Введение к работе
-
Актуальность проблемы
Фибрилляция предсердий (ФП) - одна из наиболее часто встречающихся аритмий, её распространенность составляет от 0,5% до 0,9% случаев в возрасте 50-59 леї и удваивается с каждым последующим десятилетием [Гуревич М.А., 2001]. По данным Фрамингемского исследования у пациентов с неревматическими заболеваниями сердца и ФП по сравнению с тем, кто её не имел, общая летальность была в 2 раза выше. Средняя продолжительность жизни больных с аритмией после её возникновения составила 6 лет [MihmM.J.etal.,2001].
Следует признать, что ФП до сих пор остается серьёзной и нерешённой проблемой для практических врачей и исследователей. Несмотря на большие успехи в понимании многих электрофизиологических механизмов её формирования и поддержания, на сегодняшний день не существует универсального метода лечения мерцательной аритмии [Тюлькина Е.Е., 2002]. В качестве патогенетических механизмов рассматриваются острые или хронические гемодинамические, метаболические и, что особенно интересно, воспалительные стрессы. Все они способны привести к структурному ремоделированию предсердий, посредством которого развивается и прогрессирует ФП.
Возможность развития аритмии под действием воспалительных маркёров, послужила толчком к целому ряду исследований, посвященных воспалительной теории аритмогенеза [Avelis R.J. et al., 2003; Frustaci A.N. et al., 1997; Daoud E.G. et al., 1998]. Результаты, полученные морфологами, продемонстрировали серьёзный аргумент в пользу данной версии. В 2001 году были опубликованы результаты первого документированного клинического исследования, продемонстрировавшего высокий уровень С-реактивного протеина (СРП) у пациентов с ФП, в сравнении с лицами с нормальным синусовым ритмом [Acevedo М. et al., 2005].
Остается неясным, что вызывает повышение воспалительных маркёров у
обследуемых больных. Данные, полученные во Фрамингемском исследовании, показали, что более половины пациентов с ФП страдали АГ [Mihm M.J. et al., 2001]. Именно этот факт позволяет предположить общность патогенетических механизмов мерцательной аритмии и гипертонической болезни. Данные исследования американских ученых показали, что повышенный уровень СРП может реализовать возможность возникновения гипертонической болезни в среднем через 7,8 лет, что подкрепляет теорию воспалительного механизма в развитии АГ [Sesso H.D. et al., 2003]. Все это позволяет предположить, что показатели воспаления могут быть факторами риска возникновения и развития ФП.
Изложенное выше определило выбор цели и задач настоящего исследования.
Цель работы: изучить показатели воспаления при фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией, определить возможности их предикторного значения в отношении фибрилляции предсердий.
Основные задачи исследования
-
Изучить показатели воспаления у пациентов с фибрилляцией предсердий на фоне артериальной гипертонии в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми ровесниками.
-
Оценить выраженность воспалительных тестов в зависимости от формы фибрилляции предсердий.
-
Исследовать параметры структурно-функционального состояния миокарда и метаболического обеспечения, их взаимосвязь с уровнем маркёров воспаления.
-
Определить прогностическую значимость воспалительных тестов в отношении возникновения фибрилляции предсердий у пациентов с артериальной гипертонией.
Научная новизна
Впервые проведена оценка некоторых показателей воспаления при ФП у пациентов с АГ в сравнении с больными без аритмий и практически здоровыми. Выявлено
увеличение концентрации ФНО-альфа и уменьшение концентрации СРП при мерцательной аритмии. Установлена тесная взаимосвязь пароксизма ФП с уровнем уровня ФНО-альфа в крови. Отмечена тенденция к снижению СРП и ФНО-альфа при перманентной ФП у данной категории пациентов. Выявлено влияние маркеров воспаления на показатели метаболического обеспечения, параметры суточного мониторирования артериального давления (СМАД), процесс ремоделирования миокарда и изменение вариабельности ритма сердца (ВРС) у обследуемых пациентов.
Научной концепцией исследования является представление об иммунопатогенезе развития ФП при АГ. Впервые обозначены количественные значения воспалительных маркёров для прогноза у больных АГ повышенного риска возникновения ФП. Также выявлена высокая прогностическая значимость ФНО-альфа в отношении развития мерцательной аритмии у пациентов с АГ: повышение уровня ФНО-альфа увеличивает риск формирования ФП в 2 раза. Апостериорные шансы возникновения пароксизма ФП у пациентов с рецидивирующей персистирующей ФП на фоне АГ возрастают в 3 раза при высоких значениях ФНО-альфа. Установлен риск формирования перманентной ФП при увеличении левого предсердия более 4,4 см у данной категории пациентов.
Практическая значимость работы
В настоящей работе выявлено, что среди пациентов с АГ высокий риск возникновения ФП имеют больные с увеличением концентрации маркеров воспаления. Вышесказанное определяет необходимость более широкого проведения иммуноферментного анализа с целью определения уровней СРП и ФНО-альфа для выявления группы высокого риска ФП.
Повышенная активация симпатического звена нервной системы при ФП и АГ, а также её взаимосвязь с показателями воспаления позволяют акцентировать внимание практических врачей на необходимость проведения Холтеровского мониторирования ЭКГ (ХМ ЭКГ) с изучением ВРС.
Предложенные количественные критерии уровня ФНО-альфа могут быть использованы в практическом здравоохранении, что обеспечит своевременную профилактику ФП у больных АГ.
Положения, выносимые на защиту
-
ФП связана с повышением уровня ФНО-альфа и уменьшением уровня СРП у пациентов с АГ. Концентрация маркёров воспаления обратно коррелирует с тяжестью ФП: при перманентной форме СРП и ФНО-альфа значимо ниже, чем при её рецидивирующей персистирующей форме. Пароксизм ФП ассоциирован со значительным повышением концентрации ФНО-альфа. Уровень повышения цитокина прямо коррелирует с тяжестью пароксизма мерцания предсердий.
-
Увеличение уровня ФНО-альфа сопряжено с дилатацией левого желудочка. Гипертрофический тип ремоделирования сердца ассоциирован с уменьшением концентрации СРП и увеличением уровня фибриногена.
-
ФП и АГ сопровождаются увеличением симпатической активности вегетативной нервной системы. Повышение концентрации СРП и ФНО-альфа ассоциировано с увеличением симпатических влияний на сердечный ритм у пациентов с ФП на фоне АГ и усиливается параллельно повышению АД.
-
Маркёры воспаления обладают предикторной ценностью в отношении риска развития ФП у больных с АГ.
Внедрение в практику
Результаты работы внедрены в практику кардиологической клиники Пермской краевой клинической больницы.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии.
Связь работы с научными программами
Диссертационная работа выполнена в соответствии с планом НИР ГОУ ВПО «ПГМА им.акад. Е.А.Вагнера Росздрава», номер регистрации 01.2.00305520.
Личное участие автора в получении результатов научных исследований.
Автором самостоятельно проведен весь объем исследований, выполнена постановка проблемы, поиск методов решения задач исследования, освоены методики СМАД, ХМ ЭКГ, электрофизиологического исследования сердца, теста предсердной стимуляции, создание компьютерной базы данных, статистическая обработка данных, осмысление полученных результатов.
Апробация работы и публикации
Апробация работы проведена на совместном заседании кафедр госпитальной терапии №1 с курсом поликлинической терапии, факультетской терапии, ФУВ и семейной медицины ГОУ ВПО «Пермская государственная медицинская академия им.акад. Е.А. Вагнера Росздрава» от 27 марта 2007 года.
По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 1 в рецензируемом ВАК журнале, получено свидетельство на интеллектуальный продукт.
Объем и структура диссертации