Введение к работе
Актуальность проблемы.
Ишемичесхая болезнь сердца (ИБС) и дегенеративно-дистрофические поражения (ДДП) суставов являются одной из значимых медико-социальных проблем современности, самых распространённых и инвалидизирующих заболеваний (Оганов Р.Г., 1994; Константинов В.В. с соавт., 1997).
Инвалидность при тяжёлых дегенеративно-дистрофических поражениях тазобедренного сустава различной этиологии превышает 60% (Корнилов Н.В. с соавт., 1997), причём не менее трети больных нуждаются в эндопротезировании . Эта операция по праву считается одной из самых результативных, достигающих практически немедленного эффекта (Неверов В.А. с соавт., 1996; Чарчян А.Г. с соавт., 1997; Neumann L.etal., 1994).
Однако, многолетний клинический опыт, накопленный мировым ортопедическим сообществом, показьтает, что операциям эндопротезирования суставов присущи тяжёлые осложнения. Это связано с тем, что сама по себе операция имплантирования искусственного сустава, сопровождающаяся обширным повреждением тканей, разрушением их структурной основы, раздражением обширных рецепторних зон, а также кровопотерей, может рассматриваться как стрессорная ситуация, которая влияет, прежде всего, на состояние системы кровообращения (Мопсу B.F., 1997). Данное вмешательство вызывает изменения в белковом, углеводном, минеральном обменах;. существенно нарушает равповесие в системе коагуляции крови; дисбаланса электролитов, оказывает отрицательное влияние на функцию сердечно-сосудистой системы (Сачек М.Г. с соавт., 1994; БарабашИ.В., 1997).
Поэтому, в рекомендациях 3-го Всероссийского съезда хирургов (1998) были сделаны выводы о необходимости повышения методического уровня исследований по проблеме защиты миокарда от операционного стресса и более широком внедрении биохимических, морфологических и функциональных методов исследований.
Дальнейший успех лечения больных с тяжёлыми дегенеративно-дистрофическими поражениями тазобедренных суставов и сопутствующей патологией сердечно-сосудистой системы в значительной степени связан с разработкой и использованием методов, позволяющих предупреждать и корригировать патологические состояния, имевшиеся в дооперационном периоде и усугубляющиеся после операции. Одним из таких методов может быть поиск профилактических мер по защите сердечно-сосудистой системы от стрессорных повреждений.
Традиционно применяемые медикаментозные средства не всегда предотвращают нарушения функции сердца, что оправдывает поиски других способов его защиты. В этой связи весьма многообещающим представляется использование фармакологических веществ нового класса - миокардиальных цитопротекторов и антиоксидантов, механизм действия которых реализуется на уровне клетки (Bodoky A. et al., 1995). Миокардиальная цитопротекция хорошо зарекомендовала себя в хирургической практике, но ещё не получила признания со стороны ортопедов и врачей реабилитологов.
В тоже время, состояние гемодинамики, кислородтранспортной функции крови (КТФК), систем перекисного окисления липидов, антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ), их изменения в течение всего стационарного периода, особенности приспособительных рекций, возникающих в ответ на хирургическую агрессию, подробно не обсуждалось в научной литературе. Но именно на эти системы a priori может быть направлено действие кардиопротекторной терапии.
Прикладные вопросы раннего периода реабилитации кардиологических больных после эндопротезирования тазобедренного сустава в современной литературе освещены
недостаточно. Кроме того, работ, посвященных комплексным методам противоишемического воздействия и их влияния на течение восстановительного периода в отечественной литературе крайне мало.
Цель исследования
Оценить антистрессорные возможности комплексной кардиопротективной терапии у - больных с ишемической болезнью сердца и сопутствующим остеоартрозом при подготовке и после проведения операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Задачи исследования
-
Провести пятилетний ретроспективный анализ частоты встречаемости кардиоваскулярньгх осложнений у больных с остеоартрозом, перенесших эндодротезированне тазобедренного сустава.
-
Провести клинико-лабораторную оценку состояния больных на основе биохимических и иммунологических исследований, позволяющих судить о напряженности защитных систем организма.
-
Изучить состояние кардио-респираторной системы, кислородтраншортной функции крови (КТФК), системы перекисного окисления лштидов и антиоксидантной защиты (ПОЛ-АОЗ) у больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
-
Оценить клинический эффект применения цитопротектора предуктала-20 с целью защиты миокарда от стрессорных воздействий операции.
-
Выяснить влияние комплекса кардиопротекторов, включающего миокардиальный цитопротектор (предуктал-20), антиоксиданты ("Ф-токоферола ацетат, аскорбиновую кислоту) и антигипоксант (унитиол) на гемодинамику, КТФК и систему ПОЛ-АОЗ с целью защиты от стрессорных воздействий факторов операции.
Научная новизна
Впервые дана комплексная оценка состояния гемодинамики, характера компенсаторно-приспособительных реакций кислородтранспортной функции крови (КТФК), интенсивности метаболических процессов и систем ПОЛ-АОЗ у больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом до и после операции эндопротезирования тазобедренного сустава.
Выявлены изменения интенсивности метаболических процессов, напряжение компенсаторно-приспособительных реакций КТФК в зависимости от гемодинамического типа кровобращения и доставки кислорода тканям.
Впервые изучено влияние сочетанной терапии, включающей традиционную антиангинальную терапию и кардиопротекцию, на характер изменений параметров гемодинамики, КТФК, интенсивности метаболических процессов и систем ПОЛ-АОЗ до и после операции в зависимости от режима функционирования системы кровообращения.
Проведен сравнительный анализ оказываемого лечебного эффекта применения цитопротектора предуктала-20, кардиопротекторов (предуктал, антигипоксанты, антиоксиданты) и стандартной фармакотерапии до и после операции.
Полученные результаты углубляют представления о патогенезе сердечно-. сосудистых нарушений, возникающих при операционных агрессиях, и могут служить одним из подходов к обеспечению рациональной терапии и профилактики стрессорных реакций организма (уменьшения риска развития сердечно-сосудистых осложнений).
Практическая значимость
Разработан способ оденки состояния больного в пред- и послеоперационном периоде с целью прогнозирования осложнённого и неосложнённого течения заболевания и принятия решения о противопоказаниях к операции (патент на изобретение РФ № 2133963 от. 27.07.1999 г.).
Доказана эффективность профилактического применения миокардиальиого цитопротектора предуктала в комплексе предоперационной подготовки больных с ИБС к эидопротезированию тазобедренного сустава, что позволяет снизить риск возникновения ишемии миокарда и её осложнений в раннем восстановительном периоде.
Предложен и апробирован комплекс кардиопротективной терапии, включающий цитопротектор (предуктат), антиоксадангы (аскорбиновая кислота, "^-токоферола ацетат) и антигипоксант (унитиол), который повышает клиническую эффективность лечебных воздействий и уменьшает риск развития послеоперационных сердечнососудистых нарушений.
Определены принципы дифференцированного подхода к назначению триметазидина ([іредуктала-20) и комплекса кардиопротекторов в условиях операционного стресса у больных с ИБС и сопутствующим дегенеративно-дистрофическим поражением тазобедренных суставов.
Использование предложенной методики снижает степень риска ургентных осложнений и позволяет сократить сроки лечения в стационаре.
Основные положения, выносимые па защиту.
-
У больных с ИБС и сопутствующим остеоартрозом перед операцией эндопротезирования тазобедренного сустава выявляются нарушения компенсаторно-приспособительных реакций кровообращения, кислородтранспортной функции крови, целлюлярного кислородного баланса, повышение интенсивности процессов ПОЛ при снижении активности антиоксидантной системы, которые нарастают после хирургической агрессии.
-
Традиционная антиангинальная терапия у таких больных не оказывает достаточного воздействия на снижение проявлений операционного дистресса.
-
Включение в традиционную антиангинальную терапию миокардиальяого цитопротектора предуктала уменьшало риск развития послеоперационной ишемии миокарда и ее клинических проявлений, однако не оказывало существенного влияния на системные гемодинамические сдвиги и интенсивность метаболических процессов.
-
Применение комплекса кардиопротективных препаратов, включающих цитопротектор - предуктал, антиоксиданти - аскорбиновую кислоту, Ф'чтокоферола ацетат и антигипоксант - унитиол позволяет обеспечить более ранний и выраженный клинический эффект для коррекции кардиоваскулярных нарушений, обусловленных операционным стрессом.
-
Эффективность сочетанной тералии достигается, в существенной степени, за счет повышения сократительного резерва миокарда, оптимизации гемодинамических сдвигов с улучшением кислородтранспортной функции крови и уменьшения интенсивности процессов перекисного окисления липидов.
Апробация работы
Основные положения диссертации доложены и обсуждены на заседаниях проблемной комиссии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.
Материалы диссертации доложены на Международном конгрессе «Человек и его здоровье» (Санкт-Петербург, декабрь 1997 г.), Международном семинаре «Инновации в здравоохранении» (Санкт-Петербург, декабрь 1996 г.), Всероссийской конференции «Актуальные проблемы здравоохранения Сибири» (Ленинск-Кузнецкий, сентябрь 1998 г.), врачебной конференции, посвященной 55-летию основания санатория «Северная Ривьера» (Санкт-Петербург-Зеленогорск, май 2001 г.), Европейском конгрессе по астме, IV съезде иммунологов и аллергологов СНГ (Москва, сентябрь 2001 г.).
Внедрение в практику результатов работы
Данные, полученные в ходе диссертационного исследования, используются в учебном процессе на кафедре реабилитации и спортивной медицины СПб МАЛО. Основные положения работы включены в планы циклов усовершенствования по травматологии и ортопедии для врачей курсантов Новокузнецкого ГЙДУВа, РосНИИТО им. Р.Р.Вредена.
Предложенные методики применяются в лечебной практике отделений травматологии и ортопедии больниц №№ 23, 26, 31, Святого Великомученика Георгия г. Санкт-Петербурга, №№ 1 и 11 г. Новокузнецка.
Публикации
По теме диссертации опубликовано 12 печатных работ, получен патент на изобретение №2133963.
Объем и структура работы
Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Работа изложена на 168 страницах машинописного текста, включая 16 таблиц и 10 рисунков. Библиографический указатель включает 230 источников литературы, в том числе 143 отечественных и 87 зарубежных авторов.