Содержание к диссертации
Введение
Глава 1. Обзор литературы 17
1.1. Современные патогенетические механизмы развития хронической сердечной недостаточности и возможности ее фармакотерапевтической коррекции 17
1.1.1. Роль симпато-адреналовои системы в патогенезе хронической сердечной едостаточности и ее коррекция 17
1.1.2. Роль ренин-ангиотензин-альдостероновой системы в патогенезе хронической сердечной недостаточности и ее коррекция 26
1.1.3. Значение эндотелиальной дисфункции в патогенезе хронической сердечной недостаточности и ее коррекция 33
1.1.4. Значение системы цитокинов в патогенезе хронической сердечной недостаточности и ее коррекция 38
Заключение 45
Глава 2. Материал и методы исследования 46
2.1. Характеристика больных, включенных в исследование 46
2.2. Характеристика комбинаций лекарственных средств, их дозы и тактика применения 54
2.3. Методы контроля эффективности комбинаций лекарственных средств 60
2.3.1. Клинические методы 60
2.3.1.1. Оценка динамики клинических проявлений заболевания 60
2.3.1.2. Оценка гемодинамических параметров 61
2.3.1.3. Оценка динамики биоэлектрической активности сердца 61
2.3.1.4. Контроль морфофункциональньгх параметров сердца 62
2.3.1.5. Оценка динамики толерантности к физической нагрузке 63
2.3.1.6. Оценка динамики нарушений ритма сердца 64
2.3.2. Специальные методы 66
2.3.2.1. Определение эндотелиального фактора релаксации
(in vitro) 66
2.3.2.2. Допплерометрия плечевой артерии в условиях пробы с реактивной гиперемией и нитроглицерином 67
2.3.2.3. Оценка динамики концентрации провоспалительных цитокинов 69
2.4. Статистическая обработка результатов исследования 70
Глава 3. Влияние различных комбинаций лекарственных средств на клинические проявления хронической сердечной недостаточности 71
3.1. Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на клинические проявления хронической сердечной недостаточности 71
3.1.1. Комбинация ингибиторов АПФ и диуретических лекарственных средств 71
3.1.2. Комбинация антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретических лекарственных средств 78
3.2. Влияние комбинации из 3-х лекарственных средств на клинические проявления хронической сердечной недостаточности 80
3.2.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и периферических вазодилататоров 80
3.2.2. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и радреноблокаторов 83
3.3. Влияние комбинации из 4-х лекарственных средств на клинические проявления хронической сердечной недостаточности 85
3.3.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств, р-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона 85
Заключение 86
Глава 4. Влияние различных комбинаций лекарственных средств на показатели периферической гемодинамики больных хронической сердечной недостаточностью 88
4.1. Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на показатели периферической гемодинамики 88
4.1.1. Комбинация ингибиторов АПФ и диуретических лекарственных средств 88
4.1.2. Комбинация антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретических лекарственных средств 90
4.2. Влияние комбинации из 3-х лекарственных средств на показатели периферической гемодинамики 92
4.2.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и периферических вазодилататоров 92
4.2.2. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и Р-адреноблокаторов 93
4.3. Влияние комбинации из 4-х лекарственных средств на показатели периферической гемодинамики 95
4.3.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств, р-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона 95
Заключение 97
Глава 5. Влияние различных комбинаций лекарственных средств на морфофункциональные параметры сердца больных хронической сердечной недостаточностью 99
5.1. class5 Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на морфофункциональные параметры сердца class5 99
5.1.1. Комбинация ингибиторов АПФ и диуретических лекарственных средств 99
5.1.2. Комбинация антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретических лекарственных средств 101
5.2. Влияние комбинации из 3-х лекарственных средств на морфофункциональные параметры сердца 103
5.2.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и периферических вазодилататоров 103
5.2.2. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и радреноблокаторов 105
5.3. Влияние комбинации из 4-х лекарственных средств на морфофункциональные параметры сердца 107
5.3.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств, Р-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона 107
Заключение 109
Глава 6. Влияние различных комбинаций лекарственных средств на толерантность к физической нагрузке больных хронической сердечной недостаточностью 111
6.1. Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на толерантность к физической нагрузке 111
6.1.1. Комбинация ингибиторов АПФ и диуретических лекарственных средств 111
6.1.2. Комбинация антагонистов рецепторов ангиотензина II и диуретических лекарственных средств ИЗ
6.2. Влияние комбинации из 3-х лекарственных средств на 116
толерантность к физической нагрузке
6.2.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и периферических вазодилататоров 116
6.2.2. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и Р-адреноблокаторов 118
6.3. Влияние комбинации из 4-х лекарственных средств на толерантность к физической нагрузке 120
6.3.1. Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств, р-адреноблокаторов и антагонистов альдостерона 121
Заключение 123
Глава 7. Возможности комбинированной фармакотерапии в коррекции нарушений ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью 125
7.1. Характер нарушения ритма сердца у больных хронической сердечной недостаточностью 125
7.2. Влияние различных комбинации лекарственных средств на эктопическую активность сердца 128
7.2.1. Динамика частоты желудочковых нарушений ритма сердца 128
7.2.2. Динамика градаций желудочковых нарушений ритма сердца 134
Глава 8. Возможности комбинированной фармакотерапии в коррекции эндотелиальной дисфункции у больных хронической сердечной недостаточностью 140
8.1. Влияние комбинированной фармакотерапии на функциональную активность растворимой гуанилатциклазы тромбоцитов 140
8.1.1. Состояние функциональной активности растворимой гуанилатциклазы тромбоцитов у больных хронической сердечной недостаточностью 140
8.1.2. Динамика функциональной активности растворимой гуанилатциклазы тромбоцитов у больных хронической сердечной недостаточностью под влиянием комбинированной фармакотерапии 144
8.1.3. Сопоставление динамики функциональной активности растворимой гуанилатциклазы тромбоцитов и клинических проявлений заболевания 148
8.2. Влияние комбинированной фармакотерапии на эндотелиальную дисфункцию по результатам допплерометрии плечевой артерии 150
Глава 9. Возможности комбинированной фармакотерапии при метаболических нарушениях у больных хронической сердечной недостаточностью 155
9.1. Влияние комбинированной фармакотерапии на нарушения липидного обмена у больных хронической сердечной недостаточностью 155
9.2. Влияние комбинированной фармакотерапии на активацию системы цитокинов у больных хронической сердечной недостаточностью .... 160
9.3. Влияние комбинированной фармакотерапии на нарушения белкового обмена у больных хронической сердечной недостаточностью 168
Глава 10. Обсуждение результатов исследования 175
Заключение 205
Выводы 208
Практические рекомендации 210
Приложение «Алгоритмы выбора лекарственных комбинаций у больных 212
хронической сердечной недостаточностью»
Список литературы 218
- Современные патогенетические механизмы развития хронической сердечной недостаточности и возможности ее фармакотерапевтической коррекции
- Характеристика больных, включенных в исследование
- Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на клинические проявления хронической сердечной недостаточности
- Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на показатели периферической гемодинамики
Введение к работе
Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) - синдром, вызванный нарушениями нейрогуморальной регуляции деятельности органов кровообращения, соїгоовождающийся нарушением систолической и/или диастолическойфункций миокарда и проявляющийся застойными явлениями в большом и малом кругах кровообращения.
По данным американских и европейских эпидемиологических исследований ХСН - одно из самых распространенных и прогностически неблагоприятных осложнений органических заболеваний сердца [6, 11, 23, 37].
Согласно результатам Фремингемского исследования, частота впервые установленного диагноза ХСН составила 2,5-2,7 на 1000 всех обращений в год, число больных ХСН составило 2% от всех госпитализированных в стационары [198]. В популяции лиц старше 45 лет число больных с клинически выраженной ХСН составляет примерно 2,5% [6].
Результаты большинства эпидемиологических исследований свидетельствуют о том, что заболеваемость и распространенность ХСН ежегодно возрастает, увеличивается доля прогностически неблагоприятных больных ХСН ишемической этиологии [11, 23, 39, 88, 121, 174, 268].
По данным Российского общества специалистов по сердечной недостаточности, в России имеется не менее 6 млн. больных ХСН и ежегодно регистрируется около 0,5 млн. новых случаев. При ХСН I функционального класса (ФК) ежегодная смертность составляет 12%, при ФК II - 20%, при ФК III - 40%, при ФК IV - 66% [50]. Оценка уровня годичной летальности и причин смерти при различных ФК ХСН показал, что примерно в половине случаев больные I-II ФК ХСН умирают внезапно без нарастания явлений сердечной декомпенсации. Причиной летальных исходов больных III-IV ФК ХСН в большинстве случаев являются необратимые гемодинамические расстройства и смерть наступает от прогрессирования ХСН [31, 32, 43].
Анализ демографических тенденций в Европе показал, что распространенность ХСН, обусловленной ИБС, возрастет к 2010 году на 70% по сравнению с показателями 1985 года [121, 268].
В странах запада распространенность ХСН неуклонно возрастает, что обусловлено несколькими причинами. Одной из них является увеличение в популяции доли лиц пожилого возраста, повышение эффективности лечения хронических форм ИБС и острого инфаркта миокарда. Достижения в лечении этих заболеваний сопровождаются увеличением выживаемости больных, у которых в последующем может развиться ХСН [39]. Другой возможной причиной увеличения распространенности ХСН является повышение осведомленности врачей и применение более эффективных методов диагностики. По подсчетам специалистов, в Европе количество больных с ХСН может превышать 10 миллионов человек [121].
Смертность от ХСН остается высокой [238]. Для всех случаев ХСН, независимо от причины и функционального класса, ежегодная смертность составляет 10%; 5-летняя смертность - 62% среди мужчин и 43% среди женщин [174]. Уровень выживаемости при ХСН сравним с таковым при ряде злокачественных заболеваний (рак молочной железы, рак предстательной железы и рак толстой кишки) [174].
Среднее время выживаемости больных ХСН составляет 1,7 лет у мужчин и 3,2 года у женщин [174].
Затраты на лечение больных ХСН составляют, в среднем, 1-2% от суммы всех расходов здравоохранения [50].
Быстрота формирования и прогрессирования ХСН и ее тяжесть у большинства больных определяются своевременно начатой и адекватно подобранной фармакотерапией заболевания [238]. Детальное изучение патогенетических моделей становления и развития ХСН позволяет разработать дифференцированные подходы к фармакотерапии этого заболевания с учетом патогенетического варианта и особенностей клинического течения ХСН у каждого конкретного больного.
В литературе достаточно хорошо освещены вопросы влияния отдельных лекарственных препаратов на различные параметры и функции сердца больных ХСН [49, 124, 183, 184, 196, 201]., но практически нет работ, в которых изучались бы возможности современной комбинированной патогенетической лекарственной терапии ХСН. Нет однозначных данных о дозировках препаратов, входящих в различные лекарственные комбинации, о длительности их применения. Не изучены вопросы эффективности и безопасности различных комбинаций лекарственных средств у больных ХСН с учетом тяжести заболевания, состояния миокардиального и коронарного резервов, наличия и характера нарушений ритма сердца, дисфункции эндотелия, метаболических нарушений, состояния системы цитокинов, сопутствующих заболеваний.
Ответы на эти вопросы представляют большой научный и практический интересы и должны способствовать оптимизации фармакотерапии ХСН с учетом патогенетического варианта и особенностей клинического течения ХСН.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: оптимизация фармакотерапии и вторичной медикаментозной профилактики хронической сердечной недостаточности, осложнившей течение ишемической болезни сердца, с помощью комбинированной терапии современными патогенетическими лекарственными средствами.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:
1. Изучить влияние различных комбинаций современных патогене тических лекарственных средств с оценкой их эффективности и безопасности на клинические проявления заболевания, гемодинамику, морфофункциональные параметры сердца и толерантность к физической нагрузке у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС.
2. Оценить характер нарушения ритма сердца у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС, и разработать подходы к проведению рациональной комбинированной фармакотерапии.
3. Определить роль нарушения функции эндотелия в патогенезе ХСН и изучить возможности ее коррекции с помощью различных вариантов комбинаций лекарственных средств.
Выявить метаболические нарушения у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС, и определить пути их коррекции с помощью различных вариантов комбинаций лекарственных средств.
Изучить состояние активности системы цитокинов у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС, и изучить возможности ее коррекции с помощью различных вариантов комбинаций лекарственных средств.
Разработать алгоритм выбора комбинаций лекарственных средств у больных ХСН II-IV ФК в зависимости от функционального класса ХСН, особенностей клинических проявлений ишемической болезни сердца и характера нарушений ритма сердца.
Разработать алгоритм выбора комбинаций лекарственных средств у больных ХСН II-IV ФК в зависимости от уровня эндотелий зависимой вазодилатации, метаболических нарушений и сопутствующих заболеваний.
8. На основании полученных данных разработать подходы к рациональной комбинированной фармакотерапии у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА:
Впервые проведена комплексная оценка клинико-анамнестических данных, состояния гемодинамики, показателей толерантности к физической нагрузке и морфофункциональных параметров сердца у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС, в зависимости от нарушений ритма сердца, эндотелиальной дисфункции, метаболических нарушений и состояния активности системы цитокинов.
Доказана необходимость комбинированной фармакотерапии больных ХСН II-IV ФК.
Впервые изучено влияние различных комбинаций современных патогенетических лекарственных средств на клинические проявления заболевания, гемодинамику, морфофункциональные параметры сердца и толерантность к физической нагрузке у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС.
Впервые изучена роль ИАПФ в составе комбинированной фармакотерапии для коррекции нарушений ритма сердца у больных ХСН II-IV ФК.
С помощью современных научно-технических средств выявлены нарушения функции эндотелия у больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС.
Доказана возможность коррекции эндотелиальной дисфункции с оценкой уровня базальной и активированной форм растворимой гуанилатциклазы тромбоцитов у больных ХСН II-IV ФК с помощью комбинированной фармакотерапии, включающей донаторы оксида азота.
Впервые проведена оценка влияния комбинированной фармакотерапии на зависимую и независимую от эндотелия вазодилатацию по результатам допплерометрической пробы с реактивной гиперемией.
Впервые определена роль комбинированной фармакотерапии в коррекции цитокиновой агрессии у больных ХСН II-IV ФК. Доказана особая роль Р-адреноблокаторов, входящих в состав лекарственных комбинации.
Впервые изучена роль р-адреноблокаторов в составе комбинированной фармакотерапии для коррекции синдрома растраты у больных ХСН II-IV ФК.
Разработаны алгоритмы выбора комбинаций лекарственных средств для проведения фармакотерапии и вторичной медикаментозной профилактики ХСН в зависимости от ФК ХСН, особенностей клинических проявлений ИБС, наличия и характера нарушений ритма сердца, нарушения функции эндотелия, активации системы цитокинов, нарушений белкового и липидного обменов и сопутствующих заболеваний у больных ХСН II-IV ФК.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ
У больных ХСН II-IV ФК, осложнившей течение ИБС, необходимо проведение комбинированной фармакотерапии.
Обоснована рациональная дифференцированная фармакотерапия больных ХСН, осложнившей течение ИБС, различными вариантами комбинаций современных патогенетических лекарственных средств на основе комплексного изучения их влияния на патогенез заболевания, в частности, на эндотелиальную дисфункцию, активацию системы цитокинов, метаболических нарушений в сопоставлении с гемодинамическими и морфофункциональными эффектами.
Выявлена высокая частота обнаружения прогностически неблагоприятных сложных желудочковых нарушений ритма сердца (НРС) по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ у больных ХСН II-IV ФК, ослолошвшей течение ИБС, и обоснован выбор рациональной комбинированной фармакотерапии с целью их коррекции.
Определена роль нарушения функции эндотелия в патогенезе ХСН и разработаны подходы к ее коррекции с помощью комбинаций современных лекарственных средств. Наиболее адекватной является комбинация лекарственных средств, включающей нитраты.
Доказана полезность и целесообразность использования допплерометрических исследований диаметра плечевой артерии в пробе с реактивной гиперемией для оценки вазодилатирующей функции эндотелия и контроля эффективности комбинированной фармакотерапии.
Установлено, что у больных ХСН II-IV ФК имеются метаболические нарушения, в виде нарушений липидного, белкового обмена и активации системы цитокинов.
Доказано, что комбинация лекарственных средств, включающая (3-адреноблокаторы, позволяет уменьшить цитокиновую агрессию у больных ХСН II-IV ФК , осложнившей течение ИБС, и снижает концентрацию фактора некроза опухоли и интерлейкина -6.
Определены возможности р-адреноблокаторов в составе комбинированной фармакотерапии в коррекции синдрома растраты у больных ХСНII-IV ФК.
Представленные практические рекомендации нашли применение в практике врачей любого звена практического здравоохранения и изложены в руководстве «Фармакотерапия хронической сердечной недостаточности» (2002 г).
Работа выполнена на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии факультета послевузовского профессионального образования Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова.
Современные патогенетические механизмы развития хронической сердечной недостаточности и возможности ее фармакотерапевтической коррекции
В развитии учения о патогенезе ХСН условно выделяют несколько периодов. У истоков учения находились кардиоренальная и гемодинамическая концепции патогенеза ХСН, разработка которых относится к 30-70 годам двадцатого столетия. С учетом этих знаний ХСН рассматривали как заболевание, возникающее в результате несоответствия сократительной способности миокарда и предъявляемых к нему требований со стороны периферического кровообращения. В понятие перегрузки периферического кровообращения включали повышение величин пост- и преднагрузки и развитие гиперволемии [1, 6, 33, 37, 42, 44].
В современной медицине внимание кардиологов всего мира привлекает нейрогуморальная модель ХСН, что определяется интеграцией знаний кардиологии, фундаментальных и смежных клинических дисциплин. Согласно этой модели, активация нейрогуморальной системы - одно из кардинальных патофизиологических нарушений у больных ХСН [35, 43, 45, 54, 71, 75, 83].
Доказано, что уровень циркулирующих гормонов прямо пропорционален тяжести клинических проявлений ХСН [2, 62, 71, 78], а высокий уровень нейрогормонов является маркером плохого прогноза заболевания [22, 62].
Одним из ключевых моментов в развитии ХСН является активация симпато-адреналовой системы (САС) [27, 104, 139].
Маркерами активации САС служат повышение уровней адреналина, норадреналина, норэпинефрина плазмы крови [78, 216].
Нейрогуморальная активация играет важную роль в прогрессировании ХСН и носит компенсаторный характер благодаря целому ряду известных механизмов: обеспечивает насосную функцию сердца через повышение ЧСС и сократимости миокарда, поддерживает АД в условиях сниженного сердечного выброса, вызывая констрикцию артериол, потенцирует веноконстрикцию, обеспечивая венозный возврат и повышение давления наполнения сердца и сердечного выброса через механизм Франка-Старлинга [23, 216, 275].
Пусковым моментом в механизме активации САС является снижение сердечного выброса при дисфункции левого желудочка, что приводит к снижению артериального давления. Это в свою очередь ведет к возбуждению барорецепторов, к которым относятся артериальные рецепторы высокого давления и кардиопульмональные рецепторы низкого давления [37]. Одновременно увеличивается поток импульсов в центральную нервную систему, что проявляется повышением активности САС, приростом сердечного выброса (положительное инотропное действие катехоламинов) и улучшением кровоснабжения жизненно важных органов и скелетной мускулатуры (эффект вазоконстрикции) [253]. Подобная активация САС необходима в острых ситуациях, требующих повышения сердечного выброса и адекватной перфузии внутренних органов. Например, у больных острым инфарктом миокарда, в условиях болевого шока и психоэмоционального стресса, сопровождаемых снижением сердечного выброса, артериального давления и тканевой перфузии повышение активности САС является закономерным и необходимым механизмом компенсации, направленным на поддержание адекватного уровня артериального давления и перфузии жизненно важных органов.
У больных ХСН в условиях длительной гиперактивации САС происходит нивелирование положительных моментов активации САС, и сердце в значительной мере теряет способность активно реагировать на эндо- и экзогенные катехоламины [216, 242].
2.1. title2 Характеристика больных, включенных в исследование
Анализ межгрупповых сравнений показателей функции ЛЖ не выявил достоверных отличий в 1, 2 и 3 группах. Однако 4 и 5 группы достоверно отличались по морфометрическим показателям сердца по сравнению с больными 1-3 групп, причем и степень увеличения размеров ЛЖ, и степень снижения общей сократительной функции миокарда ЛЖ была достоверно выше у больных 5 группы.
Таким образом, по степени тяжести ХСН больные 1-3 групп были сравнимо одинаковы, больные 4 и 5 групп имели более тяжелое течение заболевания, что выражалось большей степенью увеличения размеров ЛЖ и снижения сократительной функции миокарда.
Степень снижения общей сократимости миокарда ЛЖ у больных ХСН зависит от ФК ХСН: чем вьппе ФК, тем больше снижены показатели сократительной функции.
Следует отметить, что все больные 3 группы имели стабильную стенокардию напряжения, в то время как в 1 группе стенокардия отмечалась у 74,0% больных, во 2 - у 64,4%, в 4 - у 65,8%, в 5 - у 68,4%.
Среди сопутствующей некардиальной патологии наиболее часто встречались следующие заболевания: хронический бронхит - у 32 больных, ожирение экзогенно-конституционального генеза - у 97 больных, их них у 35 - III степени, хронический гастрит - у 48, язвенная болезнь 12 перстной кишки - у 52. У 72 больных имело место варикозное расширение вен нижних конечностей. 57 больных страдали облитерирующим атеросклерозом сосудов нижних конечностей, 78 - сахарным диабетом, инсулиннезависимым, легкой и средней тяжести течения.
До начала исследования в составе комбинированной фармакотерапии 33,8% больных получали сердечные гликозиды с целью урежения частоты желудочковых сокращений при тахисистолической форме мерцания предсердий и коррекции инотропной функции миокарда ЛЖ; 91,1% -диуретические лекарственные средства постоянно, 8,9% - в случае нарастания клинических проявлений ХСН; 39,3% - Р-адреноблокаторы (атенолол, пропранолол, бисопролол) с целью коррекции АГ. Кроме того, 51,8% больных периодически принимали антиангинальные и антигипертензивные средства (нитровазодилататоры, антагонисты кальция группы нифедигшна, иАПФ).
Все обследованные больные находились на амбулаторном и стационарном лечении на кафедре клинической фармакологии и фармакотерапии ФППО ММА им. И.М. Сеченова и муниципальной больницы № 32 г. Москвы (гл. врач Б. П. Старожилов).
Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на клинические проявления хронической сердечной недостаточности
1 группу составили больные преимущественно II ФК ХСН - 58,3%, 33,4% больных имели III ФК, 9,3%-ІУФК.
До начала лечения комбинацией лекарственных средств, включающей ИАПФ и диуретические лекарственные средства, у всех больных ХСН отмечалась одышка при различной физической нагрузке, у 9,3% - в покое, у 54,5% - сердцебиение, у 18,6% - акроцианоз. Увеличенные размеры печени и периферические отеки отмечались у 62,9% и 50,9% больных ХСН соответственно. В 18,6% случаев отмечались аускультативные признаки венозного застоя в легких.
Исходно средний ФК ХСН составил 2,51.
У больных 1 группы к 12 неделе лечения традиционной комбинацией лекарственных средств, включающей иАПФ и диуретические лекарственные средства, отмечалась положительная динамика клинических проявлений ХСН в виде уменьшения степени выраженности одышки, слабости, сердцебиения, размеров печени и периферических отеков.
Динамика клинических проявлений ХСН под влиянием различных видов комбинированной фармакотерапии представлена в таблице 9.
Как видно из таблицы, к 48 неделе лечения у больных ХСН сохранялась положительная динамика клинических проявлений заболевания, что выражалось в уменьшении степени выраженности одышки при физической нагрузке у 55,6% больных, слабости - у 35,1%, сердцебиения - у 35,1% больных.
Влияние комбинации из 2-х лекарственных средств на показатели периферической гемодинамики
Дальнейшее лечение иАПФ в сочетании с диуретиками приводило к достоверному снижению САД на 7,3 и 7,5% (р 0,05, р 0,05), ДАД - на 6,4 и 7,0% (р 0,05, р 0,05) через 24 и 48 недель непрерывной терапии соответственно.
Анализ динамики сердечного ритма показал, что у больных 1 группы при исходной тахикардии под влиянием комбинированной терапии отмечалось достоверное снижение ЧСС на 8,8 и 9,8% через 24 и 48 недель лечения соответственно (р 0,05, р 0,05).
В целом, достоверной динамики ЧСС у больных 1 группы выявлено не было.
Снижение АД сопровождалось достоверным снижением ОПСС на 16,2%, 16,0%, и 14,1% через 12, 24 и 48 недель непрерывного лечения, что обусловливало снижение постнагрузки на сердце (р 0,05; р 0,05; р 0,05).
Достоверных различий в степени влияния на АД и ЧСС различных иАПФ, входящих в состав комбинированной фармакотерапии у больных 1 группы выявлено не было.
Данные о влиянии комбинации иАПФ + диуретики на параметры гемодинамики были проанализированы у больных ХСН в зависимости от исходного уровня АД.
Сравнительный анализ гипотензивного эффекта у больных ХСН с сопутствующей артериальной гипертензией и без нее под влиянием иАПФ в сочетании с диуретиками свидетельствует о качественно однонаправленном характере изменений.
Однако, количественное снижение АД было достоверно большим у больных ХСН с АГ. Так, у больных с сопутствующей АГ выявлено достоверное снижение САД на 9,8% (р 0,05), ДАД - на 8,3% (р 0,05). У больных ХСН с исходной нормотензией САД понизилось на 4,5% (р 0,05), ДАД - на 5,7% 9 (р 0,05).
Таким образом, у больных 1 группы на фоне АГ степень снижения АД отличалась от реакции АД у больных ХСН, протекающей на фоне нормотензии.
Лечение больных ХСН на фоне нормо- и гипотензии требует более низких разовых и суточных доз иАПФ. Кроме того, таким больным необходимо проводить перед началом лечения острые фармакологические тесты для определения индивидуальной реакции больных на иАПФ и определения степени гипотензивного эффекта с последующей титрацией доз в течение 2-х недель.
Первую дозу иАПФ, являющихся обязательным компонентом комбинированной фармакотерапии, следует назначать под строгим врачебным контролем с обязательной регистрацией АД в связи с высоким риском гипотензивных реакций. Выраженная гипотония после приема первой дозы иАПФ не должна рассматриваться как противопоказание для дальнейшего лечения в связи с феноменом «ускользания» гипотензивного эффекта у больных с нормо- и гипотонией. В дальнейшем лечение проходит, как правило, успешно.
Комбинация ингибиторов АПФ, диуретических лекарственных средств и периферических вазодилататоров
Изучена динамика морфофункциональных параметров сердца у 85 больных ХСН, осложнившей течение ИБС, под влиянием комбинированной фармакотерапии, включающей ИАПФ, диуретические лекарственные средства и пвд.
В качестве ПВД, входящих в состав лекарственных комбинаций, использовались препараты ИСДН, ИСМН и молсидомина.
Динамика морфофункциональных показателей сердца больных ХСН под влиянием комбинированной фармакотерапии, включающей ПВД, представлена в таблице 20.
По исходным морфофункциональным параметрам сердца в группах больных, получавших препараты ИСДН и ИСМН, достоверных отличий выявлено не было.
Анализ исходных морфофункциональных показателей сердца в группе больных, лечившихся в качестве ПВД молсидомином, выявил отличия по таким показателям как КСО, КДО и ФВ ЛЖ по сравнению с группами больных, получавших препараты ИСДН и ИСМН. В группе молсидомина до начала лечения отмечалось более значительное увеличение объемных показателей ЛЖ и в более значительная степень снижения сократительной функции миокарда ЛЖ, что характеризовалось более низкой ФВ ЛЖ, средний показатель которой был достоверно ниже, чем в группах ИСДН и ИСМН.
Таким образом, исходные показатели морфофункционального состояния левых отделов сердца у больных ХСН свидетельствовали о достоверном увеличении их размеров и достоверном снижении показателей общей сократительной функции ЛЖ по сравнению со здоровыми лицами.
