Введение к работе
Актуальность проблемы. Прогнозу в остром периоде инфаркта миокарда (ИМ) посвящено большое количество работ, тогда как в подостром и отдаленном периодах он остается во многом не изученным. Известно, что частота постинфарктных осложнений и летальных исходов определяется двумя основными факторами: тяжестью изменений в коронарных артериях и степенью дисфункции левого желудочка (Е. И. Чазов, 1971; В. Г. Попов, 1975; А. В. Виноградов, соавт., 1986; Furberg С. D., 1987; Wiklund I. et al, 1989). При идентичном состоянии коронарного русла летальность существенно выше у больных с большей выраженностью дисфункции. В этой связи, внимание ученых привлекают исследования с применением раннего нагрузочного теста, секторального сканирования и ангиографии (Н. Fiegenbaum, 1990; ,R. Е. Klieger et al, 1990;' Ф. П.: Голиков, 1991). Однако, эти работы выполнены на небольшом количестве больных, преимущественно, с неосложненным ИМ, применением рутинного нагрузочного теста с малым уровнем нагрузки-и значительно меньшей прогностической значимостью, по сравнению с тестом, ограничиваемым критериями прекращения пробы. Практически-отсутствуют работы с сочетанным применением, вышеуказанных методик; длительность наблюдения, зачастую, не-превышает одного года.
Цель и задачи исследования. Разработка критериев прогноза течения инфаркта миокарда с выделением групп риска; дифференциацией лечения и степени трудоспособности на основании комплексного обследования больных и длительного за ними наблюдения." -"ч:
Поставлены задачи: .. 1, Изучить прогностическую значимость результатов раннего нагрузочного теста (РНТ), ограничиваемого критериями прекращения пробы, оценить их в динамике, выделить неблагоприятные признаки.. .
2." Изучить прогностическую значимость данных секторального сканирования в период применения РНТ, оценить их в динамике, выделить неблагоприятные критерии.
3. Оценить прогностическую значимость тяжести изменений в этих коронарных артериях в подостром периоде инфаркта миокарда (ИМ).
4/ Выделить различные группы риска постинфарктных осложнений и летальных исходов (ЛИ) на основании результатов РНТ и секторального сканирования.
-
Определить критерии оценки РНТ и секторального сканирования, по которым можно разработать дифференцированный подход к лечению.
-
Разработать способ индивидуального дозирования нагрузок і по уровню анаэробного порога, оценить влияние физических тренировок в условиях аэробного режима на функциональное состояние больных, степень их трудоспособности.
-
Разработать математическую модель прогнозирования вероятности развития различных осложнений и ЛИ в отдаленные сроки
ПОСЛЄ ИМ. ; ' ,;,--.;
Методические подходы. Для решения поставленных задач было осуществлено комплексное обследование в динамике 247 мужчин трудоспособного возраста с первичным трансмуральным или -крупноочаговым острым ИМ. Обследование включало: РНТ, ограничиваемый критериями прекращения пробы, и секторальное сканирование на 15—21 день заболевания, в зависимости от тяжести - острого периода, с проведением коронарографии после РНТ. Повторный нагрузочный тест и секторальное сканирование выполнялись через год после ИМ. Длительность наблюдения составляла три года. Учитывались постинфарктные осложнения, включающие нестабильную стенокардию (НСК), повторный инфаркт миокарда (ПИМ) и летальный исход (ЛИ).
В группе, состоящей из 20 больных, через 6 месяцев после ИМ определялся уровень анаэробного порога при спироэргометрии с целью дозирования нагрузок при физических тренировках. Нагрузочный тест повторялся через один и два года после систематических тренировок в условиях аэробного режима. Результаты сопоставлялись с контрольной группой и больными с физическими тренировками без определения анаэробного порога.
Научная новизна. Разработан новый подход проведения и оценки РНТ у больных с ИМ. Показано, что информативность РНТ при переднем и нижнем инфаркте не одинакова, в связи с этим выделены критерии различной прогностической весомости.
Установлено, что на основании критериев РНТ можно с высокой чувствительностью и специфичностью выявить степень и локализацию поражения коронарного русла.
Определены значения отдельных параметров секторального сканирования в прогнозе ЛИ при ИМ. На основании разработанных критериев РНТ и секторального сканирования выделены 3 группы риска постинфарктных осложнений и летальных исходов. По данным РНТ и секторального сканирования разработаны критерии определения степени трудоспособности в первый и последующие годы после ИМ.
Разработан способ дозирования нагрузок с учетом анаэробного Порога, обеспечивающего безопасность применения физических
тренировок.
Теоретически обоснована и показана лечебная эффективность н-х в аэробном режиме.
Практическая ценность: .Л. Для больных с передним и нижним ИМ по результатам РНТ, ограничиваемого критериями прекращения пробы, разработан способ выделения групп риска, различающихся по функциональному состоянию, степени трудоспособности, вероятности развития пост-инфарктных осложнений и летальных исходов.
2. Предложен дифференцированный подход оценки трудоспособности больных, перенесших ИМ, с учетом групп риска и степени дисфункции ЛЖ по данным секторального сканирования.
3; С учетом данных РНТ и секторального сканирования разработаны показания для применения ангиографического 'исследования в подостром периоде ИМ с целью уточнения прогноза или выбора тактики лечения.
.-. --4^ Разработан способ индивидуального дозирования физических нагрузок с учетом анаэробного порога, позволяющего повысить безопасность и эффективность физических тренировок больных, перенесших ИМ.
5. Для переднего и нижнего ИМ создана математическая модель, включение в которую выделенных критериев позволяет с ВЫСОКОЙ вероятностью прогнозировать течение и исход ИМ в сроки до 3-х лет.
6\ На основании неинвазивных методов исследования, широко применяемых в медицинской практике, для ВТЭК предложены и научно обоснованы критерии оценки трудоспособности больных ИМ", позволяющих более объективно с учетом индивидуальных особенностей определять степень нетрудоспособности и пересматривать ее в динамике.
Основные положения, выносимые на защиту. "Т. Частота и характер постинфарктных осложнений, включающих появление стенокардии нестабильного течения, повторного ИМ и летального исхода, зависит от локализации и глубины поражения миокарда.
' 2; Значимость результатов РНТ, ограничиваемого критериями прекращения пробы, в выявлении множественного поражения коронарных артерий (МПКА), прогнозировании постинфарктных осложнений и летальных исходов зависит от локализации ИМ.
-
Выявление прогностически неблагоприятных признаков при РНТ у больных с передним и нижним ИМ позволяет выделить группы риска, различающиеся по функциональному состоянию больных, степени их трудоспособности, вероятности развития постинфарктных осложнений.
-
Величина критериев секторального сканирования, характеризующая степень дисфункции левого желудочка, может быть использована для выделения с наибольшей вероятностью летального исхода в группах повышенного риска.
-
Выявление трехсосудистого поражения коронарных артерий (КА) в третьей группе риска, позволяет выделить больных с высоким риском летальности в течение первого года заболевания.
-
Выделение групп риска по результатам РНТ, ограничиваемого критериями прекращения пробы, с учетом дисфункции левога желудочка, определяемой методом секторального сканирования, дает возможность объективной оценки функционального состояния больных, степени их трудоспособности в течение первого года заболевания.
-
Повторный нагрузочный тест в сочетании с секторальным сканированием через год после ИМ позволяет оценить функциональное состояние больных в динамике, степень их трудоспособности в течение второго года заболевания.
-
Дозирование физических нагрузок по уровню анаэробного дорога позволяет обеспечить безопасность применения физических тренировок у больных, перенесших ИМ. Применение физических тренировок в аэробном режиме повышает лечебную их эффективность.
-
Прогностическая значимость выделенных критериев подтверждена методом пошагового дискриминантного анализа. Для переднего и нижнего ИМ получено два решающих правила, позволяющих с высокой вероятностью прогнозировать течение и исход ИМ в сроки до трех лет.
Апробация работы: Результаты работы доложены на Город
ской научно-практической конференции по проблеме «Острая сер
дечная (недостаточность», Москва, 1987 г.; Городской научно-прак
тической конференции пю проблеме «Инфаркт миокарда», Москва,
1988 г.; Всероссийском съезде терапевтов. Горький, 1989 г.; Мос
ковском городском научном обществе терапевтов (секция неот
ложной терапии), Москва, 1989 г., 1992 г.; 1-ом съезде Ассоциа
ции специалистов ультразвуковой диагностики в медицине, Моск
ва, 1991 г.; на объединенной научно-пракпической конференции
отдела острых терапевтических заболеваний, отделения неот
ложных рентгено-хирургических исследований сердца и со
судов, лаборатории клинической физиологии, клинико-диаг
ностической лаборатории и отделения восстановительного
лечения НИИ СП им. Н. В. Склифосовского и кафедры терапии
неотложных состояний медицинского центра при правительстве
Российской Федерации, 14.07.1992; на заседании кафедры госпи
тальной терапии ММА им. И. М. Сеченова, 27.10.1992. /.--
Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 266 страницах машинописного текста. Состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, результатов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций, ^приложения и списка литературы. Работа иллюстрирована 65 таблй-4
цамн, 32 рисунками и 3 клиническими примерами. Библиография состоит из 78 отечественных и 246 иностранных авторов.