Введение к работе
АКТУАЛЬНОСТЬ ТОМЫ. Ни болезни сердечно-сосудистой системы в общей смертности населения приходится более 30%. 1 la-современном этапе эти заболевания являются частой причиной рапной инвалидпзации и преждевременной смерти больных. В проблеме лечения этих заболеваний одно из основных мест занимает хроническая сердечная и легочно-сердечная недостаточность, возникающая на фоне хронической ишемиче-ской болезни сердца и хронических неспецифических заболева-нийлегких. Согласно сложившимся представлениям, в основе хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности лежит снижение сократительной способности миокарда, обусловленное главным образом нарушением обменных процессов на клеточном и молекулярном уровнях (Ф. 3. Меерзон, 1968, 1975; Е. И. Чазов, 1972; А. Г. Чучалин, 1990).
Учитывая этиологию данных патологий, нельзя исключить прігиих изменение пуринового обмена, в частности обмена мочевой кислоты (МК), в связи с тем, что они протекают с нарушением белкопого и азотистого обменов.
Изучение нарушений пуриновог'о обмена проводилось сотрудниками кафедры пропедевтики внутренних болезней Оренбургской медицинской академии под руководством профессора А. Ф. Митькипа: при ревматизме (3. А. Бахтияров. 1986), при хронической сердечной недостаточности (Р. Р. Бахтеев, 1988), при-миокардиодистрофиях (К. М. Иванов, 1992), при ишемиче-ской болезни сердца (И. Е. Калягин, 1993). Авторы отмечают увеличение концентрации мочевой кислоты в сыворотке крови на фоне традиционной терапии в зависимости от стадий сердечной н едо статочно сти.
Изучению обмена Ночевой кислоты при бронихиальной астме посвящено лишь небольшое количество работ (Г. С. Ольшанский, Г. Н. Варламова, 1984). Выявлены нарушения обмена мочевой кислоты в сыворотке крови и моче, зависящие от тяжести обструктивного "синдрома и стадий легочно-сердечной недостаточности.
Практически нет данных о применении препаратов, регулирующих обмеїг МК (аллопуринол) при рефрактерной форме хронической сердечной недостаточности на фоне гормонотерапии." Нет данных о влиянии метилксантитов, сердечных гликози-
дов, антагонистов кальция и глкжокортикоидов на обмен мочевой кислоты при легочно-сердечной недостаточности. Традиционная терапия, проводимая при данной патологии, повышая уровень МК, может способствовать возникновению и усугублению гиперурикемии. Возникшая при метаболических нарушениях вторичная гиперурикемия может быть одной из причин развития и ухудшения течения хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности (Н. М. Мухарлямов, В. Ю. Мареев, 1985; В. М. Ермоленко, И. М. Балкаров, Т. М. Рождественская, 1985; С. И. Барац, О. Г. Смоленская, 1990).
ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью нашей работы являлась разработка наиболее рациональной индивидуализированной терапии больных с хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточностью путем использования в комплексном лечении урикодепрессивного препарата аллопуринола.
Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:
исследовать в динамике содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче, слюне и активность ксантино-ксидазы в сыворотке крови у больных с ишемической болезнью сердца и бронхиальной астмой инфекционно-аллергической природы с различной степенью тяжести и стадий хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности в условиях патогенетической терапии;
изучить изменения центральной и периферической гемодинамики и выявить корреляционную зависимость с изменением обмена мочевой кислоты при данных патологиях;
выявить влияние традиционной терапии (бронхолитики, сердечные гликозиды, кортикостероиды, антагонисты кальция) на обмен мочевой кислоты и гемодинамические показатели у больных с легочно-сердечной недостаточностью, имеющих различный исходный уровень мочевой кислоты;
выявить влияние традиционной терапии (сердечные гликозиды, диуретики, антагонисты кальция, кортикостероиды) на обмен мочевой кислоты и гемодинамические показатели у больных с рефрактерной формой хронической сердечной недостаточности;
сравнить все показатели в динамике у больных с гиперу-рикемией и с нормальным исходным уровнем мочевой кислоты при различных методах дечения: 1) традиционное лечение и 2)
традиционное лечение с включением аллопуринола;
— определить содержание мочевой кислоты в органах-«ми
шенях» (печень, почки, сердце, легкие, стенки бронхов, аорты,
легочного ствола) у умерших от хронической сердечной недос
таточности на фоне ишемической болезни сердца и легочно-сер-
дечной недостаточности на фоне бронхиальной астмы;
— разработать индивидуализированные схемы лечения и
объективные показания к их использованию.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые проводилось изучение особенностей обмена мочевой кислоты при рефрактерной хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности. Установлено влияние традиционной терапии на обмен мочевой кислоты в зависимости от ее исходных уровней и показана целесообразность использования аллопуринола в комплексном лечении этих категорий больных, уточнены показания к его применению. Сопоставлено содержание мочевой кислоты в тканях легких и бронхов с морфологическим состоянием легочных сосудов у умерших больных, что позволило судить о причастности пуринового обмена к возникновению нарушений регионарной гемодинамики.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ работы заключается в том, что выявление нарушений обмена мочевой кислоты при хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности имеет определенное прогностическое значение и может использоваться для проведения более рациональной патогенетической терапии.
К положениям, выносимым на защиту, следует отнести: при хронической сердечной и легочно-сердечной недостаточности имеет место нарушение обмена мочевой кислоты, носящее вторичный характер и усугубляющееся применением кортикосте-роидов, сердечных гликозидов и диуретиков в условиях снижения экскреции уратов почками. Урикемия у данных больных коррелирует с некоторыми данными лабораторно-биохимиче-ских показателей тяжести бронхообструхтивного синдрома и гемодинамики.
Для нормализации обмена мочевой кислоты при бронхиальной астме назначение аллопуринола должно быть строго индивидуальным.
Помимо клинических, лабораторно-биохимических и инструментальных исследований, изучали содержание мочевой кислоты в сыворотке крови, суточной моче, слюне, экстрактах из ор-
ганов умерших, активность ксантиноксидалы- в сыворотке крови, определялась концентрация мочевины,, креатинина -в сыворотке крови, кальция в сыворотке крови. Исследования проводили в динамике, в процессе лечения преднизолоном, сердечными глюкозидами, бронхолитиками, антагонистами кальция. Изучали данные тетраполярной реографии и.реопульмонографии у больных с различными уровнями урикемии.
Из полученных результатов внедрено: использование аллопу-ринола в комплексной патогенетической терапии больных бронхиальной астмой в Отделенческой клинической больнице г. Оренбурга.
По теме диссертации опубликовано семь печатных работ.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Результаты диссертационного исследования доложены на I конгрессе пульмонологов в г. Киеве, на врачебной конференции в Отделенческой клинической больнице г. Оренбурга.
Работа выполнена на кафедре пропедевтики внутренних болезней на базе Отделенческой клинической больницы (пульмонологическое и кардиологическое отделения).
ОБЪЕМ И СТРУКТУРА РАБОТЫ. Диссертация изложена на 110 страницах машинописи, иллюстрирована.26-таблицами и 10 рисунками. Состоит из введения, шести глави выводов, .а также библиографического указателя, который включает 142 отечественных источника и 60 иностранных.