Содержание к диссертации
Введение
Глава I. Обзор литературы 12
1.1 Распространенность и этиологические факторы нейросенсорной тугоухости шумо-вибрационного генеза 12
1.2 Патогенез и проявления нарушений слуха от воздействия шума и вибрации .16
1.3 Консервативное лечение больных нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза 20
1.4 Гравитационная терапия: медико-биологическое обоснование применения в комплексном лечении нейросенсорной тугоухости шумо-вибрационного генеза 28
Глава II. Материалы и методы исследования 33
2.1 Общая характеристика обследуемых пациентов 33
2.2. Методы исследования слуховой функции .44
2.3. Методы исследования церебральной гемодинамики
2.4 Методы лечения обследуемых пациентов 47
2.5 Методы статистической обработки данных .47
Глава III. Эпидемиология профессиональной нейросенсорной тугоухости в Самарском регионе .49
Глава IV. Динамика слуховой функции у пациентов с нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза под влиянием стандартной схемы лечения и комплексного лечения с использованием гравитационной терапии .62
4.1 Оценка слуховой функции пациентов основной и контрольной групп до лечения 62
4.2 Результаты исследования слуховой функции после стандартного медикаментозного лечения у больных с нейросенсорной тугоухостью шумо вибрационного генеза 66
4.3 Результаты исследования слуховой функции после комплексного лечения больных с нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза с включением метода гравитационной терапии .67
4.4 Сравнительные результаты динамики слуховой функции в зависимости от проводимого лечения 70
4.5 Отдаленные результаты исследования слуховой функции пациентов основной и контрольной групп .77
Глава V. Динамика церебрального кровотока у пациентов с нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза под влиянием стандартной схемы лечения и комплексного лечения с использованием гравитационной терапии .80
5.1 Оценка церебральной гемодинамики пациентов основной и контрольной групп до лечения 80
5.2 Результаты исследования церебральной гемодинамики после стандартного лечения больных с нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза 83
5.3 Результаты исследования церебральной гемодинамики после комплексного лечения больных с нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза с включением метода гравитационной терапии .86
5.4 Оценка церебральной гемодинамики пациентов основной и контрольной групп после лечения .89 Заключение 94
Выводы 101
Практические рекомендации 103
Список сокращений 104
Список литературы
- Патогенез и проявления нарушений слуха от воздействия шума и вибрации
- Методы исследования церебральной гемодинамики
- Результаты исследования слуховой функции после стандартного медикаментозного лечения у больных с нейросенсорной тугоухостью шумо вибрационного генеза
- Результаты исследования церебральной гемодинамики после комплексного лечения больных с нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза с включением метода гравитационной терапии
Патогенез и проявления нарушений слуха от воздействия шума и вибрации
Нейросенсорная тугоухость относится к социально-значимым заболеваниям, вопросы диагностики и лечения которых не теряют своей актуальности в течение многих десятилетий. Особое социальное значение проблемы связано с тем, что профессиональная нейросенсорная тугоухость развивается, в основном, среди лиц молодого трудоспособного возраста (42-49 лет) при стаже работы 10-14 лет и приводит к инвалидности людей трудоспособного возраста [3].
В большинстве экономически развитых стран нейросенсорная тугоухость от воздействия шума занимает одно из первых мест в структуре профессиональной заболеваемости [51, 61, 80,]. В Российской Федерации около 4 миллионов работников, контактирующих с высокими уровнями шума, подвергаются риску его негативного воздействия [23]. Высокие уровни шума регистрируются в горнодобывающей промышленности, металлургии, нефтеперерабатывающей и нефтехимической промышленности, в строительстве, на транспорте и в других видах экономической деятельности [52].
По данным Росстата продолжается увеличение доли работников, занятых во вредных условиях труда. За период с 1993г. по 2014г., доля занятых во вредных и опасных условиях труда выросла на 45%. На начало 2013 года практически каждый третий работник в Российской Федерации трудился во вредных условиях. Наряду с ростом в большинстве отраслей экономической деятельности доли занятых во вредных и опасных условиях труда, растет доля работников, занятых тяжелым физическим трудом (с 2010 по 2013 гг. почти в 2 раза) [23, 51]. В Российской Федерации ежегодно регистрируется от 7 до 10 тысяч профессиональных заболеваний. Показатель профессиональной заболеваемости в РФ составил в 2012 году 1,71 на 10000 работников, в том числе 1,68 —профессиональные заболевания и 0,03 — профессиональные отравления [3, 23]. Приводятся различные данные о состоянии показателя профессиональных заболеваний в регионах Российской Федерации. Согласно данным территориальной службы государственной статистики по Санкт-Петербургу и Ленинградской области за 2010 год доля работников, занятых в неблагоприятных условиях труда, составила 18,8% [51]. Распространенность профессиональных заболеваний органа слуха на промышленных предприятиях Санкт-Петербурга за 2010 год составляет на каждую 1000 работников – 63,9% случаев нейросенсорной тугоухости, среди работников насосных установок, слесарей аварийно-восстановительных и ремонтных работ, машинистов компрессорных установок. [82].
В Иркутской области за период 2007-2011 гг. показатель профессиональной заболеваемости составлял 2,27-4,61 на 10 тыс. работающих. Наиболее высокие уровни профессиональной заболеваемости отмечались при добыче каменного, бурого угля – 42,5 на 10 тыс. работающих, в производстве судов и летательных аппаратов – 15,1 на 10 тыс. работающих, в лесном хозяйстве – 11,8 на 10 тыс. работающих. В Иркутской области ведущее место занимала нейросенсорная тугоухость, в ряде случаев ее удельный вес достигал 50% от всех профзаболеваний [33].
В Саратовской области на конец 2013 года в клинике профпатологии СГМУ на учете состояло 1522 профессиональных больных. Нейросенсорная тугоухость составляла 20,1% в общей структуре профессиональной заболеваемости, занимая первое место, а на втором месте – нейросенсорная тугоухость в сочетании с вибрационной болезнью - 18,4 %. В Республике Коми за последние 5 лет было зафиксировано 1620 случаев профессиональных заболеваний, в том числе в 2010 г. – 320 случаев. По итогам 2010 г. показатель составил 8,32 случаев на 10 тыс. работающих. Профессиональная нейросенсорной тугоухость составила 25%. В Республике Татарстан численность работников, имеющих контакт с вредными и опасными веществами и производственными факторами, в 2009 г. составила более 300 тысяч человек [23].
В контакте с шумом и ультразвуком работают 128473 человека (с превышением ПДУ — 36480). По данным исследования показатель нейросенсорной тугоухости в 2009 году составляет 48% в общей структуре профессиональной заболеваемости [51].
В республике Бурятия за 2010 год зарегистрировано свыше 1400 человек с профессиональными заболеваниями. В структуре нозологических форм профессиональных патологий преобладают заболевания, связанные с воздействием физических факторов – 72,4 % - вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухо. За 2010 г. в республике Саха (Якутия) всего зарегистрировано 216 случаев впервые выявленных профессиональных заболеваний ( в 14 районах и в г.Якутске). Ведущее место в структуре хронических профессиональных заболеваний занимают вибрационная болезнь и нейросенсорная тугоухость. Наибольшее количество больных с этими диагнозами зарегистрировано у работников добывающей промышленности и транспорта [3, 23]. Высокие уровни первичных случаев профессиональной нейросенсорной тугоухости наблюдаются также в ряде европейских стран. Так, например, в Австрии из 1574 первичных случаев профессиональных заболеваний в 2008 году шумовые потери слуха составили 59,4%, в Италии из 10124 случаев – 25,8%, в Германии из 13365 – 4,5%, во Франции из 59884 – 1,8% соответственно [52].
Таким образом, в большинстве субъектов Российской Федерации, а также в ряде Европейских стран наблюдается высокая доля нейросенсорной тугоухости в общей структуре профессиональной патологии, ежегодный прирост данного показателя, что обосновывает важность изучения этого вопроса. В Приволжском Федеральном округе в 2007, 2008, 2010 годах первое место по выявляемости профессиональных заболеваний занимал Пермский край [50], в 2009, 2011, 2012 годах — Самарская область [61]. В Самарской области в 2013 году аттестовано 38% рабочих мест, среди них вредные и опасные условия труда составили 63%.
Методы исследования церебральной гемодинамики
С помощью рэоэнцефалографии определяли состояние церебральной гемодинамики в симметричных fm и om отведениях, с последующим контролем эффективности лечения в обеих группах. Обследование пациентов проводили в положении сидя, фиксация электродов к голове осуществлялась специальным шлемом. Для получения дополнительных сведений о состоянии церебральной гемодинамики пациентам накладывали электроды для регистрации ЭКГ (первое стандартное отведение). Исследование проводили при помощи прибора Реограф «Рео-Спектр», Сopyright.
С целью измерения показателей, характеризующих интенсивность артериального кровотока, использовали: максимальную амплитуду основной волны (Аарт) и реографический индекс (РИ). Для измерения показателей тонуса и эластичности артерий: компонент реографической волны (Авен/Аарт), дикротический индекс (ДИК), диастолический индекс (ДИА). Для оценки состояния тонуса артерий использовали: максимальную скорость быстрого наполнения (Vмакс) и среднюю скорость медленного наполнения (Vср). Данные гемодинамики в венозном русле определяли с помощью показателей венозного оттока (ПВО).
Для оценки показателей в бассейне внутренних сонных артерий использовалось фронто-мастоидальные отведения (fm), для определения информации о вертебрально-базилярном бассейне использовали показатели в окципито-мастоидальных отведениях (om). Все полученные данные сравнивались с принятыми возрастными нормальными значениями, которые соответствовали: в отведении fm: РИ 0,9 47 1,4 у.е.; КаРИ 0-10%; Авен/Аарт 65-80%; ДИК 60-80%; ДИА 65-85%; ПВО 0-30%; в отведении om: РИ 0,7-1,4у.е.; КаРИ 0-20%; Авен/Аарт 70-85%; ДИК 65-85%; ДИА 65-90%; ПВО 0-30%.
Пациенты обеих групп находились на стационарном лечении в Самарском областном центре профпатологии на базе ГБУЗ СО СМСЧ № 5 Кировского района города Самары.
У лиц контрольной группы применяли медикаментозное лечение с использованием: внутривенного капельного введения 2% раствора пентоксифиллина 5,0 мл на 200,0 мл 0,9 % раствора хлорида натрия № 10, 20,0% раствора пирацетама по 10,0 мл внутривенно струйно № 10, внутримышечное введение витаминов группы B (В1, В6) по 1,0 мл, чередуя, по № 5,
Пациентам основной группы на фоне консервативного лечения дополнительно назначались сеансы гипергравитации краниокаудального направления по модифицированной методике в три этапа: 1-й этап – скорость вращения центрифуги 28 об/мин длительности сеанса 5 минут – 2 сеанса; 2-й этап – скорость вращения центрифуги 30 об/мин в течение 7 минут – 3 сеанса. На третьем этапе воздействие центробежными силами проводили в течение пяти дней при скорости вращения 33 об/мин в течение 10 минут.
Статистическую обработку полученных результатов исследований проводили с помощью программы Statictica 6.0. При оценке результатов лечения в обеих группах рассчитывали основные показатели, принятые в доказательной медицине (Г.П. Котельников, А.С. Шпигель, 2012). При нормальном распределении признака полученные результаты представлены в виде M±SD, средней арифметической и стандартного отклонения. Показатели, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде Me (медиана) и нижнего и верхнего квартилей. Для изучения значимости различий изучаемых факторов в исследуемых группах применяли t-критерий Стьюдента, после чего по таблице распределения Стьюдента определяли процент возможной ошибки, выраженной в виде значения вероятности p=0,05 и числе степеней свободы.
Оценку нормальности распределения признаков выполняли с помощью критериев 2 Пирсона, Учитывались и анализировались следующие основные параметры: среднее арифметическое значение (М), ошибка среднего арифметического (m) и среднее квадратичное отклонение (а). При анализе данных использовался метод дисперсионного однофакторного анализа, позволяющий определить степень и силу влияния какого - либо фактора на величину исследуемых показателей. При обработке средних величин, связанных в группе применяли парный t-критерий Стьюдента.
Корреляцию в двух группах проводили с применением однофакторного дисперсионного анализа. Анализ зависимостей осуществляли с использованием вычислений коэффициентов корреляции Пирсона и Спирмена (Шпигель А.С., 2015).
Результаты исследования слуховой функции после стандартного медикаментозного лечения у больных с нейросенсорной тугоухостью шумо вибрационного генеза
После лечения в основной группе выявлено небольшое улучшение средних значений остроты слуха (таблица 21) по показателям шепотной речи на правое ухо с 2,13±1,15м до 2,40± 1,22м (р=0,0004), на левое ухо с 2,05±1,15м до 2,19±1,11м (р=0,0089), которое оказалось статистически значимым. В контрольной группе также наблюдалось небольшая, но статистически значимая прибавка слуха только на правое ухо с 2,05±1,17м до 2,10±1,19м (р=0,04). Отрицательной динамики средних показателей остроты слуха не наблюдалось.
Межгрупповые различия средних величин остроты слуха на оба уха по шепотной речи, как и до лечения (ШР AD в основной группе 2,13±1,15м и 2,05±1,17 в контрольной, ШР AS 2,05±1,15 и 2,00±1,18 соответственно), так и после лечения (ШР AD в основной группе 2,40±1,22м и 2,10±1,19 в контрольной, ШР AS 2,19±1,11 и 2,00±1,19 соответственно), оказались статистически незначимыми (р 0,05).
По показателям средних значений остроты слуха на разговорную речь (таблица 22) статистически значимое улучшение выявлено в основной группе на правое ухо с 4,75±1,07м до 4,91±0,91м (р=0,02).
Показатели средних значений остроты слуха на разговорную речь левого уха в основной группе (РР AS: 4,75±0,84м) и обоих ушей в контрольной группе (РР AD: 4,73± 1,02м; РР AS: 4,78± 1,03м) оказались статистически незначимыми.
Следовательно, по динамике средних значений остроты слуха в основной группе (шепотной речи на оба уха, разговорной речи на правое ухо) после лечения результат оказался лучше, чем в контрольной группе. Проведена сравнительная оценка динамики слуховой чувствительности после лечения в основной и контрольной группах по данным аудиометрии. В каждой группе была отмечена положительная динамика средних величин порогов слуха в связи с проведенным лечением по ряду показателей.
При костном звукопроведении (КП) статистически значимая положительная динамика средних величин порогов слуха на правое ухо у пациентов основной группы отмечена на 3 из 8 исследуемых частот -4000Гц, 6000Гц, 8000Гц, что составило 37,50% от всех частот исследуемого диапазона. При исследовании костной проводимости у пациентов контрольной группы на правое ухо прироста слуха по средним величинам не произошло (0,00%).
Статистически значимая положительная динамика средних величин порога слуха по ВП (АD) на правое ухо в основной группе наблюдалась на 8 из 9 исследуемых частот - всех, кроме частоты 125Гц, что составило 88,89% от всех частот исследуемого диапазона. В контрольной группе, получающей лечение без гравитационной терапии, также отмечалось уменьшение порогов слуха на правое ухо по воздушному звукопроведению. Однако по сравнению с динамикой в основной группе оно было статистически значимым только на одной частоте - 8000Гц, что составило 11,11% от всех частот исследуемого диапазона.
У пациентов основной группы на правое ухо выявлено статистически значимое улучшение показателей средних значений порога слуха в 9 из 12 исследуемых диапазонах (во всем диапазоне низких частот, в диапазоне 6 высоких частот, 4 высоких частот, 5 речевых частот, 4 речевых частот, 3 речевых частот), в контрольной группе - в 4 из 12 (6 высоких частот, 5 речевых частот, 4 речевых частот, 4 высоких частот). Более выраженная динамика наблюдалась в высокочастотном и речевом диапазонах.
Выявлено статистически значимое межгрупповое различие средних величин порога слуха по ВП на правое ухо (таблица 23) на частоте 6000 Гц (М1±8В1осн.гр=46,66±8,84дБ;М2±8В2контр.гр.=52,65±12,76дБ;р=0,03). Таблица 23 Средние величины порогов слуха на правое ухо у пациентов основной1 и контрольной2 групп после лечения
Порог слуха в основной группе оказался ниже, чем в контрольной. До лечения показатели на той же частоте соответствовали 50,83±8,61дБ и 53,12±12,55дБ, и были сравнимы (р 0,05). По остальным показателям средних величин порога слуха статистически значимых межгрупповых различий не было установлено так же, как и до лечения. Тем не менее, появление статистически значимой динамики средних величин порога слуха на частоте 6000Гц в большей степени свидетельствует в пользу результатов лечения с использованием гравитационной терапии.
Таким образом, анализ динамики средних величин порога слуха на правое ухо в связи с проводимым лечением у пациентов основной группы выявил более частое статистически значимое улучшение порога слуха на высокие и разговорные частоты по отношению к тем же показателям у пациентов контрольной группы.
На левое ухо, статистически значимая положительная динамика порогов слуха по КП, у пациентов основной группы отмечена на частотах 4000Гц, 6000Гц, 8000Гц, что также составило 37,50% от всего диапазона исследуемых частот, как и на правое ухо, а у пациентов контрольной группы на левое ухо прироста слуха по средним величинам костной проводимости не произошло.
Статистически значимая положительная динамика средних величин порога слуха по ВП на левое ухо в основной группе произошла на 6 из 9 исследуемых частот, на всех кроме 125Гц, 500Гц и 1000Гц, что составило 66,67% от всего диапазона исследуемых частот. У пациентов контрольной группы, статистически значимых изменений средних величин порогов слуха на левое ухо по ВП не наблюдалось.
Статистически значимое улучшение показателей средних значений порога слуха на левое ухо у пациентов основной группы выявлено в 6 из 12 исследуемых диапазонов, в контрольной группе – в 4 из 12. Как и на правое ухо, более выраженная динамика наблюдалась в высокочастотном и речевом диапазонах.
Результаты исследования церебральной гемодинамики после комплексного лечения больных с нейросенсорной тугоухостью шумо-вибрационного генеза с включением метода гравитационной терапии
До лечения сравнительный анализ исходных параметров слуха по данным аудиограмм статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявил р 0,05.
После проводимого лечения выявлено статистически значимое межгрупповое различие средних величин порога слуха по ВП на правое ухо на частоте 6000 Гц (М1±8В1ОСн.гр=46,66±8,84дБ; М2±8ГЛошР.1р=52,65±12,76дБ; р=0,03). Порог слуха в основной группе оказался ниже, чем в контрольной. До лечения показатели на той же частоте соответствовали 50,83±8,61дБ и 53,12±12,55дБ, и были сравнимы (р 0,05). По остальным показателям средних величин порога слуха статистически значимых межгрупповых различий не было установлено так же, как и до лечения. Тем не менее, появление статистически значимой динамики средних величин порога слуха на частоте 6000Гц в большей степени свидетельствует в пользу результатов лечения с использованием гравитационной терапии
Анализ средних величин порогов слуха на левое ухо после лечения у пациентов основной и контрольной группы, показал статистически значимое межгрупповое различие по воздушной проводимости на частотах 4000Гц (M1±SD1OCHrp=44,50±10,6 B; М2±8В2КОН1рч,=51,71±11,ЗЗдБ; р=0,01); 6000Гц (M1±SD1OCH.rp=48,16±7,7UB; М2±8В2КОнЧ,.ч,=55,00±12,18дБ; р=0,01); 8000 Гц (М1±8В1ОСн.гр=52,50±8,06дБ; M2±SD2KOH4,Jp=58,90±l 1,82дБ; р=0,01), до лечения межгрупповые различия были статистически незначимыми, это свидетельствует о более благоприятном воздействии гравитационной терапии, чем при стандартном лечении.
По костной проводимости на левое ухо выявлено также статистически значимое различие на частоте 4000Гц (M1±SD1OCHJp=41,83±10,46 дБ; M2±SD2KOinpjp=47,34±10 B; р=0,04); 6000 Гц (M1±SD1OCH.rp=44,83±7, B; М2±8В2КОШр.1р=51,09±8,39дБ; р=0,02); 8000 Гц (M1±SD1OCH.rp=49,00±7,8UB; М2±8В2кошр.1р=53,28±8,85дБ;р=0,04). Следовательно, положительная динамика средних величин порога слуха на левое ухо после лечения чаще встречалась у пациентов основной группы, была статистически значимая, и заключалась в улучшение порога слуха на высокие и разговорные частоты по сравнению с такими же показателями у пациентов контрольной группы.
У пациентов основной группы в 80,00% сохранились стойкие результаты лечения через год - отсутствие увеличения степени снижения слуха, что в 1,3 раза больше чем в группе контроля; в 20,00% случаев, что в 2,2 раза меньше чем в группе контроля, произошло увеличение степени тугоухости. В контрольной группе: в 62,50% случаев оказалось без изменений, в 37,50% – произошло ухудшение, или увеличение степени снижения слуха. По состоянию слуховой функции у больных после медикаментозного лечения с использованием гравитационной терапии благоприятный эффект в отдаленном периоде через год остается лучше, чем в контрольной группе, однако незначительно ухудшается по сравнению с результатом сразу после лечения. Положительная динамика после лечения произошла и в церебральном кровотоке. Сравнительный анализ исходных показателей церебральной гемодинамики по данным реоэнцефалограмм статистически значимых различий между основной и контрольной группами не выявил (p0,05). После лечения, межгрупповые различия также оказались статистически не значимыми, однако, у пациентов основной группы наблюдалась более выраженная положительная динамика средних величин показателей церебрального кровотока. Это выражалось: в бассейне внутренних сонных артерий слева в большем снижении средних величин показателя коэффициента асимметрии (КаРИ с 47,100±37,603% до 30,933±20,854%); увеличении средних величин показателя состояния тонуса артерий (ДИК с 51,800±34,997% до 58,233±19,363%) и приближении их к возрастной норме; более выраженном приросте показателя состояния оттока крови из артерий в вены (ДИА с 51,933±28,005% до 59,400±15,258%); справа – также снижение коэффициента асимметрии; более выраженная тенденция к увеличению средних величин показателя оттока крови из артерий в вены. В вертебрально-базиллярном бассейне: более выраженное снижение средних показателей венозного оттока (ПВО с 32,833±7,677% до 17,067±8,425%) как справа, так и слева, по сравнению с теми же показателями у пациентов контрольной группы. Все это указывает на преимущества использования метода гравитационной терапии с целью воздействия на церебральный кровоток, при лечении нейросенсорной тугоухости шумо-вибрационного генеза.
При исследовании слуховой функции в отдаленном периоде (через год), увеличение степени снижения слуха наблюдалось в 37,50% случаев, что в 2.2. раза выше чем у пациентов основной группы (16,66%). Стабилизация слуха у пациентов группы контроля произошла в 62,50% случаев, а у пациентов основной группы в 83,34%, что в 1,3 раза больше.
Таким образом, полученные результаты указывают на целесообразность включения метода гравитационной терапии в комплексное лечение нейросенсорной тугоухости шумо-вибрационного генеза как патогенетически обоснованного, так как происходит более выраженная положительная и стойкая динамика слуховой функции и церебральной гемодинамики, по сравнению со стандартной схемой лечения.