Введение к работе
Актуальность проблемы
В лечении хронической сердечной недостаточности (ХСН) важную роль играет приверженность пациентов к терапии. Согласно данным ВОЗ низкая приверженность к лечению хронических заболеваний является «мировой проблемой огромной значимости» (ВОЗ, 2003). Несмотря на повсеместное внедрение во врачебную практику эффективных средств лечения, смертность при ХСН остается по–прежнему высокой (Беленков Ю.Н. и соавт., 2008; Jong P. и соавт., 2007; Khand A. и соавт., 2009).
Среди возможных причин несоответствия доказанной эффективности современных препаратов и сохраняющегося высокого уровня смертности больных ХСН особая роль отводится низкой приверженности пациентов предписанному терапевтическому режиму и отсутствию строгого выполнения врачебных рекомендаций, касающихся диеты и образа жизни (Национальные рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности ВНОК и ОССН, 2009). Неудовлетворительная приверженность к терапии является наиболее частой причиной декомпенсации больных ХСН и ассоциируется с повышенной летальностью (Сыркин А.Л. и соавт., 2003; Straka R. и Fish J., 2009).
В ряде работ изучено влияние клинических особенностей заболевания, особенностей терапевтического режима, социальных и экономических факторов на формирование приверженности к лечению ХСН (ВОЗ, 2003; Конради А.О., 2007; Jaarsma Т. и соавт. 2008; Ekman I. и соавт., 2008; Stromberg А., 2009). Однако приверженность к лечению ХСН, как правило, оценивалась в целом. Не изучена приверженность к каждому из компонентов терапии, включая выполнение рекомендаций по изменению образа жизни и самоконтролю.
В литературе обращается внимание на связь между приверженностью к лечению ХСН и наличием у больного депрессии, тревоги, фрустрации (Митрофанова И.С. и соавт., 2008; Cramer B. и соавт., 2009). Остается невыясненной роль психологических особенностей личности в формировании отношения больного к лечению ХСН.
Учитывая актуальность личностного подхода к пациенту в клинической медицине и медицинской психологии, представляется обоснованным рассмотрение приверженности больного к лечению ХСН с позиции теории отношений В.Н. Мясищева, согласно которой осознанные, избирательные и субъективные отношения к себе и окружающему миру являются основой для любых активных действий (Брушлинский А.В., 2003; Вассерман Л.И. и соавт., 2005; Васильева И.А. и соавт., 2008).
Разработка комплексного подхода в исследованиях приверженности к терапии больных ХСН, учитывающего важную роль как клинических факторов, так и психологических особенностей личности в формировании отношения к лечению, является важным звеном в процессе реорганизации системы отношений пациентов и создания новой активной позиции личности, позволяющей повысить приверженность больных к терапии ХСН.
Цель исследования
Разработать комплексную клиническую и медико-психологическую систему оценки и прогнозирования приверженности больных к лечению хронической сердечной недостаточности.
Задачи исследования
-
Изучить приверженность больных хронической сердечной недостаточностью к немедикаментозным методам лечения и выявить клинические факторы, определяющие отношение пациентов к немедикаментозной терапии.
-
Исследовать приверженность больных хронической сердечной недостаточностью к медикаментозной терапии и определить клинические факторы, влияющие на отношение пациентов к приему лекарственных препаратов.
-
Выявить психологические особенности личности больных хронической сердечной недостаточностью.
-
Определить роль психологических особенностей личности больных хронической сердечной недостаточностью в формировании отношения к проводимому лечению.
Научная новизна
В работе показано, что приверженность больных к лечению ХСН определяется не только клиническими факторами, но и психологическими особенностями личности пациентов. Обоснована необходимость детального исследования приверженности больных к лечению ХСН, выявлены значимые различия в приверженности больных ХСН к отдельным видам немедикаментозной и медикаментозной терапии. Выявлены клинические взаимоотношения между удовлетворительной приверженностью к лечению ХСН и такими заболеваниями, как артериальная гипертензия и перенесенный инфаркт миокарда; показано снижение приверженности больных к лечению с увеличением возраста и длительности течения ХСН.
Приверженность больных к терапии ХСН исследована с позиции теории отношений развития личности В.Н. Мясищева; определена роль психологических особенностей личности в формировании отношения больных к лечению и установлено влияние личностных особенностей на приверженность больных к терапии ХСН; показано негативное влияние на приверженность больных к терапии ХСН повышенного уровня реактивной и личностной тревожности, депрессивных реакций, тревожного типа акцентуаций характера, а также «проекции» как механизма психологической защиты.
Практическая значимость работы
-
Разработанные теоретико-методологические положения, учитывающие клинические и психологические условия формирования отношения к лечению больных ХСН, позволили оптимизировать подходы к оценке приверженности к терапии.
-
Изученные в работе условия формирования отношения к лечению больных ХСН, учитывающие клинические и психологические факторы, являются основой для проведения комплексных клинических и медико-психологических мероприятий по оптимизации немедикаментозного и медикаментозного видов лечения больных ХСН.
-
Полученные в работе данные свидетельствуют о необходимости детального исследования приверженности больных ХСН к каждому из рекомендованных методов лечения, разработаны рекомендации по исследованию приверженности больных ХСН к немедикаментозным и медикаментозным методам лечения.
-
Обоснована целесообразность проведения психологического мониторинга за личностным профилем больных ХСН.
-
Разработан диагностический алгоритм, позволяющий прогнозировать приверженность больного к лечению хронической сердечной недостаточности с учетом как клинических факторов, так и психологических особенностей личности.
Положения, выносимые на защиту
-
Больные ХСН характеризуются низкой приверженностью к лечению; структура приверженности пациентов к терапии неоднородна и зависит от вида проводимой терапии.
-
Клиническими факторами, определяющими приверженность к лечению больных ХСН, являются возраст, длительность течения ХСН, наличие у больного артериальной гипертензии или инфаркта миокарда в анамнезе.
-
Личностный профиль больных ХСН характеризуется высоким уровнем тревожности, преобладанием дезадаптивных моделей поведения и развитием ипохондрического синдрома.
-
Личностные особенности больных значимо влияют на формирование отношения пациентов к терапии.
Апробация работы
Материалы работы доложены на 42-ой научно-практической межрегиональной конференции врачей (Ульяновск, 2007), Первой конференции молодых ученых медико-биологической секции Поволжской ассоциации государственных университетов (Ульяновск, 2007), III Всероссийской конференции с международным участием «Медико-физиологические проблемы экологии человека» (Ульяновск, 2009). По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК для публикации материалов диссертационных исследований.
Внедрение результатов работы
Результаты проведенного исследования используются в работе кардиологического отделения МУЗ ЦГКБ г. Ульяновска, внедрены в учебный процесс и используются в лечебном процессе на клинических базах кафедр медицинского факультета Института медицины, экологии и физической культуры Ульяновского государственного университета.
Объем и структура диссертации
