Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Критерии выбора лечебной тактики и прогноз у больных после имплантации электрокардиостимулятора Подлесов, Александр Михайлович

Данная диссертационная работа должна поступить в библиотеки в ближайшее время
Уведомить о поступлении

Диссертация, - 480 руб., доставка 1-3 часа, с 10-19 (Московское время), кроме воскресенья

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Подлесов, Александр Михайлович. Критерии выбора лечебной тактики и прогноз у больных после имплантации электрокардиостимулятора : автореферат дис. ... доктора медицинских наук : 14.00.06.- Санкт-Петербург, 1998.- 42 с.: ил.

Введение к работе

Актуальность проблемы.

Нарушения сердечного ритма являются одним из наиболее частых и тяжелых осложнении сердечно-сосудистых заболеваний. По данным ВОЗ они занимают четвертое место среди всех заболеваний этой системы. Гемодинамп-чески значимая брадикардия, связанная с различными нарушениями функции сшгоатриального (СЛ) узла, встречается у каждого шестисотого больного в кардиологической практике [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1989; Kulbertus II.Е. et al., 1973]. С другой стороны, известно, что многие формы нарушений сердечного ритма, осложняющие течение болезней сердца (ИБС, миокардитов, пороков сердца, кардиомиопатий, миокардиодистрофий и др.) подчас бывают резистентными к современной антиаритмической терапии (АЛТ) [Кушаковский М.С., 1992]. А это, в свою очередь, увеличивает риск внезапной смерти, способствует развитию недостаточности кровообращения и инвалидизации таких больных [Кедров А А., 1971; Кушаковский М.С., 1992].

В связи с этим представляет исключительную важность совершенствование консервативных и хирургических методов лечения аритмий сердца [Ефремов А.И., 1994; Лебедев Д.С. и соавт., 1995; Шевченко Ю.Л. и соавт., 1995; [Пульман и соавт., 1995; Шубик Ю.В., 1996; Sutton R. et al.,1991]. Постоянная электрокардиостимуляция (ЭС) в настоящее время является единственным надежным методом устранения клинически значимой брадисистолии как при ат-риовентрикулярной блокаде (АВБ), так и при различных формах синдрома слабости синусового узла (СССУ) [Бредикис Ю.Ю. и соавт., 1989; Дрогайцев А.Д., 1990; Кушаковский М.С., 1992, Руксин В.В., 1998]. Имплантации электрокардиостимуляторов (ЭКС) позволили снизить смертность больных со сложными нарушениями ритма и проводимости (НРиП), а также облегчить послеоперационную реабилитацию и улучшить "качество" жизни [Колпаков ЕВ., 1995; Лещинский Л.А., 1995; Попов СЕ. и соавт., 1995; Трахт Я.Г. и соавт., 1998; Deharo J.C., 1996; Frielingsdorf J., 1996; Irwin М. et al., 1996; Ferguson ТВ.. 1997]. В индустриально развитых странах ежегодно выполняется 200-500 таких операций на 1 млн. жителей [Bernstein A.D., Parsonnef V., 1993].

До настоящего времени по разным причинам наиболее распространенной остается изолированная желудочковая ЭС сердца с фиксированной частотой. В ряде случаев ее ближайший клинический и гемодинамический эффект оказывается благоприятным, так как устраняется брадикардия и связанные с ней клинические проявления [Егоров Д.Ф. и соавт., 1991]. В то же время нарушение физиологической последовательности сокращений камер сердца приводит в более отдаленные сроки к целому ряду отрицательных эффектов. К ним следует отнести появление и прогрессированне различных форм мерцательной аритмии (МА), тромбозмболические (ТЭ) осложнения, нарастание степени недостаточности кровообращения (НК) [Домашенко А.А., 1989; Кушаковский М.С, 1992; Hesselson А.В. et al., 1992; Santomauro М., 1994; Sutton

R., MarkowitzT., 1994]. Кроме того, у части больных разобщение предссрдного и желудочкового ритма приводит к развитию синдрома кардиостимулятора (СК) [Mitsui Т. et al., 1969; Furman S., 1994].

В течение последних пяти лет в промышленно развитых странах удельный вес двухкамерных систем ЭС превысил 68%, большинство имплантируемых ЭКС составляют частотно-адаптивные аппараты [Bernstein A.D., Parsonnet V. Benistein A.D., Parsonnet V., 1993]. С появлением новых мультипрограмми-руемых ЭКС становится исключительно важным совершенствование системы динамического наблюдения за больными со сложными НРиП после имплантации ЭКС [КоцЯ.И. и соавт., 1995; Семагин А.П. и соавт., 1998; Искендеров Б.Г. и соавт., 1998; Macliado С, 1996]. В связи с этим возникает необходимость выявления информативных диагностических методов, ориентируясь на которые, можно успешно программировать работу ЭКС и выбирать адекватную тактику лечения больных [Молодых СВ., 1997; Еременко А.А. и соавт., 1998; Козлов В.Л., 1998; Сумин А.Н. и соавт., 1998; Lewalter Т. et al., 1997;Theo-dorakis G.N. etal., 1997]. Представляется важным клинически оцепить опыт применения различных ЭКС, в той числе отечественных, использовать его для разработки рекомендаций по лечению больных со сложными нарушениями ритма.

Цель исследования.

Разработать критерии выбора лечебной тактики и оценки прогноза больных с брадитахиаритмиями после имплантации электрокардиостимулятора.

Задачи исследования:

  1. Изучить отдаленные результаты лечения больных с синдромом слабости синусового узла при применении различных режимов постоянной электрокардиостимуляции и выявить прогностические признаки неблагоприятного течения заболевания. Проанализировать структуру контингента больных, госпитализированных в отделения хирургии аритмий и электрокардиостимуляции за Шлет.

  2. Изучить клинико-функциональные показатели системы кровообращения и дыхания в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.

  3. Провести сравнительную оценку изменений центральной гемодинамики и системы внешнего дыхания при последовательной предсердно-желу-дочковой стимуляции и изолированной желудочковой стимуляции у больных с недостаточностью кровообращения в отдаленные сроки после имплантации электрокардиостимулятора.

  1. Разработать методику программирования имплантированных ЭКС.

  2. Исследовать изменения центральной гемодинамики при различной величине АВ задержки у пациентов с имплантированными двухкамерными системами элекгрокардиостимуляции.

  1. Изучить влияние базовой частоты постоянной электрокардиостимуляции на клиническое течение стабильной стенокардии напряжения.

  2. Проанализировать зависимость оперированных больных от электрокардиостимулятора по результатам проспективного наблюдения.

Научная новизна.

Выявлены особенности гемодинамических эффектов "физиологических" режимов ЭС у больных с различными стадиями ПК: повышение сердечного индекса (СИ) у больных с НК 0-1 стадии; повышение сократительной способности миокарда и СИ при снижении напряженности компенсаторных гемодинамических механизмов у больных с НК II Л стадии. Установлено, что синхронизация сокращений предсердий и желудочков при постоянной ЭС приводит к повышению эффективности использования кислорода. Выявлено гемо-динамическое преимущество частотно-адаптивной ЭС при нагрузке у больных с сохраненной сократительной способностью миокарда.

Впервые на основании комплексного рандомизированного исследования больных с различными клиническими формами СССУ в отдаленные сроки (до і 4 лет, в среднем 6,5 лет) после инвазивного лечения оценены результаты применения разных режимов ЭС при различных клинических формах СССУ. Впервые показана возможность длительной эффективной коррекции бради-кардигического компонента при бради-тахиформе (БТФ) СССУ с помощью изолированной предсердной ЭС'. Проанализирована возможность применения антитахикардитических функций современных двухкамерных аппаратов при БТФ СССУ. Показано, что применение различных вариантов изолированной желудочковой ЭС дает худшие отдаленные результаты в сравнении с изолированной предсердной ЭС при БФ СССУ. Отмечена нецелесообразность применения двухкамерной ЭС при этой клинической форме СССУ.

Впервые выделен один из предикторов тяжелого клинического течения СССУ, в том числе после инвазивного лечения, а именно: сочетание СССУ и сверхнормального АВ проведения. Проведен анализ отдаленных результатов инвазивного лечения больных при наличии этого маркера.

Выявлено появление изменений иммунной системы после неосложнен-ного инвазивного трансвенозного лечения больных со сложными НРиП. Оценена частота их появления при различных методах инвазивного лечения. Разработана диагностика, дифференциальная диагностика и тактика ведения таких больных.

Практическая значимость работы.

Отработаны и внедрены в практику методы программирования больных с двухкамерными и частотно-адаптивными ЭКС. Выделены наиболее информативные клинические и инструментальные критерии, на основании которых проводится контроль за состоянием пациентов с физиологическими ЭКС и

профаммирование адекватных параметров ЭС. Уточнена тактика применения двухкамерных систем при БТФ СССУ.

Разработаны диагностика, дифференциальная диагностика, лечение и профилактика аутоиммунных нарушений у больных после инвазивного лечения брадитахиаритмий. На основании проведенной работы подтверждена возможность длительной устойчивой коррекции брадикардии при БТФ СССУ с помощью изолированной предсердной ЭС.

Изучены и обобщены материалы по организации стационарной хирургической помощи больным с аритмиями, дана характеристика организации и эффективности лечения больных в стационарах.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 Изолированная предсердная и управляемая по предсердиям двухкамерная электрокардиостимуляция по сравнению с различными вариантами изолированной желудочковой стимуляции характеризуется существенно меньшей частотой появления различных форм мерцательной аритмии и нарастания степени недостаточности кровообращения, меньшей частотой тромбо-эмболических осложнений в отдаленные сроки после кквазиипого лечения как при брадиформе, так и при бради-тахиформе СССУ. Установленная закономерность не зависит от характера основного заболевания.

  1. Предикторами тяжелого течения СССУ после инвазивного лечения являются: 1) наличие в анамнезетахикардитического компонента (прогностически неблагоприятный фактор по появлению постоянной формы мерцательной аритмии и тромбоэмболии на фоне стимуляции); 2) сочетание СССУ и сверхнормального атриовентрикулярного проведения (прогностически неблагоприятно по развитию различных клинических форм мерцательной аритмии, появлению тромбоэмболических осложнений и развитию "синдрома кардиостимулятора").

  2. Применение разработанной методики программирования ЭКС позволяет осуществлять адекватную оценку динамики состояния больных и подбирать электрофизиологически, гемодинамически и клинически оптимальные параметры элекгрокардиостимуляции.

  3. Разработанная методика определения оптимальной базовой частоты постоянной ЭС у больных со стабильной стенокардией напряжения эффективна, доступна и может применяться не только в стационарных, но и в амбулаторных условиях.

  4. Необходимо обследование всех больных в отдаленном периоде после абляции ABC и имплантации ЭКС с целью выявления группы зависимых от ЭКС пациентов, что позволит прогнозировать синкопальные состояния и применять, если потребуется, профилактические меры.

Реализация работы.

Результаты исследования используются в учебном процессе и в практической работе кафедр и клиник военно-морской и общей терапии, сердечнососудистой хирургии им. П.Л.Куприянова Воснно-медиципской академии, факультетской хирургии и факультетской терапии Санкт-Петербургского государственного медицинского университета имени акад. И.П.Павлова, кардиологии и кардиохирургии Санкт-Петербургской МАПО, Санкт-Петербургском НИИ кардиологии, в Центрах хирургии аритмий и электрокардиостимуляции на базе отделений кардиохирургии городских больниц № 26, 31, Покровской больницы, в Областном кардиологическом диспансере.

Материалы работы доложены на международных симпозиумах «Cardio-stim-94», «Cardiostini-96» (Ницца, 1994,1996); «International symposium arrhythmias - Lithuania-92», «Lithuania-94» (Каунас, 1992, 1994); на 1-ом, 2-ом, 3-ем международных славянских конгрессах по электростимуляции и клинической электрофизиологии сердца (Санкт-Петербург, 1993, 1995, 1998); на конференции «Актуальные вопросы клинической диагностики» (Санкт-Петербург, ВМедА, 1993); на заседаниях Санкт-Петербургского кардиологического общества имени Г.Ф.Ланга (1991, 1992, 1993, 1996, 1997); на заседаниях Санкт-Петербургского научного общества сердечно-сосудистых хирургов (1993, 1998); на Всероссийской научной конференции «Кардиология: успехи, проблемы и задачи (актуальные вопросы ишемической болезни сердца и артериальных гипертензий)» (Санкт-Петербург, 1993); на 1-ой Российско-Французской кардиологической конференции под эгидой ассоциации Intercardio (Санкт-Петербург, 1994); на Сибирском симпозиуме по электрокардиостимуляции и хирургическому лечению аритмий и сердечной недостаточности (Томск, 1996 г.); на юбилейной конференции, посвященной 100-летию Санкт-Петербургского государственного университета им. акад. И.П.Павлова 8-11 декабря 1997 г. «Прогресс и проблемы в лечении заболеваний сердца и сосудов».

Публикации. По теме диссертации опубликовано 38 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, шести приложений. Текст изложен на 251 листе, иллюстрирован 12 таблицами и 23 рисунками. Указатель литературы содержит 403 источника, из них 268 иностранных авторов.