Содержание к диссертации
Введение
ГЛАВА 1. Обзор литературы 13
1.1 Рецидивирующий респираторный папилломатоз, общие сведения... 16
1.1.1 История открытия и классфикации заболевания 16
1.1.2 Этиология заболевания и строение вируса 19
1.1.3 Клиническое течение и симптоматика 20
1.1.4 Эпидемиология, факторы риска и механизмы передачи 25
1.1.5 Морфология опухоли 28
1.2 Лечение рецидивирующего респираторного папилломатоза 32
1.2.1 Иммунотропная терапия 32
1.2.2 Коррекция провоцирующих заболеваний 34
1.2.3 Хирругическое лечение
1.3 Физико-химические механизмы лазерного воздействия 41
1.4 Фотодинамическая терапия
1.4.1 История фототерапии и фото динамической терапии 42
1.4.2 Фотодинамическа терапия в онкологии 44
1.4.3 Фотосенсибилизаторы 47
1.4.4 Особенности фармакодинамики фотосенсибилизаторов 47
1.4.5 Механизмы действия фото динамической терапии 50
1.5 Фото динамическая терапия в лечении рецидивирующего респираторного папилломатоза 50
ГЛАВА 2. Экспериментальная часть исследования 56
2.1 Актуальность 56
2.2 Материалы и методы 60
2.3 Результаты экспериментальной части исследования 61
Глава 3. Клиническая часть исследования 72
3.1 Материалы и методы 72
3.2 Группа ретроспективной части исследования
3.3 Группа проспективной части исследования 78
ГЛАВА 4. Результаты клинической части исследования .. 83
4.1 Результаты ретроспективной части исследования 83
4.1.1 Общая характеристика группы и внутри групп по распространенности процесса 83
4.1.2 Результаты анализа сопуствтующей патологии 86
4.1.3 Анализ скорости роста папиллом и причин рецидивов 90
4.2 Результаты проспективной части исследования 95
4.2.1 Общая характеристика групп и внутри групп по распротраненности процесса 95
4.2.2 Результаты анализа сопутствующей патологии 97
4.3 Результаты лечения пациентов проспективной части исследования..97
4.3.1 Результаты лечения в первой группе пациентов 97
4.3.2 Результаты лечения во второй группе пациентов 109
4.3.3 Результаты лечения в третьей группе пациентов 117
Заключение 131
Выводы 134
Практические рекомендации 135
Указатель литературы
- Этиология заболевания и строение вируса
- Материалы и методы
- Группа проспективной части исследования
- Анализ скорости роста папиллом и причин рецидивов
Введение к работе
Актуальность проблемы
Рецидивирующий респираторный папилломатоз (РРП) является вирусным
заболеванием, которое характеризуется поражением и пролиферацией
стволовых клеток базального слоя слизистой плоского или переходного
эпителия дыхательных путей, с формированием доброкачественной
фиброэпителиальной опухоли. РРП свойственны агрессивный, неинвазивный рост с распространением папиллом из первичного очага на слизистую выше и нижележащих отделов, что вызывает нарушение не только фонаторной, но и дыхательной функции за счет возможной обструкции дыхательных путей папилломатозными массами. Противовирусная и иммуностимулирующая терапия не должны быть использованы как самостоятельный метод лечения, так как не приводят к восстановлению витальных функций дыхательных путей, а лишь сдерживают дальнейшее развитие процесса, поэтому основным методом лечения является хирургический.
Ввиду своего строения и обильного кровоснабжения ткань папиллом при удалении «холодным» инструментом кровоточит, что существенно затрудняет дальнейшие манипуляции, увеличивает время операции. Таким образом методики «горячего» воздействия на папилломы, в том числе лазерные, являются наиболее удобными.
Среди методик лазерного удаления папиллом можно выделить способы
дистантной и контактной хирургии с использованием полупроводниковых и
других лазеров, которые по сравнению с «холодной» хирургией более удобны,
т.к. отсутствует кровоточивость, появляется возможность обработки
стелющихся папиллом, труднодоступных участков слизистой в гортани и трахее, уменьшается длительность хирургического вмешательства, появляется возможность ведения пациентов без трахеостомии.
К сожалению, применение различных хирургических методик существенно
не влияет на частоту рецидивирования папиллом, что может объясняться
сохранением вируса в визуально неизмененных тканях дыхательных путей
(Bomholt A. 1988) и дальнейшей активацией процесса в новых клетках. При
большой распространенности процесса на слизистой технически удаление
папиллом даже при помощи методов лазерной хирургии все еще остается очень
трудоемким и длительным процессом, а при имеющемся разнообразии
хирургических лазеров и методик их применения необходим тщательный
подбор оптимальных параметров и способов воздействия. Поэтому методики
лазерного хирургического лечения РРП требуют дальнейшего
совершенствования, в первую очередь в направлении прецизионного удаления папиллом без повреждения окружающих тканей.
Среди нехирургических методик лечения РРП особое место занимает фотодинамическая терапия (ФДТ). Отсутствие резистентности тканей опухоли к воздействию повреждающего агента – особых форм кислорода и свободных радикалов, обусловливает возможность неоднократного применения методики без снижения ее эффективности. Относительная простота и воспроизводимость
методики также позволяет проводить одному пациенту до нескольких курсов ФДТ с относительно короткими перерывами, а практически полное отсутствие местных и системных осложнений позволяет работать с широким контингентом пациентов, в том числе с сопутствующей патологией. Однако о применении ФДТ с целью лечения РРП имеющиеся в литературе на данный момент сведения скудны.
Цель исследования.
Повысить эффективность и безопасность лечения больных, страдающих рецидивирующим респираторным папилломатозом гортани и трахеи.
Задачи исследования.
-
Разработка методики контролируемого контактного лазерного удаления стелющихся папиллом голосовых складок с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм;
-
Разработка методики дистантной лазерной коагуляции папиллом при их обтурирующем росте в просвете гортани и трахеи с использованием полупроводникового лазера с длиной волны 980 нм;
3. Оценка функциональных результатов щадящего лазерного воздействия
при хирургии стелющихся папиллом голосовых складок
4. Подбор оптимальных параметров фотодинамической терапии для лечения
больных с распространенными формами РРП
5. Оценка эффективности метода фотодинамической терапии у больных с
РРП с использованием динамической оценки индекса скорости роста папиллом
(СРП).
Научная новизна.
-
В эксперименте на биологической модели измерены характеристики повреждения тканей при контактном импульсном лазерном воздействии (длительности импульса от 20 до 80 мс) полупроводниковым лазером с длиной волны 980 нм на мощности 30 Вт (Заявка на метод хирургического лечения регистрационный № 2015124280 с приоритетом от 22.06.2015).
-
Подобраны оптимальные параметры контактного импульсного лазерного воздействия – абляции полупроводниковым лазером 980 нм при стелющемся типе роста папиллом в функционально значимой зоне гортани – голосовых складках, позволяющие сохранить их структуру.
-
Подобраны параметры дистантной техники лазерной коагуляции с использованием полупроводникового лазера 980 нм при объемных обтурирующих папилломатозных разрастаниях
-
Проведена ретроспективная и проспективная оценка клинического течения РРП у больных при динамическом наблюдении в течение 10 лет с использованием шкалы Derkay С.S. с соавт., оценка динамики индекса СРП;
-
Усовершенствована методика фотодинамической терапии с использованием отечественных фотосенсибилизаторов фотодитазин и радахлорин и полупроводникового лазера с длиной волны 665 нм у больных с распространенной формой РРП гортани и трахеи.
Практическая значимость.
Разработан экспериментально и внедрен в практику новый метод щадящего контактного импульсного лазерного воздействия – абляции с использованием отечественного полупроводникового лазера 980 нм при папилломатозном процессе на голосовых складках, а также метод дистантного лазерной коагуляции при обтурирующих просвет гортани папилломатозных разрастаниях.
Произведена клиническая оценка и подбор оптимальных параметров, внедрение в практику методики ФДТ при распространенных формах РРП. Произведена оценка эффективности метода ФДТ у больных с РРП с использованием индекса СРП (скорости роста папиллом).
Применение балльной оценки распространенности процесса и подсчет индекса СРП позволяют дифференцировано подходить к выбору лечебной тактики у больных с различными вариантами течения респираторного папилломатоза.
Положения, выносимые на защиту
1. Оптимальными параметрами контактного точечного импульсного
воздействия лазером 980 нм в функционально значимой области гортани – голосовых складках, являются: мощность излучения 30 Вт, длительности импульсов – 40 – 80 мс в зависимости от выбранной глубины повреждения.
-
Применение методик импульсного дистантного воздействия лазером 980 нм у пациентов с обтурирующими папилломатозными разрастаниями в просвете гортани или трахеи позволяют получить эффективную управляемую коагуляцию ткани опухоли.
-
ФДТ позволяет достигнуть клинического улучшения у пациентов с распространенным папилломатозным процессом, что отражает динамика показателя СРП.
-
Применение ФДТ в условиях местной анестезии у пациентов с поражением нижних дыхательных путей опухолевым процессом снижает риски расширенных оперативных вмешательств и анестезиологического пособия и может быть использована в качестве самостоятельного метода лечения.
Апробация работы
Основные положения работы доложены на заседаниях кафедры
оториноларингологии ГБОУ ВПО ПСПбГМУ им. Акад. Павлова И.П.
Минздрава РФ, на XXVIII Международной конференции молодых
оториноларингологов им. проф. М.С. Плужникова (Санкт-Петербург, май 2014 г.), Европейский Фониатрический конгресс (Москва, октябрь 2014), 3-м Конгрессе Европейского Общества Оториноларингологов - Хирургии головы и шеи, (Чехия, Прага, июнь 2015), IV Всероссийской конференции «Фотодинамическая терапия и Фотодиагностика», (Санкт-Петербург, сентябрь 2015), 62, 63-й научно-практической конференциях молодых ученых оториноларингологов (Санкт-Петербург, январь 2015, 2016 гг.).
Публикации
По теме диссертации опубликовано 22 печатные работы, из них 9 статей в периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ. Работа «Повышение
эффективности и безопасности лечения больных с рецидивирующим папилломатозом гортани и трахеи» является победителем Конкурса грантов 2015 года для аспирантов ВУЗов, отраслевых и академических институтов, расположенных на территории Санкт-Петербурга (диплом ПСП № 15607).
Личный вклад
Автором сформулированы цель, задачи исследования, положения, выносимые на защиту. Проведен аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме. Эскпериментальная часть исследования, микроскопическая оценка повреждения на экспериментальной модели, обследование больных с фиксацией видео и аудио материалов выполнены автором самостоятельно. Определенные этапы хирургических лазерных эндоскопических вмешательств на гортани выполнялись автором самостоятельно, под руководством научного руководителя. Анализ, изложение полученных данных, формулировка выводов и практических рекомендаций, в основном, выполнены автором лично.
Структура и объем диссертации
Этиология заболевания и строение вируса
Большое количество было проведено с целью пролить свет на истинные цифры заболеваемости респираторным папилломатозом. Так, в одном из сравнительно недавних исследований, Campisi и соавторами был создан национальный реестр, включающий всех детей с РРП, находящихся на лечении у детских оториноларингологов Канады. По данным этого исследования с 1994 по 2007 год заболеваемость папилломатозом составила 0,24 на 100 000 населения при встречаемости 1,11 на 100 000 [58]. Эти цифры значительно ниже данных предыдущих исследований, однако близки к популяционному исследованию РРП среди жителей Атланты и Сиэтла, проведенному Armstrong, Preston et al [104]. Авторы утверждают, что различия в данных заболеваемости и встречаемости могут быть связаны с завышением цифр других исследований вследствие использования экстраполяции, либо более высокой заболеваемостью в других странах. В исследовании датских ученых, включившем 50 % населения страны максимальная прогнозируемая заболеваемость достигает 3,84 случая на 100 000, при этом среди детей она достигала 3,62 на 100 000, у взрослых -3,94 [115]. Эти данные, в общем сравнимы с данными американского исследования Derkay C.S. с соавт., в котором рассчитанная заболеваемость для детского населения составила 4,3 на 100 000, а среди взрослого - 1,8 на 100 000 [70]. По данным других исследований заболеваемость папилломатозом гортани среди детей в возрасте 0-14 лет в Дании составляет 0,7, в США - 0,6, в Японии - 0,1, на Кубе - 1,2, в Таиланде - 2,8 на 100 000 населения, при этом летальность от этого заболевания колеблется от 5 до 8 % [95,39,171].
Интересные данные представляют исследователи из Америки, которые сравнили заболеваемость среди различных социоэкономических слоев. Так, среди пациентов с обязательной страховкой заболеваемость папилломатозом выше - 3,21, против 1,92 на 100 000 у пациентов с добровольной медицинской страховкой [78]. Значимость социального уровня на заболеваемость отмечается также и в исследовании канадских врачей, показывающее, что более половины детей, проходящих лечение по поводу РРП в детском госпитале г. Торонто, находились за чертой бедности для Канады [118]. Правда, стоит отметить, что в исследовании не было найдено корреляции между тяжестью заболевания и социально-экономическим уровнем.
В свою очередь, заболеваемость папилломатозом имеет огромное экономическое влияние как на пациентов, их семьи, так и общество в целом. По данным одного из центров, занимающихся лечением папилломатоза, данная группа пациентов в среднем нуждается в около 19,7 процедур в течение жизни, при средней частоте - 4,4 в год [49]. А приблизительно у 17 % взрослых и 19 % детей агрессивность течения заболевания вынуждает проводить более 40 процедур в течение жизни. Сумма, затрачиваемая на лечение в течение жизни одного пациента с РРП составляет от 60 000 до 470 000 долларов в США [78].
Как уже было сказано ранее, роль папилломавируса в рзавитии доброкачественного пролиферативного процесса является доказанным фактом. Так, Lindeberg Н, Johansen L в своем исследовании уже в 1990 году отмечают, что 95 % солитарных папиллом гортани являются позитивными при исследовании на ДНК ВПЧ при гибридизации in situ [119]. Другое исследование ученых из Гон Конга отмечает наличие ДНК вируса папилломы 6, 11, 16, 18 подтипов, с преобладанием 6 и 11 типов лишь в 59 % изученных папиллом [99].
ВПЧ 6 и 11 типов, помимо респираторного папилломатоза, являются наиболее часто диагностируемыми типами при цервикальных остроконечных кондиломах у женщин. Многочисленные исследователи отметили связь между выявлением генитальной ВПЧ инфекцией у матерей и встречаемостью респираторного папилломатоза [46]. В различных исследованиях показано, что от 50 до 70 % пациентов с ювенильным папилломатозом родились от матерей, у которых имелись генитальные папилломы во время беременности или родов [66,153,86].
Резервуаром преобладающих типов ВПЧ - 6 и 11 является аногенитальный тракт, при этом ВПЧ-инфекция является наиболее часто передаваемых вирусных инфекций данной области. По данным многих исследователей такое распространенное клиническое проявление как генитальные кондиломы, является лишь «верхушкой айсберга» представляющего собой инфицированность ВПЧ в популяции. Так Koutsky с соавторами в исследовании показали, что от 10 до 20 % популяции США в возрасте от 15 до 49 лет имеют лабораторно доказанные признаки ВПЧ инфекции, а еще 60 % имели инфекцию в анамнезе [114]. В урологических клиниках Великобритании в 2005 году было выявлено около 81 000 случаев генитальных кондилом, при этом в настоящее время отмечается тенденция к росту этих цифр [172]. Приведенные выше данные говорят в пользу гипотезы о заражении ребенка вирусной ДНК во время родов, особенно в случае наличия кондилом в родовых путях, что также подтверждается 200-кратным риском возникновения папилломатоза дыхательных путей у детей, чьи матери имели в анамнезе поражение гениталий кондиломатозом [66]. При этом неосложненные естественные роды у матерей с ВПЧ инфекцией сопровождаются риском трансмиссии инфекции 1:80-1:1,500 (при медиане 1:400) [153], а в исследовании среди детей с ювенильной формой папилломатоза, у 54 % матерей отмечалось наличие кондиломатоза вульвы на момент родов [86].
Материалы и методы
По мере развития методики доставки света к тканям совершенствовались и используемые фоточувствительные молекулы. В истории развития препаратов фотосенсибилизаторов принято выделять 2 этапа, или 2 поколения.
К первому поколению ФС относятся «Фотофрин» (США), «Фотогем» (Россия), «Фотосан» (Германия). После выделения T.J. Dougherty et al в 1984 году активной фракции деривата порфирина, очищенная, состоящая из моно-, ди- и олигомеров гематопорфирина смесь получила название «Фотофрин». Этот препарат и стал первым официально зарегистрированным и повсеместно применяемым ФС для проведения ФДТ злокачественных новообразований [71]. В дальнейшем, с 1993 года и по 1998 годы, этот ФС получил официальное разрешение для клинического применения при лечении рака мочевого пузыря, опухолей пищевода и легких, желудка, шейки матки в таких странах как Канада, Голландия, Франция, Германия, Япония и США [72,144,142].
Уже в 1992 году в России стартовали клинические исследования, доказавшие высокую эффективность разработанного в МАТХТ им. Менделеева аналога фотофрина, выпущенного под названием «Фотогем» [34].
Возбуждающим светом для упомянутых выше ФС первого поколения является излучение с длиной волны 628-632 нм, при этом глубина проникновения излучения и возникающих после ФДТ некротических изменений не превышает 1 см. Применяемые при этом дозы облучения различаются очень существенно в зависимости от размеров и локализации опухолевого очага, составляя от 50 до 500 Дж/см2.
Несмотря на высокую активность ФС первого поколения имеют существенные недостатки, в частности фототоксический эффект. В крупном исследовании U.O. Nseyo, проанализировав 1009 случаев лечения опухолей с использованием метода ФДТ, отметил изменение у пациентов цвета кожных покровов после взаимодействия с солнечным светом, при этом формирующаяся гиперпигментация сохранялась до нескольких месяцев. С целью предотвращения нежелательных фототоксических побочных действий пациенты вынуждены сохранять темновой режим в течение 30 дней [144]. Помимо этого, в исследованиях Henderson et al в 1987-1989 гг. было отмечено, что накопление ФС происходит не только в тканях опухоли, но также и клетках печени, почек, селезенки, клетках ретикуло-эндотелиальной системы и очагах воспаления [93,94].
Впрочем, стоит отметить, что все побочные действия ФС первого поколения в целом много уступают побочным действиям стандартно используемых в онкологии лучевой и химиотерапии.
К фотосенсибилизаторам второго поколения относят препараты, появившиеся и прошедшие клинические испытания в течение последних 15-20 лет. К ним относятся производные хлоринов, бактериохлоринов, фталоцианинов и некоторые другие соединения [17].
В работах группы ученых под руководством Каштана М.Ю приводятся данные об использовании производного хлоринов - пурлитина (США), являющегося этиопурпурином селена, применяющегося в лечении метатстазов рака молочной железы в кожу, а также саркомы Капоши у ВИЧ-инфицированных [143].
Такой препарат, как тексафирин лютеция («Лютекс», США) благодаря своей высокой селективности получил широкое клиническое применение в лечении злокачественных опухолей и метастазов в кожу [142].
Наиболее сильным ФС второго поколения, требующим минимальных возбуждающих доз света в настоящее время является «Фоскан» (Германия). Вследствие высокой степени очистки, необходимая терапевтическая доза ФС составляет 0,1 - 0,15 мг/кг массы тела при достаточной энергии света всего 10-20 Дж/см , что обеспечивает его низкую токсичность и быстрое выведение из организма (около недели). Однако, ввиду узкого терапевтического диапазона при использовании данного ФС могут возникнуть сложности расчета дозы энергии, что может привести к развитию крайне выраженных отека или некротических изменений. В практике описаны случаи трахеопищеводных свищей, перфораций пищевода, стенозов трахеи как осложнений после проведения ФДТ с данным препаратом [76,82]. Используемая для запуска фотодинамической реакции длина волны - 652 нм.
К производным фталоцианинов относится разработанный в 1994 году Московском ГУ НИОПИК фотосенсибилизатор «Фотосенс». Молекула ФС представляет собой сульфированный фталоцианин алюминия. Активируемый при воздействии лазерным излучением с длиной волны 670-675 нм, препарат отличается высокой активностью и вызывает выраженную деструкцию опухолевых тканей [28]. Длительный период выведения из тканей позволил применять фотосенс при пролонгированной ФДТ [27].
Перечисленные ФС, к сожалению лишь частично отвечают предъявляемым к ним на современном этапе требованиям. Критерии оптимально применения фотосенсибилизатора - это высокое поглощение в инфракрасном диапазоне спектра (т.е. 700-900 нм, что усиливает глубину проникновения света), однородный химический состав, селективность накопления в тканях опухоли, а также быстрое выведение из организма и вследствие этого низкая фототоксичность [5].
Группа проспективной части исследования
На первом этапе экспериментального исследования при воздействии лазером контактно как в постоянном, так и в импульсном режиме в зоне воздействия наблюдались характерные кратеры (визуально дефекты ткани) с краями покрытыми большим количеством карбонизата и зоной коагуляции (визуально наблюдалось «побеление») мышечной ткани вокруг. Как было указано в методике исследования суммарная переданная энергия была одинаковой и составляла 21 Дж, таким образом различие между воздействием в постоянном и импульсном режиме сводилось к наличию паузы между импульсами, за время которой в импульсном режиме не производилось подачи энергии. В обоих случаях, несмотря на отсутствие движения, волокна было зафиксировано образование «воронкоподобного» кратера. При формировании дефекта ткани и «освобождении» излучающей поверхности торца волокна — дальнейшее воздействие носило смешанный характер — происходило как выделение энергии на торце волокна за счет выгорания нагара, так и дистантное облучение ложа образовавшегося дефекта на малом расстоянии и, соответственно, с высокой плотностью мощности.
Чтобы оценить характер повреждения и сопоставить его с литературными данными о характере возникающих процессов в тканях при лазерном облучении нами был произведен расчет плотности мощности в зоне воздействия. При контактном воздействии принято считать, что площадь поверхности S равна площади торца волокна. Таким образом, зная диаметр (d) кварцевого световода — 400 нм, т.е. 0,4 мм или 0,04 см, найден радиус поверхности (г) = 0,02 см и была рассчитана его площадь: S=7rr2=3,14x0,02cM2=0,001256 см2 Известно, что плотность мощности (р, Вт/см2) является отношением излучаемой мощности (Р, Вт) к площади облучаемой поверхности (S, см2). Соответственно, для постоянного воздействия она равнялась: p=P/S=7Bm/0,001256см2=5573,25 Вт/см2 Для импульсного же воздействия плотность мощности была соответственно в 4 раза больше и по данной формуле равнялась: р =P/S=28/0,001256см2=22292,99 Вт/см2 Согласно данным литературы о взаимодействии лазерного излучения и биологических тканей плотность мощности свыше 104 степени Вт/см2 при длительности импульса 10-3 по результату тканевого поражения соответствует режимам коагуляции и термической абляции. Соответственно, такие параметры могут быть использованы с целью вапоризации или абляции объема тканей.
При измерении дефекта ткани и зоны коагуляции вокруг для контактного воздействия были выявлены следующие закономерности: при сравнимых диаметрах дефекта ткани (1094±190 мкм для постоянного и 1013±103 мкм для импульсного воздействия) ширина зоны коагуляции вокруг дефекта при постоянном воздействии была больше (439±144 мкм), чем при импульсном воздействии (345±69 мкм), что подтверждалось достоверностью различием по критерию Манна-Уитни между группами (р 0,05).
Данное наблюдение объясняется более выраженными процессами теплопередачи, возникающими в режиме постоянного воздействия в облучаемой ткани. Таким образом, для достижения более щадящего контактного воздействия на ткани целесообразней использовать импульсный режим, а при необходимости лучшего гемостаза — использовать постоянный режим ввиду его лучших коагуляционных способностей. Данные измерений представлены в таблице 2 и 3.
Критическое значение критерия Манна-Уитни для сравниваемых групп при заданной численности составило 64, при статистическом анализе в группах его значение U-критерия при сравнении для диаметра кратера и глубины коагулята под кратером составляли 89,5 и 106 соответственно, а для ширины боковой зоны коагуляции и глубины кратера 60,5 и 36 соответственно.
При дистантном лазерном воздействии как в постоянном так и в импульсном режиме реакция ткани на облучение макроскопически выглядела как формирование округлой зоны коагуляции — в виде белесого пятна без макроскопически видимого изменения рельефа или дефекта ткани. На разрезе коагулят имел форму полусферы, обращенной выпуклой поверхностью вниз. Анализ результатов измерений зоны коагуляции, представленных в таблице 2, показал, что в постоянном режиме как диаметр, так и глубина коагулята являются большими и составляют 1209±104 и 438±90 мкм, чем при импульсном воздействии — 583±99 и 360±69 мкм соответственно (см. таблицы 4 и 5).
Анализ скорости роста папиллом и причин рецидивов
Проведенный нами анализ сопутствующей патологии в группе ретроспективного исследования выявил документально или лабораторно подтвержденную патологию у 70,7 % (58 из 82 человек) пациентов. Нами принималась к анализу патология, влияющая по нашему мнению на течение папилломатоза: профессиональные вредности, заболевания верхних и нижних дыхательных путей, патология желудочно-кишечного тракта, патология эндокринных органов и женских половых органов, хронические инфекции (в т.ч. вирусные), то есть не бралась в расчет патология сердечнососудистой системы, на наш взгляд, не имеющая прямой взаимосвязи с возникновением или течением РРП. Данные представлены на диаграмме 3. Так, среди соматической патологии преобладали неспецифические хронические воспалительные заболевания носо-и ротоглотки, такие как хронический тонзиллит, назофарингит, аденоидит выявлялись у 28 человек (48 %).
На втором месте была патология ЖКТ (язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, гастро-эзофагеальная рефлюксная болезнь, хронические гастриты и гастродуодениты) - 21 человек из 58 (36,2 %), отмечалось преобладание этой патологии у мужчин (15 мужчин и 6 женщин).
Специфические бактериальные или вирусные инфекции (вирусные гепатиты В и С, туберкулез) были выявлены у 12 человек (20,7 %) и занимали третье место.
Далее, по частоте выявления занимала патология половой системы в виде гормональных нарушений и их следствия. Указанные нарушения имелись у 9 пациенток женского пола (39 % женщин с патологией).
Среди факторов, влияющих на возникновение и развитие процесса нами были выделены следующие факторы: курение встречалось в 6,9 % случаев (4 пациента), в 6,9 % (4 случая) пациенты были сотрудниками голосо-речевой профессии, наконец, 2 пациента имели профессиональную вредность по месту работы - работали с вредными летучими химическими веществами или трудились в условиях запыленности.
Как уже было сказано ранее, в некоторых случаях, вследствие рецидивирующего течения и перенесенных ранее неоднократных оперативных вмешательств, (особенно в группах с умеренным и распространенным процессом) выявлялись различного рода рубцовые изменения гортани в вестибулярном, голосовом и подголосовом отделах - у 16 пациентов (19,5 %). В основном изменения были представлены Рубцовыми спайками в передней трети голосовых складок и передней комиссуре по типу webbing а, однако у пациентов перенесших большее количество операций встречались циркулярные рубцы вестибулярного, голосового и подголосового отделов гортани, трахеи, не влияющие на функцию дыхания.
У 3 пациентов из группы с умеренно распространенным процессом (3,6 % от общего числа) на фоне агрессивного и ранее часто рецидивирующего папилломатоза была выявлена малигнизация. Гистологически опухоль была представлена плоскоклеточным раком. У 2-х пациенток (2,4 % случаев) также из этой группы папилломы имели инфильтративный тип роста без признаков малигнизации, что привело в одном случае к экстирпации гортани.
При анализе групп пациентов, удалось выделить следующую закономерность: среди пациентов первой группы сопутствующая патология была, в основном, представлена заболеваниями ЖКТ - у 78 % пациентов данной группы и хроническими воспалительными заболеваниями верхних дыхательных путей - у 85 % больных с локализованным процессом. В то же время, среди пациентов второй и третьей группы, помимо указанных заболеваний ЖКТ и ВДП, имелись другие факторы - вредное производство, либо голосовые нагрузки - у 17 %, курение - 8 %, а также различные гормональные - 35 % и иммунологические нарушения на фоне хронических специфических вирусных инфекций - 43 %, онкопатологии - у 4 % пациентов данной группы.