Введение к работе
Актуальность темы. Как известно, ишемическая кардиомиопатия (ИКМП) и дилатационная кардиомиопатия (ДКМП) характеризуются клиникой систолической сердечной недостаточности, дилатацией полости левого желудочка (ЛЖ), диффузными аномалиями движения стенок ЛЖ в двухмерном режиме и снижением фракции выброса (ФВ) ЛЖ менее 40%. Хотя двухмерный режим используется в оценке объемов полости ЛЖ, систолической и диастолической функций ЛЖ, нарушений локальной сократимости, тем не менее, не представляется возможным по вышеуказанным показателям различить ИКМП и ДКМП.
Трансторакальная эхокардиография с использованием режима второй тканевой гармоники позволяет оценить кровоток в коронарных артериях (КА). Наиболее доступны для визуализации из трансторакального доступа проксимальный и дистальный сегменты передней нисходящей КА (ПНА). Наличие ишемической болезни сердца (ИБС) не будет вызывать сомнений в случае регистрации ретроградного потока в среднем или дистальном сегменте ПНА вследствие ее окклюзии в проксимальном сегменте [Hirata K. с соавт., 2004; Watanabe N. с соавт., 2001] либо регистрации «элайзинг-эффекта» или прироста линейной скорости кровотока в 2 раза и более [Saraste M. с соавт., 2005; Hozumi T. с соавт., 2000] в зоне гемодинамически значимого стеноза КА. Трудности вызывают те случаи, когда визуализируется диффузное нарушение локальной сократимости, не удается визуализировать проксимальный сегмент КА и скорость потока в дистальном сегменте ПНА в диастолу снижена. Оценка коронарного вазодилатационного резерва также не вносит ясность, так как снижение величины коронарного резерва менее 2,0 наблюдается как у больных ИКМП, так и у пациентов с ДКМП [Canetti M. с соавт.,2003; Neishi Y. с соавт., 2003; Qiu Q. с соавт, 2007].
Рабочая гипотеза заключалась в том, что по величине отношения скорости потока в диастолу к скорости потока в систолу в дистальном сегменте ПНА можно отличить больных ИКМП от пациентов с ДКМП. В пользу данной гипотезы свидетельствовали экспериментальные данные, в частности, Folts J. D. c соавт. [1977] показали увеличение линейной скорости потока в КА в систолу при стенозировании венечной артерии сердца лошади. Kajia F. с соавт. [1986] на открытом сердце установили изменение доплеровского спектра в виде увеличения систолической скорости потока в КА во время преходящей окклюзии.
Традиционно измеряемые ФВ, объем полости ЛЖ не всегда отражают состояние глобальной контрактильности миокарда. Одним из показателей контрактильности миокарда является деформация ЛЖ [Dandel M. с соавт., 2009; Edvardsen T. с соавт., 2002; Iwano H. с соавт., 2011; Artis N. J.с соавт., 2008; Nesbit G. C. с соавт., 2009; Kowalski M. с соавт., 2001]. Деформацию ЛЖ можно оценить в продольном, радиальном направлении и по окружности [Sutherland G. R. с соавт., 2006; Geyer H. с соавт., 2010]. С другой стороны, отражением нарушения глобальной контрактильности ЛЖ являются изменения ротации верхушки, скручивания и поворота по оси ЛЖ [Geyer H. с соавт., 2010]. В настоящее время как в отечественной, так и в зарубежной литературе опубликовано мало работ, касающихся деформации миокарда в радиальном направлении и по окружности при ДКМП и ИКМП. Неизвестно, существуют ли различия в деформационных свойствах миокарда в продольном, радиальном направлении и по окружности, а также в ротации, в скручивании и повороте по оси ЛЖ между пациентами с ИКМП и ДКМП. Недостаточно хорошо освещен вопрос роли геометрии полости ЛЖ в изменении ротации и скручивания ЛЖ при ДКМП и ИКМП. В этом плане с клинической и научной точек зрения представляют интерес исследования в сравнительном аспекте деформации, ротации и скручивания ЛЖ у вышеуказанных пациентов.
Цель
Изучить скорости коронарного кровотока в КА, деформацию, ротацию, скручивание и поворот по оси ЛЖ у больных ДКМП и ИКМП с помощью новых ультразвуковых технологий (трансторакальное исследование коронарного кровотока и режим недоплеровского изображения миокарда «след пятна» - Speckle Tracking Imaging).
Задачи
1. Оценить скорости потока в проксимальном и дистальном сегменте передней нисходящей артерии, в среднем сегменте огибающей артерии и в нисходящей ветви правой коронарной артерии у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями
2. Изучить деформацию миокарда левого желудочка в продольном, радиальном направлениях и по окружности у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.
3. Изучить ротацию, скручивание и поворот по оси левого желудочка у больных ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.
4. Определить роль геометрии левого желудочка в формировании апикальной ротации, скручивания и поворота по оси левого желудочка у пациентов ишемической и дилатационной кардиомиопатиями.
Научная новизна. Впервые установлены различия по значению показателя отношения максимальной скорости потока в диастолу к максимальной скорости потока во время систолы в дистальном сегменте ПНА между пациентами с ДКМП и ИКМП. Показано, что у пациентов с ДКМП глобальная деформация ЛЖ по окружности на уровне митрального клапана в систолу ниже на 65,89% по сравнению со значениями глобальной циркумференциальной деформацией при ИКМП. Впервые у больных ИКМП и ДКМП с продолжительностью комплекса QRSЭКГ менее 100 мс зарегистрировано движение апикальной ротации ЛЖ по часовой стрелке. Показано, что скручивание и раскручивание ЛЖ у пациентов с ДКМП и ИКМП взаимосвязаны с направлением движения верхушки ЛЖ. Установлена роль геометрии полости ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и раскручивания ЛЖ: при ИКМП апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с индексом сферичности, а при ДКМП - с индексом конусности и величиной конечного диастолического объема ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.
Практическая значимость. У больных ИКМП показатель отношения скорости кровотока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к скорости потока во время систолы менее 2,0. Чувствительность и специфичность этого критерия составили 83,33% и 76,66% соответственно. Оценена роль показателей геометрии ЛЖ в направлении движения верхушки, в величине скручивания и поворота по оси ЛЖ
Основные положения, выносимые на защиту
1. Показатель отношения максимальной скорости потока в дистальном сегменте ПНА во время диастолы к максимальной скорости потока во время систолы более 2,0 позволяет выделить больных с ДКМП. Чувствительность, специфичность и диагностическая точность показателя Vmax diast/Vmax syst < 2,0 составляет 83,33%, 76,66% и 80,5% соответственно, площадь под кривой ROC анализа - 0,77
2. Движение верхушки по часовой стрелке зарегистрировано у больных ДКМП и ИКМП, имевших ширину комплекса на ЭКГ менее 100 мс. Скручивание и раскручивание, поворот по оси ЛЖ взаимосвязаны с направлением движения верхушки у больных ДКМП и ИКМП. У 36,84% пациентов, имевших апикальную ротацию по часовой стрелке, обнаружена «ригидная ротация ЛЖ».
3. Апикальная ротация ЛЖ взаимосвязана с показателями геометрии ЛЖ: при ИКМП- с индексом сферичности, а при ДКМП – с индексом конусности и конечным диастолическим объемом ЛЖ. Раскручивание ЛЖ связано со значениями индексов сферичности и конусности и величиной конечного диастолического объема при ИКМП и ДКМП.
Практическое внедрение полученных результатов. Основные положения и результаты диссертационной работы внедрены в клиническую практику ФГБУ «НИИ кардиологии» СО РАМН в отделении хронической ИБС и атеросклероза и ООО «Поликлиника консультативно-диагностическая «Здоровье» (г. Барнаул).
Апробация работы. Основные положения диссертации представлены на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с V Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХVII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 19-21 мая 2010 г. в Тюмени; на международной конференции «Современная кардиология: эра инноваций», посвященной 30-летию учреждения РАМН «НИИ кардиологии», 24-25 июня 2010 г. в Томске; на конференции «Ультразвуковая диагностика в кардиологии и ангиологии» 9 ноября 2010 г в Новосибирске; на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности в Гетеборге (Швеция) 21-24 мая 2011 г.; на Международном конгрессе «Кардиология на перекрестке наук» совместно с VII Международным симпозиумом по эхокардиографии и сосудистому ультразвуку и ХVIII ежегодной научно-практической конференцией «Актуальные вопросы кардиологии» 16-18 мая 2012 г.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ, из них 2 статьи, одна из которых - в рецензируемом журнале из перечня ВАК Минобрнауки России, рекомендованном для публикации основных результатов кандидатских и докторских диссертаций.
Личное участие. Автором лично обследован 151 пациент. В процессе сбора материала автором лично выполнено исследование коронарного кровотока и деформационных свойств миокарда, анализ и описание результатов. Автором проведена статистическая обработка всех полученных результатов. Также автором (в соавторстве) оформлены 6 научных работ, 2 статьи, 1 из них в изданиях, рекомендованных ВАК Минобрнауки России,
Структура и объем диссертации. Работа изложена на 122 страницах машинописного текста, состоит из введения, трех глав, выводов, заключения, практических рекомендаций, списка литературы. Диссертация содержит 13 рисунков, 30 таблиц. Список литературы включает 147 источников, из них 21 - отечественный.
