Введение к работе
Актуальность проблемы обусловлена широкой распространенностью хронических заболеваний легких, связанной с ухудшением экологических условий среды проживания, а также с сохранением в сфере производства технологических процессов, где не исключается патогенное влияние на бронхолегочную систему работников токсических и пылевых веществ. В настоящее время имеет место отчетливая тенденция к росту заболеваемости болезнями системы органов дыхания и смертности от них (Н.В. Путов с соавт., 1984; А.Н. Зубрицкий, 2000; А.И. Ишмухаметов и Ф.Л. Баимбетов, 2000). В связи с этим, с точки зрения профпатологии особенно важной и актуальной представляется ранняя и объективная диагностика профессиональных заболеваний легких и их возможных осложнений, наиболее серьезными из которых являются гипертензия малого круга кровообращения (МКК) и хроническое легочное сердце (ХЛС), обусловливающие неблагоприятное течение основного патологического процесса. Отсутствие специфических клинических симптомов вторичных кардиальных нарушений серьезно затрудняет их своевременное выявление (Н.И. Егурнов, 1988; Н.Р. Палеев, 1989; ВА Яковлев, И.Г. Куренкова, 1996). Таким образом, изучение закономерностей развития изменений в сердце, а также состояния пульмонального кровообращения при хронических профессиональных заболеваниях бронхолегочной системы, имеют большое общеклиническое, профпатологическое и экспертное значение.
При рассмотрении патогенетических аспектов развития ХЛС большое значение уделяется гипертензии МКК, соотношению функционального и органического компонентов в ее формировании и обратимости этих процессов на различных стадиях развития данной патологии (ВА Яковлев, И.Г. Куренкова, 1996).
Применение метода эхокардиографии (Эхо-КГ) с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом позволяет оценить с высокой степенью точности различные функциональные и структурные изменения в сердце, как правило еще до возникновения очевидных клинических проявлений, а в некоторых ситуациях — и без характерных изменений на ЭКГ (ВА Пьянков, 2001; СМ. Otto, 1997; W.K. Freeman et al., 1994; M. Zompatori, 1997).
Целью исследования явилась клинико-эхокардиографическая оценка состояния сердца и МКК у больных с профессиональной патологией бронхолегочной системы бериллиевой этиологии как в состоянии покоя, так и при использовании функциональных нагрузочных проб с применением вазоактивных препаратов. Для выполнения означенной цели были поставлены следующие задачи: 1) Сравнить структурные и функциональные эхокардиографические характеристики правых отделов сердца (ПОС), а также легочного ствола у больных с профессиональной патологией бронхолегочной системы бериллиевой этиологии с таковыми у практически здоровых лиц без патологии органов дыхания.
*3fcftT
РОС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА СПет«| Од
2) Оценить частоту и степень выраженности изменений ПОС, уровень давления в
легочной артерии (ЛА) у пациентов с профессиональной патологией
бронхолегочной системы бериллиевой этиологии, а также степень влияния на
них длительности заболевания и тяжести дыхательной недостаточности (ДН).
Изучить частоту повышения давления в ЛА и ее выраженность, а также сравнить их с распространенностью и тяжестью вторичных кардиальных расстройств, обусловленных наличием легочной гипертензии.
Определить последовательность развития структурных изменений ПОС у обследованных больных.
Исследовать динамику эхокардиографических показателей после приема нитроглицерина у пациентов с хронической легочной патологией профессионального генеза в сравнении с практически здоровыми лицами.
Изучить характер влияния сопутствующей артериальной гипертензии на структурные и гемодинамические показатели ПОС при легочной гипертензии. Научная новизна. Впервые обследована многочисленная группа пациентов с хронической профессиональной патологией легких (ХППЛ) бериллиевой этиологии, а также осуществлено исследование динамики эхокардиографических показателей, характеризующих поток в ЛА у этих больных после приема нитроглицерина с использованием неинвазивной методики - эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом. Установлено, что рассматриваемый контингент больных имеет ряд особенностей, связанных с экспертной направленностью деятельности клинических подразделений, в которых они находились. Удалось показать, что вторичные, связанные с существующей гипертензией МКК, изменения ПОС встречаются гораздо чаще, чем повышение уровня давления в ЛА при разовом его измерении. Сделано заключение о транзиторном характере гипертензии МКК у обследованных больных. Установлена последовательность развития структурных изменений ПОС при ХППЛ бериллиевой этиологии. Доказан компенсаторный характер повышения давления в ЛА в условиях хронической умеренной легочной гипертензии (ЛГ). Показано влияние сопутствующей артериальной гипертензии на частоту и степень выраженности вторичных изменений, связанных с гипертензией в МКК.
Теоретическая значимость исследования заключается в расширении представлений о патогенезе развития ХЛС при профессионально обусловленной патологии бронхолегочной системы бериллиевой этиологии. В результате проведенной работы было показано, что в подавляющем большинстве случаев у означенного контингента больных имеет место умеренная ЛГ в МКК, что обусловливает развитие негрубых вторичных изменений в ПОС. Существующая ЛГ имеет транзиторный характер и при подобной степени выраженности является частью компенсаторных механизмов, осуществляющих сохранение циркуляторного и метаболического гомеостаза. На выраженность вторичных изменений, развивающихся в ПОС вследствие ЛГ, оказывает определенное влияние сопутствующая артериальная гипертензия.
Практическая значимость. Наибольшее влияние на эхокардиографически выявляемые изменения в ПОС оказывает степень дыхательных расстройств, что 4
позволяет рассматривать именно этот критерий как наиболее соответствующий тяжести вторичных кардиальных расстройств, обусловленных гипертензией МКК. Даже при отсутствии повышенного давления в ЛА при разовом его измерении вторичные изменения ПОС свидетельствуют о существовании ЛГ.
Метод эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом является основным в комплексной диагностике вторичных кардиальных осложнений легочной патологии, а также при решении экспертных вопросов, касающихся объективного определения степени тяжести легочного сердца.
Внедрение в практику. Методика эхокардиографии с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом ПОС и параметров потока и давления в ЛА широко внедрена в повседневную практику работы Клиники ГНЦ - Института биофизики и Клинической больницы № 6 ФУМБЭП при МЗ РФ и является обязательной при обследовании пациентов с профессиональными хроническими бронхолегочными заболеваниями бериллиевой этиологии. Положения, выносимые на защиту.
1. Развитие хронической профессиональной патологии бронхолегочной системы
бериллиевой этиологии в подавляющем большинстве наблюдений
сопровождается вторичными изменениями ПОС различной степени
выраженности, связанными с существованием преимущественно умеренной
гипертензии МКК.
2. Наиболее значимым клиническим критерием, соответствующим тяжести
кардиальных нарушений, сопряженных с гипертензией МКК, является степень
выраженности ДН.
3. Вторичная ЛГ, признаки которой регистрируются при эхокардиографическом
исследовании у означенного контингента лиц, носит транзиторный характер.
4. Развитие вторичных структурных изменений в ПОС при умеренной
гипертензии в МКК, обусловленной ХППЛ бериллиевой этиологии, происходит
в определенной последовательности: гипертрофия миокарда правого желудочка
(ПЖ) и дилатация правого предсердия (ПП) развиваются раньше, нежели
дилатация ПЖ и нарушение диастолической функции (НДФ) ПЖ по 1 типу.
5. Сопутствующая артериальная гипертензия оказывает влияние на выраженность
вторичных изменений ПОС.
Апробация работы состоялась на заседании Секции №4 Ученого Совета ГНЦ — ИБФ 12.11.2003 г. Материалы диссертации были доложены на научно-практической конференции «Новые методы диагностики и лечения лиц, подвергшихся радиационному воздействию» (2002 г., г. Москва); 12-ом Национальном конгрессе по болезням органов дыхания (2002 г., г. Москва); Московском семинаре по ультразвуковой ангиологии (18 сентября 2003 г., г. Москва); 4-ом Съезде Российской ассоциации специалистов ультразвуковой диагностики в медицине (2003 г., г. Москва).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 печатных работ. Объем и структура диссертации. Работа изложена на 161 странице печатного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов и практических рекомендаций,
иллюстрирована 40 рисунками и 44 таблицами. Указатель литературы включает 266 источников, из которых 142 отечественных и 124 зарубежных.
