Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Комплексная оценка противоаритмических средств при лечении ишемической болезни сердца Горшков, Владимир Александрович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Горшков, Владимир Александрович. Комплексная оценка противоаритмических средств при лечении ишемической болезни сердца : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.06 / Моск. мед. стоматолог. ин-т им. Н. А. Семашко.- Москва, 1991.- 46 с.: ил. РГБ ОД, 9 92-1/2065-0

Введение к работе

:>:.; І

чгг^гАкгуаіьносіь проблемы. Наиболее актуальной проблемой теоретической и практической кардиологии является дальнейшее клиническое изучение средств патогенетической терапии ишемической болезни сердца (ИЬС).

Достигнутый в настоящее время прогресс в области прогивоариг-мического лечения (многочисленные медикаменты, электроимпульсная терапия, оперативные вмешательства), с одной стороны, позволяют устранить большую часть аритмий, а, с другой - являются источником ряда проблем. Иротявоаритмическое лечение остается эмпирическим и симптоматическим. Учитывая такой подход к терапии и опасность осложнений при ее проведении, показания к назначению анги-аритмических средств должны быть четко определены и ограничены действительной целесообразностью. Поэтому и сегодня стоит вопрос о применении таких антиаригмических средств, которые были бы высокоэффективны в борьбе с внезапной сердечной смертью. Таким образом, целью антиаригаяческого лечения считается не только значимое сникение частоты различных форм нарушений ритма, а профилактика внезапной смерти.

В настоящее время ни один из существующих антиаритмических препаратов не является "идеальным". Ведущие требования "идеального" остаются: высокая антиаритмическая эффективность, отсутствие отрицательного влияния на сократимость миокарда, хронотропную и насосную функцию сердца и серьезных осложнений при длительном применении.

В связи с этим, клиницистов привлекают антиаритмические препараты, относящиеся к классу блокагоров на-каналов (Каверина, 1986; Чазов, 1991). Антиаритшческими препаратами выбора, в ост-

рой фазе инфаркта миокарда (ИЙ), являются вещества из группы местных анестетиков, благодаря их высокой активности и незначительному кардиодепрессивному и гипотензивному действию.

Одним из механизмов, лежащих в основе нормализации ритма сердца, является улучшение кровоснабжения я функционального состояния очага ишемии миокарда. Однако, эта перспективная проблема в целом мало изучена.

Для точной диагностики сложных нарушений ритма и проводимости сердца, расширяющей возможности подбора адекватной медикаментозной терапии, актуально изучение изменений электрофизиологических параметров проводящей системы сердца.в различных стадиях ИМ и при хронической форме ИБС, с учетом возможного влияния антиаритмических препаратов мембраностабилизирующего действия на автоматизм, проводимость и сократимость. .

В настоящее время имеются противоречивые данные о фармако-динамике мембраносгабилизирующих средств у больных ИБС, их эффективности при разных видах аритмий и особенно при желудочковых нарушениях ритма. Различна оценка антиаригмической активности препаратов в профилактике внезапной смерти, с учетом достаточной безопасности при их .длительном приеме.

Особенно важно решение вопросов лечения больных с желудочковыми нарушениями ритма сердца и проявлениями сердечной недос-таточности, так как большинство противоаритмических препаратов обладает кардиодепрессивным действием, а целесообразность назначения блокаторов на-каналов таким больным в литературе не обоснована.

Все изложенное объясняет актуальность поиска и комплексного изучения эффективности новых противоаритмических препаратов, а также определения возможности использования их в комплексной те-

рапии больных ИБО с нарушениями ритма сердца.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования является повышение эффективности применения различных антиариг-мических препаратов, дальнейшее совершенствование методов лечения больных с аритмиями сердца с уточнением показаний к применению их с лечебной и профилактической целью в зависимости от стадии заболевания.

Для достякения этой цели были доставлены следующие задачи:

  1. Уточнить показания, эффективность и провести сравнительный анализ антиаритмической активности мембраностабилизирукщих средств (подгруппа IB) при различных нарушениях ритма, детализировать критерии эффективности антиаритмической терапии методом острого лекарственного геста.

  2. Изучить особенности воздействия отдельных препаратов из группы местных анестетиков на внугрисердечную и центральную гемодинамику, сократительную способность миокарда и коронарный кровоток у больных ишемической болезнью сердца.

  3. Уточнить особенности нарушений функции автоматизма, возбудимости, проводимости у больных в острой стации инфаркта мио-харда и их трансформацию под действием местных анестетиков.

  4. Проанализировать эффективность парентерального введения лембраностабилизирующих средств с целью ограничения зоны повреждения сердечной мышцы.

  5. Исследовать воздействие препаратов из группы местных шестетиков на системы регуляции агрегатного состояния крови с детализацией механизма их воздействия.

  6. Уточнить влияние препаратов из группы местных анестетиков іа клиническое течение инфаркта миокарда.

  7. Провести сравнительное изучение эффективности новых и

известных прогивоаритмических средств (подгруппа IA и 1С) при различных нарушениях ритма сердца.

  1. Определить влияние блокагоров На-каналов на центральную гемодинамику, агрегацию тромбоцитов и элекгрофязиологическяе параметры сердца по данным Чп ЭШ у больных ишемической болезнью сердца.

  2. Оценить информативность различных методов выявления нарушений ритма я проводимости.

Научная новизна состоит в том, что с помощью комплекса вы-сокошформатявных методов исследования (чреспищеводного ЭФИ и многосуточного мониторирования ЭКГ) у больных в остром периоде Ш, выявлены признаки нарушения функционального состояния ПСС, выражающиеся в нарушении функции синусового узла; снижении функциональных показателей атриовенгрикулярного соединения, возникновении уязвимости предсердий и в установлении частоты и характера аритмий з остром периоде инфаркта миокарда. 11а новом методическом уровне прослекена динамика нарушений ритма и проводимости в течение 3-5 суток. Проведен сравнительный анализ ангиаритмиче-ского эффекта местных анестетиков (лицокаина, пиромекаина, три-мекаина и мексигила) в остром периоде ИМ. Оценена эффективность вышеназванных препаратов в купировании келудочковых эксграсистол высоких градаций и на достаточном числе клинических наблюдений получены достоверные сведения о их высокой активности. Установлено, что активность лидокаина, пиромекаяна и тримекаяна не зависит от форм ИБО, но снижается при выраженной острой сердечной недостаточности. Получены новые данные о влиянии пиромекаяна, гри-мекаина и лидокаина на карциогемодинамику и электрофизиологическое свойства сердца, лидокаина и мексятила - на коронарный кровоток, пиромекаина и лидокаина - на формирование принекротическоі

зоны у больных острым ИМ. Впервые установлено, что лидокаин снижает агрегацию тромбоцитов, увеличивает концентрацию просгацик-лина и уменьшает - тромбоксана. Доказано, что длительное введение пиромекаина и лидокаина не оказывает отрицательного воздействия на периинфаркгную зону. Выявлены некоторые стороны механизма действия местных анестетиков у больных ИБС.

Впервые детально проанализирован антиаритмический эффект хи-нипэка, ритмидазола и боннекора при различных видах аритмий.Уточнена зозмояность прогнозирования действия препаратов при их курсовом применении по данным острого лекарственного теста. Изучена сравнительная эффективность блокаторов ца+-каналов и доказано, что они помогают в основном одним и тем. se больным. Показано, что при желудочковых нарушениях ритма, з том числе 2Э высоких градаций, наиболее эффективны этацизин и боннекор, менее эффективны неогилуритмал и пальпитин, а при сулравентрикулярных - хинипэк. .

Уточнены показания к применению ряда новых антиаригмических средств, некоторые из которых пока еще не вошли в широкую клиническую практику и предложены целесообразные препараты при злокачественных нарушениях ритма высоких градаций для профилактики "внезапной" смерти больных ИБС.

В результате проведенного исследования впервые показано,что боннекор и ритмидазол незначительно влияют на сократительную функцию сердца, не изменяют коронарный кровоток и потребление Cv> миокардом и могут использоваться в терапии больных ИБС, включая ОИМ.

Практическая значимость работы. Апробированный способ комплексного обследования больных ИБС,. включая острый ИМ, сочетающий метод чреспищеводного ЭЗИ с усиленной ЭКГ предсердного комплекса и мониторирозания ЭКГ, позволяет точнее определять нарушения рит-

ма и проводимости сердца, оценивать их характер, прогностическую значимость и оперативно учитывать эти данные в лечебном процессе. Выявленная высокая частота нарушений ритма.прежде всего ЖЭ высоких градаций, свидетельствует о необходимости применения анги-аритмических средств у больных Ш. Высокая эффективность,в том числе у лиц с повышенным риском внезапной смерти, малое число побочных реакций, кратковременное влияние на сократительную и насосную функцию левого желудочка, проводящую систему сердца, позволяют рекомендовать местные анестетики для лечения самого тяжелого контингента кардиологических больных, в том числе с острым ИМ. Показана принципиальная возможность замены зарубеаных средств мекситила и лидокаина отечественными препаратами пиромекаином и тримекаином.

Видоизмененная методика проведения острого лекарственного теста с прогнозированием эффективности препарата при курсовом приеме позволяет сократить время подбора адекватной антиаритмической терапии и уменьшить сроки лечения. Уточнены критерии оценки эффективности антиаритмической терапии. Полученные данные позволяют использовать в качестве средств неотложной терапии при купировании частой ЖЭ и других "жизнеугрокаюцих" видов аритмии, парентеральную форму боннекора, а при суправентрякулярных аритмиях - хинипэк. При динамическом клиническом и инструментальном контроле антиаригмические препараты, относящиеся к классу блокаторов Ка+-каналов, могут быть применены у больных Av-блокадой I степени, блокадами ножек пучка Гиса, недостаточностью кровообращения І-П стадии.

На основании, полученных данных разработана тактика лечения аритмий у больных ИБС современными т4вдякамвнгознши средствами.

Апробация работы. Основные результаты доложены на научных

конференциях ШСИ им.Н.А.Семашко (1979-1990 г.г.), научной конференции Института клинической и экспериментальной кардиологии имени М.Д.цинамдзгвишвили (Дхалтубо, 1980), Советско-Венгерском симпозиуме "Применение препарата лицокаина в медицинской практике" (Москва, 1980), Всесоюзном симпозиуме (Калининград, 1981).научно-практической конференции Лечебного управления АН СССР (Москва, 1982), пленуме Союзной проблемной комиссии "Недостаточность кровообращения и нарушения ритма сердца" (Каунас, 1983), научно-практической конференции "Диагностика и лечение ИБС" Лечебного управления АН СССР (Москва, 1983), Советско-Венгерском симпозиуме "Новые венгерские препараты, применяемые в кардиологической практике" (Москва, 1984), Всесоюзном совещании "Новые аспекты применения современных местных анестетиков" (Смоленск, 1985), Международном симпозиуме "Применение препарата неогилуритмал в клинической практике" (Москва, 1985), Менцународной конференции по актуальным вопросшл кардиологии (Тбилиси, 1985), П Всесоюзном рабочем совещании "Блокаторы ионных каналов в возбудимых мембранах.Связь структуры с антиаритмической активностью" (Пушино, 1986), опубликованы в материалах Ж Международного конгресса по электрокардиологии (Вашингтон, 1986), ХІУ Международном Конгрессе по электрокардиологии (Берлин, 1987), Международном симпозиуме "Боннекор" (Дрезден, 1988; Москва, 1989), заседании секции клинической фармакологии Московского городского общества терапевтов (1984),секции неотложной терапии Московского городского общества терапевтов (1985), секции геронтологии (1986), заседании'Московского городского научного кардиологического общества (1986, 1987), секции электрокардиографии и других инструментальных методов исследования научного терапевтического общества г.Москвы в 1986(16.05) и в 1987 (16.01; 15.05).

Апробация диссертации проведена на совместном заседании кафедра терапии факультета усовершенствования врачей ЬЫСИ имени Н.А.Семашко, Научно-исследовательского Института трансплантало-гии и искусственных органов Ш СССР и ЗНИЦ профилактической медицины ІЛЗ СССР.

Внедрение. Метод оценки ангиаригмических препаратов и разработанная дифференцированная схема подбора антиаритмической терапии внедрена в клиническую практику кафедры терапии ФУВ ШСИ, в городской клинической больнице И 52 г.Москвы, НИИ трансплантологии и искусственных органов І.13 СССР и поликлинике Л 173 Хорошевского района г.Москвы.

Разработаны методические рекомендации МЗ P&JCP по кардиологии (1989), получено авторское свидетельство .'Я03ІІ6 от 22.41JS83, рационализаторское предложение к III, 1981 г. и инструкция по применению пиромекаина (регистрационный номер 64/228,25973/636/ 10).

По результатам клинического изучения лидокаина, пиромекаина, тршекаина, эгацизина, боннекора, пальпитина, хинипэка представлены отчеты в Фармакологический комитет ІЛЗ СССР и препараты разрешены к широкому медицинскому применению.

Лолученные результаты используются в учебном процессе усовершенствования врачей-курсантов на кафедре терапии &УЗ <ЯЛСИ игл .Н.А.Семашко.

Дубликации. По теме диссертации опубликована 41 работа,в том числе I методические рекомендации Ш PCjCP.

Структура и объем диссертации. Работа состоят из введения, 5 глав, включаючщх обзор литературы, описание материалов и методов, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Материал из-