаев отмечают раннее начало ИБС у ближних родственников, в группе сравнения – в 4,6 % (95 % ДИ: 2,3–9,3 %), такой патологии не отмечают 83,9 % (95 % ДИ: 77,7 – 88,6 %) пациентов основной группы и 95,4 % (95 % ДИ: 90,7–97,7 %) группы сравнения.
Группы статистически значимо не различаются по наличию в анамнезе СД (р=0,870). На долю лиц с СД в основной группе приходится 22,4 % (95 % ДИ: 16,6–29,2 %) пациентов, в группе сравнения – 23,2 % (95 % ДИ: 17,2–30,5 %), удельный вес пациентов без установленного диагноза «СД» в основной группе составил 77,6 % (95 % ДИ: 70,8–83,2 %), в группе сравнения – 76,8 % (95 % ДИ: 69,5–82,8 %).
По наличию в анамнезе АГ группы имеют статистически значимые различия (р=0,0001). В основной группе доля лиц с АГ составила 96,6 % (95 % ДИ: 92,7–98,4 %), в группе сравнения – 82,8 % (95 % ДИ: 76,0–88,0 %), без АГ в основной группе – 3,4 % (95 % ДИ: 1,6–7,3 %) пациентов, в группе сравнения – 17,2 % (95 % ДИ: 12,0–24,0 %). По наличию ИБС группы не имеют статистически значимых различий (р=0,869). Доли лиц с ИБС составили 29,3 % (95 % ДИ: 23,1–36,5 %) и 28,5 % (95 % ДИ: 21,9–36,1 %) в основной и группе сравнения соответственно, без ИБС в основной группе 70,7 % (95 % ДИ: 63,5–77,0 %) пациентов, в группе сравнения – 71,5 % (95 % ДИ: 63,9–78,1 %).
По наличию инвалидности от ССЗ группы также статистически значимо не различаются (р=0,187). С инвалидностью от ССЗ в основной группе зарегистрировано 0,6 % (95 % ДИ: 0,1–3,2 %) пациентов, в группе сравнения – 2,7 % (95 % ДИ: 1,0–6,6 %), удельный вес пациентов без инвалидности от ССЗ составил 99,4 % (95 % ДИ: 96,8–99,9 %) и 97,3 % (95 % ДИ: 93,4–99,0 %).
Лекарственная терапия представлена в таблице 22.
Группы по медикаментозной терапии статинами и гипотензивными препаратами не имеют статистически значимых различий (р=0,913 и р=0,931 соответственно). Статины принимают 57,5 % (95 % ДИ: 49,4–60,0 %) в основной группе и 56,3 % (95 % ДИ: 48,3–64,0 %) – в группе сравнения, не принимают 42,5 % (95 % ДИ: 38,1–50,6 %) и 43,7 % (95 % ДИ: 36,1–51,7 %) соответственно.
Гипотензивные лекарственные средства принимают 71,0 % (95 % ДИ: 64,6– 76,2 %) в основной группе и 70,9 % (95 % ДИ: 63,2–77,5 %) в группе сравнения, не принимают 29,0 % (95 % ДИ: 23,8–35,4 %) и 29,1 % (95 % ДИ: 22,5–36,8 %) соответственно.
По медикаментозной терапии сахароснижающими препаратами (р=0,748), антиагрегантами (р=0,939), бронхолитиками (р=0,184) группы статистически значимо не различаются.
Сахароснижающие лекарственные средства принимают 13,8 % (95 % ДИ: 9,4–19,7 %) в основной группе и 12,6 % (95 % ДИ: 8,2–18,8 %) в группе сравнения, не принимают 86,2 % (95 % ДИ: 80,3–90,6 %) и 87,4 % (95 % ДИ: 81,2– 91,8 %) соответственно.
Антиагреганты принимают 24,1 % (95 % ДИ: 18,1–31,0 %) в основной группе и 24,5 % (95 % ДИ: 18,3–31,9 %) в группе сравнения, не принимают 75,9 % (95 % ДИ: 69,0–81,6 %) и 75,5 % (95 % ДИ: 68,1–81,7 %) соответственно.
Бронхолитические препараты принимают 4,0 % (95 % ДИ: 2,0–8,1 %) в основной группе и 1,3 % (95 % ДИ: 0,4–4,7 %) в группе сравнения, не принимают 96,0 % (95 % ДИ: 91,9–98,0 %) и 98,7 % (95 % ДИ: 95,3–99,6 %) соответственно.
Характеристика липидного профиля групп при первичном обследовании представлена в таблице (таблица 23).
При первичном обследовании уровень глюкозы в крови пациентов не имеет статистически значимых различий (р=0,060) между группами. В основной группе медиана уровня глюкозы составила 5,10 ммоль/л с интерквартильным размахом 4,70–5,70 ммоль/л, в группе сравнения – 5,30 ммоль/л с интерквартильным размахом 4,90–5,80 ммоль/л.
Оценка динамики психологических особенностей, приверженности к профилактике и качества жизни пациентов
По опроснику Спилбергера – Ханина пациенты были опрошены на уровень ситуативной и личностной тревожности (таблица 26).
Медиана ситуативной тревожности в основной группе составила 47 баллов с интерквартильным размахом 41–51 баллов, что статистически значимо не отличается (р=0,304) от показателей группы сравнения: Ме=47 баллов, 25-й квартиль равен 42 балла, 75-й квартиль – 53 балла.
Личностная тревожность в основной и группе сравнения также статистически значимо не различается (р=0,504). Медиана личностной тревожности в основной группе составила 44 балла, интерквартильный размах 39–48 баллов, в группе сравнения – 44 балла и 40–49 баллов соответственно.
Как уровень ситуативной тревожности, так и уровень личностной тревожности в начале исследования также не имеют статистически значимых различий (р=0,315 и р=0,219 соответственно) (таблица 27).
На долю с низким уровнем ситуативной тревожности в основной группе приходится 0,6 % (95 % ДИ: 0,1–3,2 %), со средним – 41,9 % (95 % ДИ: 34,9– 49,4 %), высоким – 57,5 % (95 % ДИ: 50,0–64,6 %). В группе сравнения удельный вес пациентов с низким уровнем ситуативной тревожности составил 2,6 % (95 % ДИ: 1,0–6,6 %), со средним – 40,4 % (95 % ДИ: 32,9–48,4 %), с высоким – 57,0 % (95 % ДИ: 49,0–64,6 %). Доля пациентов с низким уровнем личностной тревожности в основной группе составила 5,7 % (95 % ДИ: 3,2–10,3 %), со средним – 53,5 % (95 % ДИ: 46,0–60,7 %), высоким – 40,8 % (95 % ДИ: 33,8– 48,2 %). В группе сравнения доля пациентов с низким уровнем личностной тревожности составила 2,0 % (95 % ДИ: 0,7–5,7 %), со средним – 57,0 % (95 % ДИ: 49,0–64,6 %), с высоким – 41,0 % (95 % ДИ: 33,5–49,0 %).
По опроснику С. В. Давыдова пациенты были опрошены на уровень приверженности к профилактике [26].
Суммарные показатели приверженности к профилактике основной и группы сравнения статистически значимо не различаются (р=0,387). Медиана СППкП в основной группе составила 4 балла с интерквартильным размахом 1–6 баллов, в группе сравнения – 3 балла и 1–6 баллов.
По уровню СППкП и ПкП в начале исследования группы также не имеют статистически значимых различий (р=0,576 и р=0,552 соответственно). Структура распределения уровней СППкП представлена в таблице 28.
В основной группе доля пациентов с низким уровнем ПкП составила 18,4 % (95 % ДИ: 13,3–24,8 %), высоким – 81,6 % (95 % ДИ: 75,2–86,7 %), что статистически значимо не отличается (р=0,552) от структуры группы сравнения: с низким уровнем ПкП 15,9 % (95 % ДИ: 10,9–22,6 %) пациентов, высоким – 84,1 % (95 % ДИ: 77,4–89,1 %).
По риску низкой ПкП и уровню низкой ПкП группы в начале исследования статистически значимо не отличаются (р=0,477 и р=0,128). Как в основной, так и в группе сравнения медиана риска низкой ПкП составила 7,61 балла, интерквартильный размах 3,04–19,03 балла. С низким уровнем риска низкой ПкП в основной группе выявлено 80,5 % (95 % ДИ: 73,9–85,7 %) пациентов, с высоким – 19,5 % (95 % ДИ: 14,3–26,1 %). В группе сравнения доля пациентов с низким уровнем риска низкой ПкП составила 86,8 % (95 % ДИ: 80,4–91,3 %), с высоким – 13,2 % (95 % ДИ: 8,7–19,6 %).
Анализ КЖ респондентов при первичном обследовании, согласно опроснику SF-36, показал наличие проблем со здоровьем в той или иной сфере жизнедеятельности в обеих группах.
Так, выполнение повседневных обязанностей значительно ограничено физическим состоянием пациентов в обеих группах, причем в основной группе более выраженно (p=0,577).
Социальная активность, характеризующая возможность межличностных контактов и общения, достаточно высока в обеих группах.
В начале исследования по уровню качества жизни пациенты обеих групп статистически значимо не различаются, за исключением шкал «Ролевое эмоциональное функционирование» и «Психологический компонент здоровья». Данные представлены в таблице 29.
По физическому компоненту здоровья (ФКЗ) группы не имеют статистически значимых различий (р=0,089). Медиана ФКЗ в основной группе составила 51,8 балла, интерквартильный размах 45,6–57,7 балла, в группе сравнения – 49,8 балла и 44,7–55,3 балла соответственно.
По уровню ФКЗ также не выявлены статистически значимые различия (р=0,393). В основной группе на долю пациентов с низким уровнем ФКЗ приходится 0,6 % (95 % ДИ: 0,1–3,2 %), со средним – 84,5 % (95 % ДИ: 78,4– 89,1 %), с высоким – 14,9 % (95 % ДИ: 10,4–1,0 %). В группе сравнения пациентов с низким уровнем ФКЗ не выявлено – 0,0 % (95 % ДИ: 0,0–2,5 %), со средним – 88,7 % (95 % ДИ: 81,7–92,9 %), с высоким – 11,3 % (95 % ДИ: 7,2– 17,3 %).
По психологическому компоненту здоровья (ПКЗ) и уровню ПКЗ в начале исследования группы статистически значимо различаются (р=0,007 и р=0,004 соответственно). До профилактического воздействия в основной группе медиана ПКЗ составила 32,6 балла, 25-й квартиль равен 27,3 балла, 75-й квартиль равен 38,8 балла, в группе сравнения – Ме=35,6 балла, 25-й квартиль – 30,1 балла, 75-й квартиль равен 40,1 балла. Доля с низким уровнем ПКЗ в основной группе составила 39,7 % (95 % ДИ: 32,7–47,1 %), с высоким – 60,3 % (95 % ДИ: 52,9– 67,3 %). Удельный вес пациентов в группе сравнения с низким уровнем ПКЗ составил 24,5 % (95 % ДИ: 8,3–31,9 %), с высоким – 75,5 % (95 % ДИ: 68,1– 81,7 %).
Низкий показатель психического здоровья свидетельствует об отсутствии положительных эмоций, наличии тревожных и депрессивных переживаний в обеих группах.
Анализ исходных уровней тревожности и приверженности к профилактике не выявил статистически значимых различий в группах.
Задачей следующего этапа анализа стала оценка показателей КЖ, тревожности и приверженности к профилактике через 6 месяцев после проведения комплекса профилактических воздействий.
После 6 месяцев было проведено изучение личностной и ситуативной тревожности, приверженности к профилактике и уровня качества жизни. Медиана ситуативной тревожности в основной группе составила 44 балла с интерквартильным размахом 39–50 баллов, что статистически значимо меньше (р=0,001) показателей группы сравнения, где медиана составила 46 баллов (интерквартильный размах 42–53 балла).
Медиана ситуативной тревожности в основной группе до начала исследования составила 47 баллов с интерквартильным размахом 41–51 баллов, что статистически значимо отличается (р=0,0001) от показателей после профилактического воздействия: Ме=44 балла, 25-й квартиль равен 39 баллов, 75- й квартиль равен 50 баллов. Медиана ситуативной тревожности в группе сравнения не изменилась (р=0,766) и составила 47 баллов (интерквартильный размах 42–53 балла) исходно и 46 баллов (интерквартильный размах 42–53 балла) через 6 месяцев.