Введение к работе
Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) во 2-й половине XX века имели характер «эпидемии» среди населения экономически развитых стран, при этом в XXI веке ситуация кардинально не изменяется. ССЗ, более чем две трети которых составляют ИБС, инсульт и заболевания периферических артерий, ассоциированные с атеросклерозом, остаются ведущей причиной смертности во всём мире. По данным ВОЗ, ежегодно от ССЗ умирает около 16 млн. человек. В России в структуре общей смертности ССЗ занимают около 57 %, из них 80 % связано с болезнями, обусловленными атеросклерозом. Заболеваемость облитерирующим атеросклерозом артерий нижних конечностей (ОААНК) составляет более 200 млн. человек во всём мире [G.Fowkes, 2010]. В России ОААНК наблюдается у 3 млн. человек [В.С.Савельев, В.М.Кошкин, 2007]. Распространенность ОААНК более высокая у лиц мужского пола (составляет 26 на 10 тыс. популяции среди мужчин и 12 на 10 тыс. популяции среди женщин в возрасте 40-75 лет) [Dormandy J.A. et al., 2008). В общей структуре смертность от ОААНК превышает смертность от ИМ (7,3 % и 3,0-4,0 % соответственно). Основной причиной летальности больных ОААНК является ИБС (63,5 %) [С.А. Дроздов, 2005].
К общепринятым факторам риска (ФР) ОААНК, полученным в рамках исследований Трансатлантического междисциплинарного консенсуса, относятся курение, СД, АГ, ГХС и высокая концентрации СРБ в сыворотке крови [TASC II, 2007]. В качестве дополнительных ФР ОААНК рассматриваются другие нарушения липидного обмена (пониженный уровень ХС ЛВП (< 1,0 ммоль/л у мужчин и < 1,2 ммоль/л у женщин), увеличение отношения общего ХС к ХС ЛВП, повышенный уровень ХС ЛНП, гипертриглицеридемия), изменения вязкости крови (повышение гематокрита, фибриногена плазмы), увеличение ПД (> 40 мм рт.ст.), чрезмерное употребление алкоголя, возраст > 45 лет, гиподинамия, избыточная масса тела и ожирение, МС, нарушения гемостаза (повышение АДФ-агрегации тромбоцитов). Показано, что 40-60 % больных ОААНК одновременно страдают ИБС, и у 25-60 % пациентов ОААНК выявляется каротидный атеросклероз [Dormandy J.A., Rutherford R.B., 2000]. У больных ОААНК повышен риск стенокардии, ХСН, ИМ, инсультов, внезапной сердечной смерти. В настоящее время активно изучаются известные и новые факторы риска ОААНК (цитокины, внутриклеточные молекулы адгезии). В период 2000-2010 гг. заболеваемость ОААНК увеличилась на 23,5 %. Проблеме ОААНК среди врачей всех специальностей уделяется чрезвычайно мало внимания, несмотря на очень высокую сердечно-сосудистую смертность среди этих больных [G.Fowkes, 2010]. В связи с этим представляет большой интерес изучение клинико-прогностических характеристик и сердечно-сосудистых рисков у больных ОААНК в сравнении с больными изолированной ИБС в ходе годового проспективного наблюдения.
Цель исследования. В процессе годового проспективного наблюдения изучить клинико-прогностические характеристики и сердечно-сосудистые риски у больных ОААНК: распространённость традиционных и новых факторов риска, клиническое течение ИБС и АГ у больных различной стадии ОААНК, маркёры развития фатальных и нефатальных сердечных (ИМпST, НС) и сосудистых осложнений (тромбоз артериальных шунтов, ампутация нижней конечности) у пациентов ОААНК.
Задачи исследования
-
В условиях годового проспективного наблюдения оценить частоту развития смерти от всех причин, включая случаи внезапной смерти; частоту развития ИМ, нестабильной стенокардии (НС); острого нарушения мозгового кровообращения (ОНМК), жизнеугрожающих нарушений ритма сердца, частоту реваскуляризации миокарда (ЧКВ, операций аорто-коронарного шунтирования – АКШ) у больных ОААНК.
-
Оценить частоту развития сосудистых артериальных осложнений нижних конечностей (тромбоза артерий и артериальных шунтов, ампутации нижних конечностей) на фоне консервативной и/или хирургической терапии у больных ОААНК.
-
Выявить факторы риска развития сердечно-сосудистых осложнений (ИМ, НС, жизнеугрожающие аритмии, потребность в ЧКВ и АКШ) у больных ОААНК и больных с изолированной ИБС.
-
Изучить распространённость сердечно-сосудистых факторов риска и эффективность их коррекции у больных ОААНК в течение года наблюдения.
-
Установить клинические и прогностические маркёры высокого риска нефатальных сердечно-сосудистых осложнений (НС, ИМпST, тромбоз сосудистых шунтов и ампутации нижней конечности) у больных ОААНК.
Научная новизна. В процессе годового проспективного наблюдения (в среднем 13±1,5 мес.) впервые изучены клинико-прогностические характеристики и сердечно-сосудистые риски у больных ОААНК в сравнении с больными изолированной ИБС (с дебютом заболевания в виде ИМпST). Установлено, что у больных ОААНК чаще регистрируются ССО, чем у больных с ИБС, не имеющих клинических симптомов ОААНК: НС – в 3 раза чаще, ИМ – в 2 раза чаще. Риск развития кардиальных (НС, ИМпST) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов, ампутация нижней конечности) у больных ОААНК прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения периферического атеросклероза. Обнаружены предикторы развития нефатальных сердечных (НС, ИМпST) и сосудистых осложнений у больных ОААНК: длительное и интенсивное курение, недостижение целевого уровня АД (менее 140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (менее 70 уд./мин.), систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45%), атеросклероз аортоподвздошно-бедренного сегмента артериального русла, СД 2 типа. Факторами, способствующими прогрессированию ОААНК, являются МС, повышенная АДФ-агрегация тромбоцитов (>6 Ом), высокий уровень вчСРБ (>2 мг/л), ДЛП (гипоальфахолестеринемия, общий ХС > 4 ммоль/л, ХС ЛНП > 1,8 ммоль/л).
Практическая значимость работы. По данным годового проспективного исследования убедительно показано, что больные ОААНК имеют бльший риск развития ССО, чем больные ИБС без клинических проявлений ОААНК. Продемонстрировано, что у всех больных ОААНК необходимо выявлять и достигать максимальной коррекции ФР, ведущих к прогрессированию периферического атеросклероза и развитию ССО: недостижение целевого АД (<140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (> 70 уд. в мин.), длительного табакокурения, дислипидемии, АО и МС, декомпенсации СД 2 типа. В связи с повышением частоты ССО (ИМпST, НС, ампутации нижней конечности) у больных тяжёлыми стадиями ОААНК (3-й и 4-й), всем больным уже на ранних стадиях ОААНК (1-й и 2-й) необходимо интенсифицировать лечебные мероприятия: применять высокие дозы статинов (аторвастатин 40 мг/сут) для достижения целевых уровней липидов крови, своевременно направлять на реваскуляризацию нижней конечности (ангиопластику с возможностью стентирования или шунтирующие операции) или миокарда (ЧКВ или АКШ). С целью повышения эффективности оказания медицинской помощи и приверженности к лечению у больных ОААНК необходимо врачебное консультирование (1 раз в 3 мес.) и строгий контроль в коррекции указанных факторов риска.
Основные положения, выносимые на защиту
-
У больных ОААНК повышен риск развития ИМ и/или смерти. Общая смертность составила 1,3 %, из них сердечно-сосудистая – 1,3 %.
-
У больных ОААНК риск развития нефатальных кардиальных осложнений выше, чем у больных ИБС, не имеющих клинических симптомов ОААНК: НС наблюдается в 3 раза чаще, ИМ – в 2 раза чаще.
-
Риск развития кардиальных (НС, ИМпST) и сосудистых осложнений (тромбоз сосудистых шунтов, ампутация нижней конечности) у больных ОААНК прямо пропорционально коррелирует с тяжестью течения периферического атеросклероза.
-
Предикторами развития сердечно-сосудистых осложнений (НС, ИМпST) у больных ОААНК являются: тяжёлые формы заболевания (4-я и 3-я стадии), атеросклеротическое поражение аортоподвздошно-бедренного сегмента артерий нижних конечностей, длительное и интенсивное курение, недостижение целевого уровня АД (< 140/90 мм рт.ст.) и ЧСС (< 70 уд./мин.), СД 2 типа, систолическая дисфункция ЛЖ (ФВ < 45 %).
Внедрение в практику. Результаты исследования внедрены в практику кардиохирургического отделения № 3 ГБУЗ ТО «Областная клиническая больница № 1», материалы работы используются при проведении занятий на кафедре кардиологии ФПК и ППС ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на IX Российской научной конференции с международным участием «Реабилитация и вторичная профилактика в кардиологии» (г. Москва, 2011), Первом международном научно-образовательном форуме молодых кардиологов «Кардиология: на стыке настоящего и будущего» (г. Самара, 2012), Всероссийском конгрессе «Человек и лекарство. Урал – 2012» (г. Тюмень, 2012). Апробация диссертации состоялась 18 октября 2013 года на заседании проблемной комиссии «Медико-социальные и клинические проблемы здоровья населения Уральского территориально-промышленного комплекса» в ГБОУ ВПО «Тюменская государственная медицинская академия».
Публикации. По теме диссертации опубликовано 25 печатных работ, в том числе 3 статьи в рецензируемых журналах.
Структура и объём диссертации. Диссертация изложена на 130 листах машинописного текста, включает 18 таблиц, 11 рисунков. Работа состоит из введения, обзора литературы, главы материалов и методов, главы с результатами собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 31 отечественных и 120 иностранных источников.
