Содержание к диссертации
ВВЕДЕНИЕ 4
ГЛАВА 1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ 13
ГЛАВА 2. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ 41
2.1. МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 41
2.2. ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА
ОБСЛЕДОВАННЫХ БОЛЬНЫХ 54
ГЛАВА 3 СОСТОЯНИЕ ПОРТАЛЬНО-ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА, ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ
И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ .61
3.1. СОСТОЯНИЕ ПОРТАЛЬНО-
ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ
ХРОНИЧЕСКИМ АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ
И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ 69
СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ И У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ
СОСТОЯНИЕ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ
АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ 77
ГЛАВА 4. ВЛИЯНИЕ НЕКОТОРЫХ ВИДОВ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО АКТИВНОГО ГЕПАТИТА Н ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ, ВКЛЮЧАЮЩЕЙ СРЕДСТВА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕШНИ НА КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ
ПОКАЗАТЕЛИ, СОСТОЯНИЕ ПОРТАЛЬНО- ПЕЧЕНОЧНОГО
КРОВОТОКА, ЦЕНТРАЛЬНОЙ
ГЕМОДИНАМИКИ И СИСТЕМНОЙ
МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ 82
4.1. СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-
ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ОЦЕНКА
ТЕРАПИИ ПАЦИЕНТОВ С ХРОНИЧЕСКИМ
АКТИВНЫМ ГЕПАТИТОМ И ЦИРРОЗОМ ПЕЧЕНИ «4
4.2. ВЛИЯНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО
АКТИВНОГО ГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ,
ВКЛЮЧАЮЩЕЙ СРЕДСТВА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ,
НА СОСТОЯНИЕ ПОРТАЛЬНО-ПЕЧЕНОЧНОГО КРОВОТОКА 91
4.3. ВЛИЯНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО
АКТИВНОГО ГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ,
ВКЛЮЧАЮЩЕЙ СРЕДСТВА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
НА СОСТОЯНИЕ ЦЕНТРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ 96
4.4. ВЛИЯНИЕ ПАТОГЕНЕТИЧЕСКОЙ
КОНСЕРВАТИВНОЙ ТЕРАПИИ ХРОНИЧЕСКОГО
АКТИВНОГО ГЕПАТИТА И ЦИРРОЗА ПЕЧЕНИ,
ВКЛЮЧАЮЩЕЙ СРЕДСТВА МЕДИКАМЕНТОЗНОЙ
КОРРЕКЦИИ СИНДРОМА ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ
НА СОСТОЯНИЕ МИКРОГЕМОЦИРКУЛЯЦИИ 101
ОБСУЖДЕНИЕ ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ 106
ВЫВОДЫ 121
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 122
СПИСОК ИСПОЛЬЗУЕМОЙ ЛИТЕРАТУРЫ 123
5 СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ
АсАТ - аспартатаминотрансферраза АлАТ - аланинаминотрансферраза ВВ - воротная вена ВБВ - верхняя брызжеечная вена ВПВ - внутрипеченочная вена ВПК - вена пупочного канатика у- ГТП - гаммаглютамилтранспептидаза ЖП - желчный пузырь КДО - конечный диастол и чески й объем КИМ - конъюнктивальный индекс микроциркуляции КСО - конечный систолический объем ЛЖ - левый желудочек ММЛЖ - масса миокарда левого желудочка НПВ - нижняя полая вена
ОПСС - общее периферическое сопротивление сосудов СИ - сердечный индекс СВ - селезеночная вена УИ - ударный индекс ХГВ - хронический гепатит В ХГС - хронический гепатит С ХГВС - хронический гепатит В+С ЧСС - частота сердечных сокращений ЩФ - щелочная фосфатаза F ВВ - скорость кровотока в воротной вене F СВ - скорость кровотока в селезеночной вене
Q ср.- объем крови, притекающей к 100 кубическим сантиметрам ткани печени за одну минуту на вдохе и выдохе
d% - относительная амплитуда дыхательных колебаний объемного печеночного кровотока ЦП- цирроз печени
иАПФ - ингибитор ангиотензин превращающего фермента ПГ - портальная гипертензия ИФА - иммуноферментный анализ ПЦР - полимеразная цепная реакция СрДЛА - среднее давление в легочной артерии ДЛА- диаметр легочной артерии ATRV - время предизгнания правого желудочка ETRV - время изгнания правого желудочка ДПП - индекс удельной сократимости правого предсердия ДПЖ - индекс удельной сократимости правого желудочка
Введение к работе
Актуальность темы. Не ослабевает научный интерес к проблеме портальной гипертензии, являющейся осложнением диффузных поражений печени различной этиологии. Это связано, прежде всего, с их значительной распространенностью. К большому росту частоты заболеваний печени приводят ухудшение экологической обстановки, широкое внедрение в здравоохранение синтетических лекарственных препаратов, увеличение числа гемотрансфузий и хирургических вмешательств. По данным экспертов ВОЗ в мире насчитывается более 200 миллионов носителей HBsAg. Ежегодно острым вирусным гепатитом заболевают более 1 млн. жителей земного шара. Характерно, что среди пациентов с острыми и хроническими вирусными гепатитами преобладают лица молодого трудоспособного возраста, что существенно ухудшает показатели занятости, нетрудоспособности и инвалидности в обществе [22,46].
Ряд экспериментальных и клинических исследований свидетельствуют о нарушениях портально-печеночного кровотока, возникающих уже на ранних стадиях развития острого или хронического патологического процесса в печени, которые часто предшествуют изменению функционального состояния органа, занимая одно из ведущих мест в патогенезе заболевания [3,32]. Однако большое значение приобретает изучение межорганных связей и взаимодействий при ряде заболеваний и выработке на основе этого рациональных методов диагностики и оптимальных способов лечения больных [16]. К числу подобных взаимодействий
7 лечения больных [16]. К числу подобных взаимодействий относят и изменения состояния сердечно-сосудистой системы при острых и хронических вирусных гепатитах, которые оказывают значительное влияние на тяжесть состояния, течение, прогноз и тактику лечения подобных больных [46,50].
Имеются работы, подтверждающие изменения сердечно-сосудистой системы при заболеваниях печени [46, 50, 62, 81, 91]. В основном подобные исследования посвящены изменениям центральной гемодинамики в виде формирования гиперкинетического типа кровообращения у больных с циррозами печени.
В то же время в доступной литературе отсутствует достаточное количество информации о механизмах формирования того или иного типа гемодинамики у больных хроническими гепатитами и циррозом печени. Остаются малоизученными изменения портально-печеночного кровотока и микрогемоциркуляции, у больных хроническими гепатитами и циррозами, вызванными вирусами HBV, НВС и их сочетанием. Не разработаны дифференцированные подходы к лечению изменений центральной гемодинамики и портально-печеночного кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозом печени с учетом современных лечебно-диагностических методов.
Изучение корреляции показателей центральной гемодинамики и портально-печеночного кровотока у больных хроническими гепатитами и циррозом печени может способствовать разработке тактики дифференци-
8 рованного лечения этих больных, подбора оптимальных доз и эффективных сочетаний препаратов, а также профилактике тяжелых осложнений и соответственно улучшению прогноза при заболеваниях печени. ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ Уточнение особенностей клинических проявлений синдрома портальной гипертензии, гемодинамических нарушений (портально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроциркуляции) у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени и разработка способов их медикаментозной коррекции. ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ
Уточнить особенности клинических проявлений синдрома портальной гипертензии, гемодинамических нарушений (при данном синдроме) у больных с хроническим активным гепатитом и циррозом печени в доасцитическую стадию.
Изучить особенности синдрома портальной гипертензии, его выраженности в корреляции с биохимическими нарушениями.
Изучить степень обратимости синдрома ПГ на фоне традиционной терапии ХАГ и ЦП и терапии, направленной на коррекцию синдрома портальной гипертензии.
Провести изучение эффективности влияния ингибиторов ангио-тензинпревращающего фермента эналаприла на основные клинические проявления и функциональные показатели печени у больных хрониче-
9 ским активным гепатитом и циррозом печени с синдромом портальной
гипертензии в сравнениии с Р- адреноблокатором пропранололом и нитро-
сорбидом.
Провести изучение эффективности ингибитора ангиотензинпрев-ращающего фермента эналаприла на гемодинамические нарушения (пор-тально-печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроциркуляции) в сравнении с р- адреноблокатором пропранололом и нитросорбидом.
Разработать наиболее оптимальные схемы терапевтической коррекции гемодинамических нарушений при синдроме портальной гипертензии у больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ
Впервые у больных хроническим активным гепатитом и цир
розом печени с синдромом ПГ в доасцитическую стадию, в зависимости от
клинико-функциональных проявлений заболевания, проведено комплекс
ное исследование портально-печеночного кровотока, центральной гемо
динамики, системной микрогемоциркуляции Впервые выявлены
патологические корреляционные взаимосвязи между показателями
портальной, центральной гемодинамики и системной
микрогемоциркуляции, что дало возможность разработать оптимальную дифференцированную патогенетическую терапию синдрома портальной гипертензии у больных ХАГ и ЦП. Впервые были проведены сравнительные исследования эффективности действия ингибиторов
10 действия ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента на порталь-
но-печеночный кровоток, центральную гемодинамику и микрогемоцирку-ляцию в сравнении с венозными вазодилятаторами и (3- адреноблокатора-ми. Впервые сделана попытка оценить степень обратимости гемодинами-ческих нарушений в системе воротной вены, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции на фоне применения терапевтических средств коррекции портальной гипертензии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Проведенные исследования позволили разработать рациональные схемы обследования и лечения больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени. Своевременная коррекция изменений портального кровотока, наряду с традиционным лечением, позволила наиболее эффективно осуществлять патогенетическую терапию, сокращать время и объем терапевтических мероприятий, улучшать прогноз заболевания, стабилизировать состояние больных, добиваясь компенсации болезни. Применение ингибиторов АПФ и Р- адреноблокаторов при ХАГ и ЦП, достоверно корригируя нарушения печеночного кровотока, центральной гемодинамики и системной микрогемоциркуляции в быстрые сроки, дает хороший клинический эффект, уменьшает срок временной нетрудоспособности, снижает стоимость лечения.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ
1. У больных хроническим активным гепатитом и циррозом печени наблюдаются достоверные нарушения печеночного кровотока, центральной гемодинамики и микроциркуляции с формированием, в целом, гиперкинетического гемодинамического синдрома.
2.Обнаруженные гемодинамические нарушения коррелируют с основными клиническими проявлениями ХАГ и ЦП, биохимическим и функциональными нарушениями и требуют своевременной и полноценной их коррекции
3. Для коррекции гемодинамических нарушений (портально-
печеночного кровотока, центральной гемодинамики, системной микроге-
моциркуляции) предложены схемы лечения, в состав которых, наряду с
традиционной терапией, были введены препараты разных групп, корриги
рующие нарушения гемодинамического гомеостаза: эналаприл, нитросор
бид, пропранолол.
4. Сравнительный анализ эффективности эналаприла, нитросорбида,
пропранолола позволил выявить наиболее оптимальные средства и схемы
их введения дифференцировано для больных хроническим активным гепа
титом и циррозом печени. При этом нитросорбид усугубляет, а эналаприл
и пропранолол уменьшают выраженность гиперкинетического синдрома у
этих больных.
