Содержание к диссертации
Введение
Глава 1 Обзор литературы 25
1.1 Ожирение как фактор риска метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний 25
1.2 Причины и патогенетические механизмы развития абдоминального ожирения. Особенности окисления жиров у больных абдоминальным ожирением 31
1.3 Дисбаланс адипоцитокинов как патогенетическое звено развития сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением 38
1.3.1 Адипонектин – структура, механизм действия и связь с сердечно-сосудистым метаболическим синдромом 39
1.3.2 Лептин – структура, механизм действия и связь с сердечно-сосудистым метаболическим синдромом 42
1.4 Роль однонуклеотидных полиморфизмов гена, ассоциированного с жировой массой тела и склонностью к ожирению, в патогенезе гипертонической болезни, ожирения, компонентов метаболического синдрома и эффективности снижения массы тела 44
1.5 Немедикаментозные методы лечения ожирения: диета и физические нагрузки 48
1.6 Физическая работоспособность и риск сердечно-сосудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением 56
1.7 Качество жизни у больных абдоминальным ожирением. Влияние лечения ожирения на качество жизни 58
Глава 2 Материал и методы исследования 62
2.1 Общая характеристика обследованных пациентов и проведенные исследования 62
2.2 Методы исследования 75
2.2.1 Определение антропометрических показателей 75
2.2.2 Определение композиции тела 76
2.2.3 Измерение артериального давления 77
2.2.4 Методика определения уровня глюкозы и С-реактивного белка 79
2.2.5 Методика определения липидного состава сыворотки крови 79
2.2.6 Методика определения уровня инсулина сыворотки крови 80
2.2.7 Оценка уровня инсулинорезистентности 80
2.2.8 Методика определения уровней лептина и адипонектина сыворотки крови 81
2.2.9 Определение аллельных вариантов, обусловленных однонуклеотидным полиморфизмом rs9939609 гена, ассоциированного с жировой массой и ожирением 81
2.2.10 Методика проведения ультразвукового дуплексного сканирования общих сонных артерий 83
2.2.11 Оценка уровня физической работоспособности (кардиопульмональный нагрузочный тест) 84
2.2.12 Определение окисления жиров и углеводов методом непрямой калориметрии при физической нагрузке 86
2.2.13 Оценка качества жизни 87
2.2.14 Опросник по оценке пищевого поведения 89
2.2.15 Методы коррекции массы тела: диета и физические нагрузки 90
2.3 Методы статистического анализа 92
Глава 3 Распространенность факторов риска метаболического синдрома и сердечно-сосудистых заболеваний у больных абдоминальным ожирением и причины развития ожирения 95
3.1 Распространенность факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением, включенных в исследование по коррекции массы тела 95
3.2 Адипоцитокины – лептин и адипонектин и их связь с факторами риска сердечно-сосудистых заболеваний и метаболическим синдромом у больных абдоминальным ожирением 106
3.3 Причины развития ожирения у обследованных пациентов с абдоминальным ожирением 111
3.4 Показатели липидного и углеводного обменов, лептина и адипонектина, hС-реактивного белка и толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий при разном характере питанияи физической активности у больных абдоминальным ожирением 118
Глава 4 Однонуклеотидный полиморфизм rs9939609 гена FTO: распределение генотипов, и связь с риском гипертонической болезни, ожирения, компонентами метаболического синдрома и влияние на эффективность лечения 124
4.1 Распределение генотипов, аллельных вариантов однонуклеотидного полиморфизма rs9939609 гена, ассоциированного с жировой массой тела и ожирением, у больных абдоминальным ожирением, сердечно-сосудистым метаболическим синдромом и здоровых людей без абдоминального ожирения 124
4.2 Связь однонуклеотидного полиморфизма rs9939609 гена ассоциированного с жировой массой тела и ожирением с риском гипертонической болезни, ожирения, других компонентов метаболического синдрома и динамикой снижения массы тела у больных абдоминальным ожирением 126
Глава 5 Особенности окисления жиров у больных абдоминальным ожирением 130
5.1 Окисление жиров и углеводов при физической нагрузке у больных абдоминальным ожирением и здоровых людей без абдоминального ожирения 130
5.2 Изменение окисления жиров у больных абдоминальным ожирением при различной эффективности и способах лечения ожирения 157
5.3 Динамика антропометрических параметров, показателей углеводного и липидного обменов, адипоцитокинов, hС-реактивного белка у больных абдоминальным ожирением с разным изменением окисления жиров и углеводов на фоне лечения ожирения 175
Глава 6 Немедикаментозные методы коррекции массы тела. Сравнительный анализ 181
6.1 Результаты сравнительного анализа коррекции массы тела на фоне диеты и сочетания диеты и физических нагрузок у больных абдоминальным ожирением 181
6.2 Зависимость динамики антропометрических показателей от интенсивности и длительности физической нагрузки 186
Глава 7 Физическая работоспособность и ее прогностическое значение у больных абдоминальным ожирением 190
7.1 Физическая работоспособность у больных абдоминальным ожирением. Изменение физической работоспособности на фоне немедикаментозного лечения ожирения 190
7.2 Метаболический синдром, показатели липидного и углеводного обменов, уровни hС-реактивного белка, лептина и адипонектина, толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных абдоминальным ожирением с разным уровнем физической работоспособности 203
7.3 Показатели углеводного и липидного обменов, уровни лептина и адипонектина, hС-реактивного белка и артериального давления, толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных абдоминальным ожирением при изменении уровня физической работоспособности. Прогностическая значимость изменения уровня физической работоспособности для оценки благоприятной динамики метаболического синдрома 206
Глава 8 Эффективность лечения и профилактики сердечно-сосудистого метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением 212
8.1 Влияние причин, способствующих развитию ожирения на эффективность лечения ожирения и метаболического сердечно-сосудистого синдрома 212
8.2 Метаболический синдром, показатели углеводного и липидного обменов, уровни лептина, адипонектина, hС-реактивного белка, артериального давления и толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий у больных абдоминальным ожирением с разной динамикой антропометрических показателей 214
8.3 Динамика метаболического сердечно-сосудистого синдрома, показателей углеводного и липидного обменов, адипицитокинов, hС-рективного белка и толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий при снижении массы тела на фоне диеты и сочетания диеты с физическими нагрузками разной интенсивности и длительности 231
8.4 Пороговые уровни антропометрических показателей и физической работоспособности, калорийности питания и физической активности, влияющие на течение метаболического сердечно-сосудистого синдрома у больных абдоминальным ожирением 240
8.5 Факторы, влияющие на динамику адипонектина и лептина. Пороговые значения адипонектина и лептина, влияющие на течение метаболического синдрома при снижении массы тела 246
8.6 Изменение массы тела и новые случаи сердечно-сосудистых и других заболеваний у больных абдоминальным ожирением за 3-летний период наблюдения при разном подходе к лечению ожирения 249
Глава 9 Качество жизни у больных абдоминальным ожирением 254
9.1 Качество жизни у больных абдоминальным ожирением и здоровых людей без абдоминального ожирения 254
9.2 Изменение качества жизни при лечении абдоминального ожирения 262
Обсуждение 277
Выводы 337
Практические рекомендации 340
Список сокращений 342
Список литературы 345
- Причины и патогенетические механизмы развития абдоминального ожирения. Особенности окисления жиров у больных абдоминальным ожирением
- Показатели липидного и углеводного обменов, лептина и адипонектина, hС-реактивного белка и толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий при разном характере питанияи физической активности у больных абдоминальным ожирением
- Физическая работоспособность у больных абдоминальным ожирением. Изменение физической работоспособности на фоне немедикаментозного лечения ожирения
- Качество жизни у больных абдоминальным ожирением и здоровых людей без абдоминального ожирения
Введение к работе
Актуальность проблемы
Абдоминальное ожирение (АО) – один из ведущих факторов риска
сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) (Flint A.J. et al., 2010). Более того,
АО является ключевым компонентом сердечно-сосудистого
метаболического синдрома (МС) – кластера объединяющего также артериальную гипертензию, дислипидемию, инсулинорезистентность и гипергликемию. Риск развития ССЗ и сахарного диабета 2 типа (СД) у больных МС резко возрастает (Mottillo S. et al., 2010). В связи с этим ранняя диагностика и лечение известных факторов риска сердечнососудистого МС, и особенно абдоминального ожирения, являются приоритетными задачами современной медицины.
В настоящее время современное состояние проблемы лечения ожирения остается неудовлетворительным. Причиной этого может быть отсутствие точных представлений о механизмах нарастания избыточной жировой массы тела. Предполагается, что ожирение развивается вследствие нарушения энергетического баланса между поступлением и расходом энергии, что обусловлено сочетанием генетических факторов c характером питания и низким уровнем физической активности. Согласно современным данным от 40 до 70% вариабельности массы тела можно объяснить влиянием наследственных факторов (Lyon H., 2005). Широко применяющийся в последние годы метод полногеномных исследований позволил выявить гены и варианты геномов, связанных с патологическим увеличением массы тела (Lyon H., 2005). Так, в результате этих исследований была обнаружена связь между геном, ассоциированным с жировой массой тела и ожирением (fat mass and obesity associated protein, FTO) и увеличением индекса массы тела (ИМТ) (Scuteri A. et al., 2007). Кроме того, предполагается, что наличие генотипа АА этого гена ассоциируется с увеличением риска артериальной гипертензии, нарушений липидного обмена и МС.
Одним из патогенетических механизмов развития ожирения и сопутствующих метаболических расстройств может быть и особенность процесса окисления жиров (ОЖ), но данные по этому вопросу противоречивые (Blaak E., 2001; Galgani J. et al., 2016).
Основным методом лечения ожирения является немедикаментозный (диета и/или физические нагрузки), в основе которого лежит создание отрицательного энергетического баланса между поступлением и расходом энергии.
Вместе с тем, у большинства больных даже после успешного лечения
ожирения наблюдается рецидив заболевания вследствие низкой
приверженности больных к лечению, что может быть обусловлено отсутствием индивидуального подхода при назначении диеты и/или физических нагрузок (Moller G. et al., 2017; Wewege M. et al., 2017). Другими возможными причинами отсутствия эффекта от лечения могут быть снижение окисления жиров и ухудшение качества жизни при похудании (Kolotkin R., 2017; Menshikova E. et al., 2017). Данные о возможности модификации процесса ОЖ с помощью физических нагрузок при снижении массы тела у больных АО на сегодняшний день весьма противоречивы (Lefai E. et al., 2017; Wu W. et al., 2017).
Хорошо известно, что низкий уровень физической активности и/или
сидячий образ жизни является фактором риска ожирения и ССЗ (Hallal P. et
al., 2012). Применение физических нагрузок (ФН) у больных АО
оправдано с нескольких точек зрения: увеличение расхода энергии,
улучшение метаболического профиля, уровня физической
работоспособности и качества жизни. Однако, в настоящее время существуют противоречивые данные о необходимом уровне ФН, обеспечивающем улучшение метаболического профиля больных АО (Thiago R. et al., 2017; Valeria D. et al., 2016).
Уровень физической работоспособности (ФР) является объективным критерием здоровья человека. Доказано, что при низком уровне ФР заболеваемость и смертность от ССЗ выше, чем у людей с нормальным уровнем ФР (Jukarainen S. et al., 2017). Исходя из этого оценка уровня ФР методом кардиопульмонального тестирования, и его изменение на фоне лечения АО имеет важное значение для стратификации риска ССЗ у больных АО.
Несмотря на огромное количество исследований, посвященных оценке эффективности различных вариантов диет у больных АО, до настоящего времени отсутствуют данные о том, насколько необходимо снизить калорийность питания и содержание жиров в пищевом рационе для улучшения метаболического профиля и снижения риска сердечнососудистого МС у больных АО. Известно, что примерно у одной трети больных с АО при модификации образа жизни масса тела значимо не изменяется. В настоящее время практически нет данных о течении МС у этой категории больных (Truesdale K. et al., 2006; Liod-Jones D. et al., 2007).
Предполагается, что одним из ключевых механизмов развития МС у больных АО является дисбаланс адипокинов – снижение уровня адипонектина и повышение уровня лептина (Cui H. et al., 2017). В настоящее время существуют неоднозначные данные о степени снижения массы тела, изменении характера питания и физической активности, необходимых для увеличения уровня кардиопротективного адипонектина и устранения дисбаланса адипокинов, не изучено влияние благоприятного изменения адипокинового профиля на предотвращение
и/или обратную динамику сердечно-сосудистого метаболического
синдрома у больных АО.
Таким образом, до настоящего времени не определены генетические
предикторы абдоминального ожирения и сердечно-сосудистого
метаболического синдрома, не установлены особенности окисления жиров
у больных АО. Комплексный анализ причин низкой приверженности к
лечению больных абдоминальным ожирением не проводился, не
определены пороговые значения изменения характера питания, физической
активности и работоспособности, степень снижения антропометрических
показателей и изменения адипоцитокинового профиля, необходимые для
первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистого
метаболического синдрома у больных АО.
Степень разработанности проблемы
Согласно данным поисковой системы pubmed.gov с 2007 года по
2017 год опубликовано огромное количество статей и резюме,
посвященных изучению патогенеза метаболического синдрома и
абдоминального ожирения, а так же различным способам лечения данных
состояний. Согласно ресурсам электронной библиотеки elibrary.ru за
период с 2007 по 2017 год имеется так же большое количество
отечественных работ, посвященных этой теме. В России было проведено
только 2 когортных исследования, посвященных изучению
распространенности ожирения, факторов риска сердечно-соудистых
заболеваний и метаболического синдрома, и нет ни одного проспективного
рандомизированного исследования по немедикаментозному лечению
метаболического сердечно-сосудистого синдрома у больных
абдоминальным ожирением.
Цель исследования
Определить молекулярно-генетические предикторы и
патогенетические механизмы формирования сердечно-сосудистого
метаболического синдрома и разработать оптимальные
немедикаментозные способы лечения больных абдоминальным ожирением и метаболическим синдромом.
Задачи исследования
1. Установить молекулярно-генетические предикторы формирования
сердечно-сосудистого метаболического синдрома у больных
абдоминальным ожирением.
-
Определить патогенетические механизмы развития сердечнососудистого метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением.
-
Установить характер ремоделирования сонных артерий и возможность обратного развития субклинического поражения сонных артерий у больных с метаболическим синдромом и абдоминальным ожирением.
-
Оценить эффективность различных способов и режимов немедикаментозного лечения и установить причины недостаточной эффективности лечения абдоминального ожирения и метаболического синдрома.
-
Оценить качество жизни больных абдоминальным ожирением и метаболическим сердечно-сосудистым синдромом и изменение качества жизни при разных способах немедикаментозного лечения.
-
Определить уровень физической работоспособности методом кардиопульмонального тестирования и оценить ее прогностическую значимость, для профилактики и обратной динамики сердечнососудистого метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением.
-
Разработать оптимальные режимы немедикаментозного лечения больных абдоминальным ожирением эффективные для первичной и вторичной профилактики сердечно-сосудистого метаболического синдрома.
Основные положения, выносимые на защиту
Больным абдоминальным ожирением свойственна высокая частота
гемодинамических и метаболических нарушений (артериальная
гипертензия, дислипидемия, гипергликемия), метаболического сердечнососудистого синдрома, дисбаланс адипоцитокинов, субклинические признаки атеросклероза общих сонных артерий, низкий уровень физической работоспособности и низкое качество жизни.
Молекулярно-генетическими предикторами артериальной
гипертензии, дислипидемии, абдоминального ожирения, являются:
носительство генотипа АА и носительство аллеля А (rs9939609) гена, ассоциированного с жировой массой тела и склонностью к ожирению. Патогенетическими механизмами развития метаболического сердечнососудистого синдрома у больных абдоминальным ожирением являются: гиперинсулинемия, приводящая к снижению окисления жиров в процессе аэробного гликолиза в мышечной ткани, инсулинорезистентность, дисбаланс адипоцитокинов (низкий уровень адипонектина и повышенный уровень лептина), и хроническое субклиническое воспаление.
Оптимальным немедикаментозным способом лечения больных
метаболическим сердечно-сосудистым синдромом и абдоминальным
ожирением является комбинированное лечение, включающее,
гипокалорийную, сбалансированную по нутриентам диету в сочетании с
длительными и интенсивными физическими нагрузками, которое приводит к
увеличению окисления жиров в процессе аэробного гликолиза в мышечной
ткани, благоприятным изменениям композиции тела (снижению жировой
массы тела и увеличению безжировой массы тела), повышению
чувствительности периферических тканей к инсулину, увеличению уровня
кардиопротективного адипокина – адипонектина, уменьшению
субклинических признаков атеросклероза общих сонных артерий и
дислипидемии, а также к увеличению уровня физической
работоспособности и к улучшению качества жизни.
Целевые уровни изменения характера питания и физической активности, достижение которых необходимо для предупреждения и/или регрессии гемодинамических и метаболических изменений, свойственных сердечно-сосудистому метаболическому синдрому различны для мужчин и женщин.
Научная новизна
Выявлено, что у служащих Санкт-Петербурга, в возрасте от 30 до 55 лет, имеющих аллель А гена, ассоциированного с жировой массой тела и склонностью к ожирению, риск гипертонической болезни, дислипидемии и абдоминального ожирения выше, чем у носителей аллеля Т данного гена. Носительство различных генотипов исследуемого гена не оказывает влияния на риск метаболического сердечно-сосудистого синдрома и эффективность долгосрочного лечения абдоминального ожирения.
Установлено, что у больных абдоминальным ожирением окисление
жиров, в процессе аэробного метаболизма в мышечной ткани, снижено.
Факторами, влияющими на метаболизм жиров, являются:
инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, характер питания и уровень
физической активности, пол, семейная предрасположенность к ожирению,
степень и давность ожирения. Выявлены связи между показателями,
характеризующими окисление жиров и уровнями инсулина, индекса
инсулинорезистентности, хронического субклинического воспаления,
дислипидемии и гиперлептинемии. Установлено, что повышение
окисления жиров в мышечной ткани происходит лишь при физических
тренировках средней и высокой интенсивности и ассоциируется с
положительной динамикой антропометрических и метаболических
показателей (уменьшением окружности талии, жировой массы тела, повышением уровня адипонектина, снижению уровня инсулина и улучшением показателей липидов крови).
Установлено, что у большинства больных абдоминальным ожирением пиковое потребление кислорода, характеризующее уровень физической
работоспособности, снижено, что обусловлено избытком жировой массы
тела и детренированностью. Для больных с низким уровнем физической
работоспособности характерна большая степень ожирения,
метаболических и гемодинамических нарушений, таких как: повышенные
уровни инсулина, индекса инсулинорезистентности,
высокочувствительного С-реактивного белка, лептина, диастолического
артериального давления и толщины комплекса интима-медиа общих
сонных артерий у женщин, и повышенные уровни триглицеридов и
глюкозы крови у мужчин. Впервые определен пороговый уровень прироста
пикового потребления кислорода на фоне снижения массы тела, при
достижении которого наблюдается благоприятная динамика
метаболического сердечно-сосудистого синдрома.
Установлено, что комбинированное лечение, включающее
гипокалорийную диету и физические нагрузки средней и высокой
интенсивности, длительностью равной или более 210 минут в неделю, в
большей степени способствует улучшению антропометрических,
гемодинамических и метаболических показателей, характеризующих
метаболический сердечно-сосудистый синдром, и уменьшению толщины
комплекса интима-медиа сонных артерий, чем лечение только диетой или в
сочетании с физическими нагрузками низкой интенсивности. Снижение
или сохранение стабильной массы тела при модификации образа жизни
ассоциируется с благоприятной динамикой метаболического сердечно
сосудистого синдрома, в то время как повышение массы тела – с
неблагоприятной. Низкая эффективность лечения абдоминального
ожирения и сердечно-сосудистого метаболического синдрома характерна для пациентов, имеющих четыре и более фактора риска абдоминального ожирения, наиболее значимые из которых – низкая физическая активность и нарушение пищевого поведения, а также среднее образование и низкий доход.
Впервые определены минимальные пороговые значения увеличения
физической активности, работоспособности и снижения
антропометрических показателей, при которых уровень адипонектина
увеличивается, что ассоциируется с благоприятной обратной динамикой
сердечно-сосудистого метаболического синдрома у больных
абдоминальным ожирением на фоне длительного немедикаментозного лечения.
Определены различные для мужчин и женщин минимальные
пороговые значения снижения калорийности питания, содержания жиров в
пище и увеличения расхода энергии при физических нагрузках,
необходимые для профилактики и обратной динамики метаболического
сердечно-сосудистого синдрома у больных абдоминальным ожирением.
Установлены пороговые значения уменьшения антропометрических
показателей (окружности талии, массы тела, индекса массы тела, жировой
массы тела), достижение которых ассоциируется с благоприятной динамикой метаболического сердечно-сосудистого синдрома (снижения уровня артериального давления, коррекции дислипидемии, гипергликемии).
Теоретическая и практическая значимость результатов исследования
-
Выявлена широкая распространенность абдоминального ожирения среди служащих Санкт-Петербурга в возрасте 30-55 лет. У 91,3% больных с абдоминальным ожирением выявлен метаболический синдром или его отдельные компоненты, более чем у половины больных абдоминальным ожирением установлены субклинические признаки атеросклероза общих сонных артерий и хронического воспаления.
-
Молекулярно-генетическими предикторами формирования метаболического сердечно-сосудистого синдрома у больных абдоминальным ожирением являются: носительство аллеля А гена, ассоциированного с жировой массой тела и ожирением, гипоадипонектинемия и гиперлептинемия, инсулинорезистентность, гиперинсулинемия, хроническое субклиническое воспаление.
-
Важным патогенетическим механизмом развития метаболического синдрома у больных абдоминальным ожирением является снижение окисление жиров в процессе аэробного гликолиза в мышцах.
-
Эффективным способом лечения больных абдоминальным ожирением является комбинированное немедикаментозное лечение – сочетание гипокалорийной, сбалансированной по нутриентам диеты в сочетании с физическими нагрузками средней и высокой интенсивности, длительностью равной или более 210 минут в неделю.
-
Определена прогностическая значимость повышения пикового потребления кислорода и уровня адипонектина для профилактики и обратной динамики сердечно-сосудистого метаболического синдрома.
-
Установленные минимальные пороговые значения изменения характера питания и уровня физической активности могут быть использованы в качестве рекомендации с целью лечения и профилактики метаболического сердечно-сосудистого синдрома у больных абдоминальным ожирением с окружностью талии от 80 до 125 см у женщин и от 94 до 116 см у мужчин.
-
Пороговые значения изменения антропометрических показателей и физической работоспособности, можно использовать в качестве целевых уровней, достижение которых обеспечивает предупреждение и регрессию гемодинамических и метаболических нарушений (артериальной гипертензии, дислипидемии, гипергликемии), а также
метаболического сердечно-сосудистого синдрома у больных
абдоминальным ожирением. 8. Доказана необходимость индивидуального подхода к лечению ожирения и метаболического синдрома.
Внедрение результатов работы
Результаты исследования внедрены в лечебно-диагностический
процесс кафедры терапии факультетской с курсом эндокринологии,
кардиологии и функциональной диагностики с клиникой и в практику
научной работы Научно-исследовательского института сердечно-
сосудистых заболеваний научно-клинического исследовательского центра
ФГБОУ ВО «ПСПбГМУ им. И.П. Павлова», Министерства
здравоохранения РФ. Получено разрешение на НТМ «Способ оценки пикового потребления кислорода у больных абдоминальным ожирением для определения функционального состояния кардиореспираторной системы и физической работоспособности на основе результатов кардио-пульмонального теста» ФС № 2011/452 от 29.12.2011 г., НМТ «Способ дифференциальной диагностики механизмов возникновения одышки» ФС № 2011/283 от 12.09.2011 г. Получены патенты на изобретение «Способ прогнозирования риска развития метаболического синдрома у пациента с абдоминальным ожирением» № 2471193, «Способ определения фактора риска артериальной гипертензии у женщин с абдоминальным ожирением» № 2549462, «Способ повышения уровня витамина Д у женщин с абдоминальным ожирением и высоким риском развития метаболического синдрома» № 2560345.
Апробация работы
Материалы диссертации были представлены в виде докладов и
обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции с
международным участием «Высокотехнологичные методы диагностики и
лечения сердечно-сосудистых и эндокринных заболеваний» (Санкт-
Петербург, 2008); на второй Всероссийской научно-практической
конференции с международным участием «Некоронарогенные заболевания
сердца; диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2008); на
19-м Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Милан, 2009);
на Европейском конгрессе по генетике человека (Вена, 2009); на 20-м
Европейском конгрессе по артериальной гипертензии (Осло, 2010); на
I Латиноамериканском конгрессе по спорным вопросам в борьбе с
диабетом, ожирением и гипертонией (Буэнос-Айрес, 2010); на Российском
конгрессе с международным участием «Молекулярные основы
клинической медицины – возможное и реальное» (Санкт-Петербург, 2010);
на Европейском конгрессе по сердечной недостаточности (Берлин, 2010);
на 23-ей научной конференции Международного общества артериальной
гипертензии «Снижение глобального кардиоваскулярного риска»
(Ванкувер, 2010); на 2 совместном заседании ФБГУ «Сердца, крови и эндокринологии им. В.А. Алмазова» и Института питания Потсдама (DIFE), посвященного проблеме изучения факторов сердечно-сосудистого риска и кардиометаболического фенотипирования в популяции (Санкт-Петербург, 2010); на конгрессе «Питание, физическая активность, метаболизм» американского общества кардиологов (Атланта, 2011); на 4-международном конгрессе по преддиабету и метаболическому синдрому (Мадрид, 2011); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Алмазовские чтения 2011» (Санкт-Петербург, 2011); на 27 национальном конгрессе Турции (Стамбул, 2011); на 2 Латиноамериканском конгрессе по спорным вопросам в борьбе с диабетом, ожирением и гипертонией (Рио-де-Жанейро, 2012); на научно-образовательной школе «Образ жизни» (Санкт-Петербург, 2012); на всемирном конгрессе по гипертензии (Сидней, 2012); на 4 Всемирном Европейском конгрессе по спорным вопросам в борьбе с диабетом, ожирением и гипертонией (Барселона, 2012); на Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Инновационные технологии в нейроэндокринологии, нейронауках и гематологии» (Санкт-Петербург, 2013); на Всероссийкой конференции с международным участием «Трансляционные исследования в инновационном развитии здравоохранения» (Санкт-Петербург, 2014); на III Международном конгрессе «Артериальная гипертензия – от Короткова до наших дней» (Санкт-Петербург, 2015); на Всероссийкой конференции с международным участием «Командный подход в современной энокринологии» (Санкт-Петербург, 2016); на I Всероссийкой научно-практической конференции с международным участием, посвященной 150-летию А.Ф. Самойлова «Фундаментальная и клиническая электрофизиология сердца. Актуальные вопросы аритмологии» (Казань, 2017); на 12-м Международном конгрессе «Метаболический синдром, сахарный диабет 2 типа и атеросклероз» (Санкт-Петербург, 2017).
По материалам диссертации опубликовано 72 печатные работы, из них 26 статей в журналах, рекомендованных ВАК.
Личный вклад автора состоял в анализе литературных данных, обследовании пациентов и динамическом наблюдении за ними, составлении базы данных, анализе и обобщении полученных клинических и лабораторных результатов, статистической обработке данных.
Объем и структура и диссертации
Диссертация изложена на 391 страницах печатного текста, состоит из введения, шести глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа содержит 98 таблиц, 41 рисунок. Указатель литературы включает 487 источников, в том числе 462 зарубежных авторов.
Причины и патогенетические механизмы развития абдоминального ожирения. Особенности окисления жиров у больных абдоминальным ожирением
В настоящее время избыточное накопление жировой массы тела рассматривается как результат сложного взаимодействия генетических, физиологических, метаболических факторов с факторами окружающей среды. Установлено, что только 25-30% случаев заболеваемости ожирением в российской популяции можно объяснить генетической предрасположенностью, и этот фактор не обязательная причина ожирения, но в соответствующих условиях окружающей среды может быть пусковым [14]. В эпидемиологических исследованиях установлено, что в семьях, где оба родителя страдают ожирением, вероятность развития этого заболевания у детей составляет 80% [313]. Известно, что развитие ожирения ассоциировано с полом и возрастом [370]. Так установлено, что женщины страдают ожирением значительно чаще, чем мужчины и наиболее часто ожирение встречается в возрасте от 35-55 лет [3, 22, 59, 369].
К настоящему времени имеются неоспоримые доказательства связи ожирения и социально-экономического статуса (СЭС). В 1989 году J. Sobal и A. Stunkard впервые проанализировали данные 144 перекрестных исследований и сделали вывод о том, что в развитых странах ожирение и социально-экономический статус находятся в обратной взаимосвязи у женщин. Среди мужчин и детей эта связь не столь очевидна. Вместе с тем, в развивающихся странах эта ассоциация прямая и характерна для мужчин, женщин и детей [420]. К социально-экономическим факторам традиционно относятся: служебное и семейное положение, образование, уровень доходов. Однако, как показали исследования, эти факторы не взаимозаменяемые и связь между ожирением и СЭС зависит от анализируемого социального фактора. Так K. Ball и D. Crawford (2005) проанализировали 34 исследования, которые были опубликованы между 1980 и 2002 годами и проводились в развитых странах. Авторы заключили, что чем выше служебное положение, тем ниже риск развития ожирения, как у мужчин, так и у женщин. В то же время семейные люди имели более высокий риск ожирения. А если в качестве социального фактора использовалось образование, то связь между СЭС и ожирением была менее очевидна. Противоречивые данные об этой ассоциации были получены при использовании в качестве социального фактора уровня доходов. Более того, в ранних исследованиях предполагалось, что именно ожирение предшествует низкому СЭС [421].
На сегодняшний день единственной общепризнанной логичной концепцией, объясняющей развитие ожирения, является теория об энергетическом дисбалансе [348].
Нормальный энергетический баланс определяется равновесием между поступлением энергии с пищей и энергозатратами организма. Ожирение развивается, когда энергия потребления преобладает над энергией расхода. Следовательно, важную роль в накоплении избыточной массы тела играет положительный энергетический баланс. Такая ситуация может возникать при избыточном поступлении энергии с пищей и/или при снижении ее расхода, то есть при малоподвижном образе жизни [348].
Хорошо известно, что потребление пищи регулируется пищевым центром. Пищевой центр – это совокупность ядер, расположенных на разных уровнях центральной нервной системы. Пищевой центр тонко и сложно реагирует на те или иные изменения внешний и внутренней среды изменениями пищевого поведения. В последние годы изучению изменения пищевого поведения у больных ожирением придается большое значение. Так известно, что центр насыщения в вентромедиальной части гипоталамуса реагирует на содержание глюкозы и инсулина в плазме крови [118, 348]. При снижении концентрации глюкозы в крови и гликогена центр аппетита активируется. Так как транспорт глюкозы в гипоталамус является инсулинзависимым, то для регуляции пищевого поведения важна ее метаболическая доступность. Поэтому при ИР, когда транспорт глюкозы нарушен, возникает длительная активация центра аппетита, что приводит к перееданию [269]. Так же известно, что растяжение желудка после приема пищи активирует центр насыщения. Клетки желудочно-кишечного тракта в ответ на механическое растяжение вырабатывают холецистокинин, который, связываясь с А-рецепторами, блокируют их. Это служит афферентным сигналом для ядер солитарного тракта и миндалевидного тела, из которых он передается в гипоталамус. При ожирении обнаружено уменьшение числа А-рецепторов холецистокинина, что так же может способствовать перееданию [333, 335].
Известно, что центральная серетонинергическая система является основной в регуляции чувства голода и насыщения [484]. Голодание приводит к ее подавлению, а при повышенном потреблении пищи приводит к увеличению связывания серотонина с рецепторами, повышает эффективность его обратного захвата, уменьшает его концентрацию в синаптической щели, что приводит к развитию депрессивного состояния [260]. Для того, чтобы улучшить настроение, больные ожирением вынуждены потреблять повышенное количество пищи. Так у 60% больных с ожирением выявлена гиперфагическая реакция на стресс. При таком типе нарушения пищевого поведения стимулом к приему пищи становиться не голод, а эмоциональный дискомфорт [105].
Помимо серотонинергической системы в центральной регуляции массы тела принимают участие и другие пептидергические системы. К ним относятся система меланокортина. У 4% больных ожирением обнаружены мутации генов, кодирующих рецепторы к меланокортину [118]. Важную роль в регуляции пищевого поведения играет также нейропептид У, изменение структуры рецепторов которого могут быть сопряжены с ожирением [333, 335].
На активность гипоталамических центров влияет и общая масса жировой ткани в организме. «Голосом жировой ткани» является лептин, который по механизму обратной связи влияет на выработку гипоталамического нейропептида У и контролирует потребление пищи [188, 453]. Известно, что при врожденном дефиците лептина развивается тяжелое ожирение и теоретически – чем больше лептина, тем меньше потребление пищи. Однако у подавляющего большинства больных ожирением уровень лептина повышен. Этот парадокс связывают с лептинорезистентностью, которая может быть обусловлена нарушением структуры транспортного белка, переносящего лептин в крови, и/или снижением количества и изменением структуры рецепторов к лептину [120]. Введение лептина таким больным с ожирением не приводит к снижению массы тела, то есть лептин не оказывает своего физиологического действия у данной категории больных [120]. Исходя из вышесказанного, логично предположить, что нарушение механизма регуляции запасов жировой массы тела, осуществляемой действием лептина на пищевой центр, может приводить к чрезмерному потреблению жира. Однако до настоящего времени точные механизмы регуляции потребления жира в организме человека не установлены.
Другой возможный процесс регуляции массы жировой ткани связан с активностью липопротеинлипазы жировой ткани (ЛПЛЖТ). Согласно липопротеинлипазной гипотезе, в некоторых случаях ожирение обусловлено повышенным уровнем этого фермента, что приводит к депонированию триглицеридов. В пользу этой гипотезы говорит повышение уровня ЛПЛЖТ у тучных людей [6, 257].
При оценке потребления энергии у больных с ожирением необходимо учитывать характер потребляемой пищи. Как известно, почти любой пищевой продукт состоит из нескольких нутриентов – белков, жиров и углеводов. Так согласно данным ряда исследований, увеличение количества жира в пище не приводит к адекватному уменьшению потребления других нутриентов и делает общее питание более калорийным [102, 113, 292]. Эти исследования позволяют сделать вывод о том, что потребление энергии на фоне питания с большим содержанием жира нарушается, что может привести к повышению калорийности питания. Так же в многочисленных работах принципиально показано, что увеличение доли жира в пище, приводит в большей степени к увеличению его накопления, чем к повышению окисления жирных кислот, по крайней мере, в первые сутки после «жировой» нагрузки [179, 393, 394]. Согласно данным C. Bolton-Smith и соавторов (1994) ИМТ прямо коррелирует с количеством жира в пище. В 1987 году J.P. Flatt и соавторы высказали гипотезу, согласно которой, масса тела остается стабильной, если доля энергии, потребляемой в виде жира эквивалентна доле энергии, получаемой организмом при окислении жиров. Если же количество жира в пище превосходит возможности его окисления, то избыток жира будет аккумулироваться в жировой ткани. В соответствие с этой гипотезой, на развитие и прогрессирование ожирения влияет две группы факторов – количество потребляемого жира и возможности организма к их окислению. Действительно, в ряде работ установлено, что больные с ожирением потребляют больше жиров, чем люди, имеющие нормальный вес [406, 459]. Согласно результатам некоторых эпидемиологических исследований, степень выраженности ожирения более тесно коррелирует с количеством потребляемого жира, чем с суточной калорийностью пищи [96].
Показатели липидного и углеводного обменов, лептина и адипонектина, hС-реактивного белка и толщина комплекса интима-медиа общих сонных артерий при разном характере питанияи физической активности у больных абдоминальным ожирением
Известно, что характер питания, и в частности повышенное потребление жиров (более 30% от суточной калорийности) может оказывать влияние на метаболизм углеводов и липидов, способствовать развитию хронического воспаления, оксидативного стресса, что в конечном итоге приводит к развитию дислипидемии и атеросклероза. На основании анализа пищевых дневников пациенты с АО были разделены на 4 группы. В первую группу вошли пациенты, у которых была выявлена повышенная калорийность и жирность питания, во вторую группу включены пациенты с избыточной калорийностью питания и нормальным потреблением жиров, в третью – пациенты с избыточным потреблением жиров и нормальной калорийностью питания и в четвертую группу вошли пациенты, у которых не выявлено погрешности питания по данным их пищевых дневников. Следует отметить, что антропометрические параметры были сопоставимы у пациентов разных групп (р 0,05). При анализе показателей углеводного обмена в рассматриваемых группах оказалось, что уровни глюкозы и инсулина в этих группах не различались. Вместе с тем, индекс инсулинорезистентности НОМА-ИР был выше у пациентов с избыточным потреблением жиров, чем у пациентов с повышенной калорийностью и жирностью питания (таблица 3.15).
При анализе показателей липидного спектра сыворотки крови не выявлено различий по уровням ОХС, ХСЛПВП, ХСЛПНП между группами. Вместе с тем выявлены значимые различия по уровню ТГ между группами, и наибольшее значение этого показателя выявлено у пациентов с повышенной калорийностью питания (таблица 3.16).
Уровни hСРБ, лептина и адипонектина не различались в анализируемых группах (р 0,05). Вместе с тем, у пациентов с избыточным потреблением жиров (группа 3) средние значения толщины КИМ ОСА общих сонных артерий были больше, чем у пациентов с повышенной калорийностью питания (группа 2) (0,89±0,02 мм и 0,73±0,02 мм, соответственно; р=0,01). В остальных группах достоверных различий толщины КИМ ОСА общих сонных артерий не выявлено.
При проведении корреляционного анализа между параметрами питания и показателями углеводного, липидного обменов, ЛН и АН, hСРБ и толщины КИМ ОСА выявлена отрицательная связь между АН и содержанием жира в пищевом рационе (%) (r=-0,2, p=0,04). Следует отметить, что встречаемость пациентов с МС не различалась в зависимости от характера питания.
Низкий уровень ФА является не только одной из причин ожирения, но и независимым фактором риска ССЗ, сопоставимым с такими факторами как артериальная гипертензия, курение, гиперхолестеринемия [266]. В данном исследовании было установлено, что у пациентов, ведущих сидячий образ жизни, уровни ТГ, инсулина и НОМА-ИР были выше, чем у физически активных пациентов (таблица 3.17). При этом, эти пациенты были сопоставимы как по возрасту, так и по антропометрическим параметрам (р 0,05).
Так же было выявлено, что у физически активных пациентов уровень АН был выше, чем у тех, кто вел сидячий образ жизни (20,5±1,2 мкг/мл и 17,3±0,9 мкг/мл, соответственно; р=0,006). Уровни hСРБ и АД не отличался у больных этих групп (р 0,05). Встречаемость пациентов с МС была сопоставима у пациентов с разным уровнем физической активности (р 0,05).
При проведении корреляционного анализа были выявлены отрицательные связи между уровнем инсулина и количеством физических тренировок (r=-0,2, p=0,04), длительностью ФТ в неделю (r=-0,4, p=0,004) и расходом энергии на ФТ (r=-0,3, p=0,03). Подобные связи выявлены и между НОМА-ИР и количеством и длительностью ФТ (r=-0,2, p1=0,02 и r=-0,3, p2=0,03). Корреляционные связи были выявлены и между ТГ и количеством ФН (r=-0,2, p=0,009). Положительные связи были выявлены между АН и количеством и длительностью ФТ (r=0,2, p1=0,02 и r=0,3, p2=0,03), а так же общим расходом энергии на физическую активность в свободное и рабочее время (r=0,2, p=0,04). Методом регрессионного анализа было установлено, что длительность физических нагрузок в неделю влияет на уровень инсулина (r2=0,2, p=0,002) и индекс инсулинорезистентности НОМА-ИР (r2=0,1, p=0,008). Общий расход энергии оказывает влияние на адипонектин (r2=0,1, p=0,04) и ХСЛПВП (r2=0,1, p=0,04).
Таким образом, можно предположить, что физическая активность оказывает самостоятельное протективное действие на метаболический профиль пациентов с АО.
Физическая работоспособность у больных абдоминальным ожирением. Изменение физической работоспособности на фоне немедикаментозного лечения ожирения
Физическая работоспособность (ФР), определяемая по уровню максимального или пикового потребления кислорода (VO2max, VO2peak) во время кардиопульмонального нагрузочного тестирования, является одним из ведущих критериев здоровья человека и используется для оценки стратификации риска и прогноза сердечно-сосудистых заболеваний как у больных, так и здоровых людей. Так как АО является независимым фактором риска ССЗ, в данной работе был оценен уровень ФР и проанализированы факторы, влияющие на этот показатель у данной категории больных.
Уровень ФР был определен у 153 пациентов с АО и 50 человек группы сравнения без АО. Известно, что уровень ФР снижается при наличии сердечнососудистых и/или легочных заболеваний. Поэтому, прежде всего результаты кардиопульмонального нагрузочного теста и спирометрии были оценены с диагностической целью, как у больных АО, так и у людей группы сравнения без АО. Ни в одном случае не было выявлено каких либо заболеваний сердечнососудистой и/или бронхолегочной системы, которые могли бы повлиять на результаты КПНТ. Таким образом, все обследованные пациенты были практически здоровы. Вместе с тем было установлено, что пиковое потребление кислорода (VO2peak) у больных АО, существенно ниже, чем у людей группы сравнения (24,1±0,6 мл/мин/кг и 35,3±1,7 мл/мин/кг, соответственно; р=0,0001). Пиковое потребление О2 у всех людей группы сравнения соответствовало норме, то есть его значение было выше 84% от должного VO2max. У 62 (40,5%) пациентов АО VO2peak было нормальным и у 91 (59,5%) – значение этого показателя было снижено.
Как известно, пиковое потребление кислорода (VO2peak) зависит от функционального состояния сердечно-сосудистой и легочной систем. Поэтому был проанализирован характер ответа этих систем при ФН по результатам КПНТ у больных АО и группы сравнения без АО (таблица 7.1).
Как видно из представленной таблицы у лиц без АО, VO2peak был выше за счет лучшего ответа сердечно-легочной системы на ФН, что характеризуется адекватным приростом кислородного пульса (VO2/ЧСС), меньшим приростом ЧСС во время ФН (ЧСС/VO2), более низким АД на пике ФН, более эффективной минутной вентиляцией (VE/VCO2). Кроме того, уровень анаэробного порога (VO2 на АП) был значимо выше у лиц группы сравнения без АО, чем у больных АО. Таким образом, доставка и утилизация кислорода при выполнении ФН у лиц без АО была лучше, чем у больных АО. Длительность ФН у лиц группы сравнения без АО была больше, чем у пациентов с АО, что свидетельствует о том, что объем выполненной ФН у лиц с нормальной массой тела был больше.
Таким образом, компенсаторные или резервные возможности сердечнососудистой и легочной систем у людей без АО были лучше, чем у больных АО, не имеющих клинических проявлений заболеваний сердца и легких. Методом регрессионного анализа было установлено, что из всех анализируемых функциональных показателей сердца и легких на VO2peak наибольшее влияние оказывают: О2 – пульс (r2=0,6, p=0,0001), ЧСС в покое и на пике ФН (r2=0,8, p1=0,0001 и r2=0,7, p2=0,0001; соответственно), потребление кислорода на уровне анаэробного порога (r2=0,8, p=0,0001) и диастолическое АД на пике ФН (r2=0,8, p=0,0001).
Известно, что VO2peak зависит от возраста, пола, роста и веса у людей с нормальной массой тела. С увеличением возраста VO2peak снижается, а у женщин, независимо от возраста этот показатель ниже, чем у мужчин. Выше указанные закономерности были оценены у больных АО.
В результате проведения корреляционного анализа была выявлена обратная связь между VO2peak и возрастом (r=-0,3, p=0,001). Регрессионный анализ подтвердил влияние возраста на пиковое потребление кислорода (рисунок 7.1).
У женщин с АО VO2peak был ниже, чем у мужчин (21,1±0,5 мл/мин/кг и 29,7±0,9 мл/мин/кг, соответственно; р=0,0001). При анализе результатов КПНТ были выявлены отличия по характеру ответа сердечно-сосудистой системы на ФН у мужчин и женщин с АО, что, по-видимому, и обуславливает гендерные различия уровней пикового потребления кислорода (таблица 7.2)
Так, прирост кислородного пульса, а значит, ударного объема у мужчин был больше, чем у женщин и вследствие этого прирост ЧСС во время ФН у них был меньше. При этом, различий в работе легочной системы выявлено не было, так как вентиляторный эквивалент по СО2, отражающий эффективность минутной вентиляции был сопоставим у мужчин и женщин. Вместе с тем, длительность ФН у мужчин была значимо больше, чем у женщин (таблица 7.2).
Таким образом, одним из факторов, обуславливающих большее пиковое потребление кислорода у мужчин, чем у женщин является больший прирост ударного объема в ответ на ФН.
Обычно, у людей нормального веса VO2peak рассчитывается на общую массу тела. Особенностью больных АО является избыточное накопление висцерального жира. Вместе с тем известно, что жировая ткань не участвует в энергетическом метаболизме кислорода (О2). Поэтому трудно представить, что VO2peak увеличится прямо пропорционально весу тела у данной категории больных.
Установлено, что у пациентов АО со сниженным VO2peak (VO2peak 84% от должного значения) средние значения ИМТ и ЖМТ были значимо больше (32,9±0,5 кг/м2 и 30,6±0,3 кг/м2, соответственно; р=0,003; 30,1±0,5% и 24,3±0,6%, соответственно; р=0,0001), а БЖМТ меньше, чем у пациентов АО с нормальным значением VO2peak (62,8±1,1 кг и 71,0±1,6 кг, соответственно; р=0,0001). Кроме того, среди пациентов, со сниженным значением VO2peak было больше женщин, чем мужчин (90,1% и 9,8%, соответственно, р=0,0001). Можно предположить, что большая жировая масса у женщин может быть еще одним фактором, обуславливающим различия значений VO2peak у мужчин и женщин с АО.
Более того, у больных с ожирением 3 и 4 степени, значения VO2peak были достоверно ниже, чем у больных с ИЗМТ и ожирением 1 степени (рисунок 7.2).
При проведении регрессионного анализа было установлено, что из всех антропометрических параметров (ОТ, масса тела, ИМТ, соотношение ОТ/ОБ, ЖМТ, БЖМТ, рост) наибольшее влияние на VO2peak оказывает ЖМТ (r2=0,3, p=0,0001).
VO2peak традиционно используется для оценки стратификации риска сердечно-сосудистых и легочных заболеваний, оценки прогноза и тяжести заболевания, эффективности терапии и решения вопроса о трансплантации сердца. Поэтому правильный расчет этого показателя особенно важен для больных с ожирением. Для того, чтобы избежать ошибочной интерпретации результатов КПНТ и правильно оценить прогноз, VO2peak лучше рассчитывать на безжировую массу тела с учетом вышеописанных результатов.
Действительно, при расчете VO2peak на безжировую массу тела у большинства (80,4%) больных АО, значение этого показателя стало сопоставимо с VO2peak у людей группы сравнения (32,3±0,7 мл/мин/кг и 35,3±1,7 мл/мин/кг, соответственно; р 0,05). Полученные результаты свидетельствуют о том, что изменение композиции тела за счет избыточной жировой массы тела, негативно влияет на показательVO2peak/кг общего веса даже у людей без патологии сердечнососудистой и/или легочной систем и может быть причиной неправильной оценки результатов КПНТ у больных АО, особенно при наличии у таких пациентов сопутствующей патологии сердца и легких.
В связи с тем, что ЖМТ не участвует в энергетическом потреблении кислорода, в отличие от мышечной ткани, в которой и происходит образование энергии с участием кислорода, то логично предположить, что функциональные возможности сердца и легких по доставке кислорода к органам и тканям правильнее соотносить именно с потребляющими кислород органами, то есть рассчитывать потребление кислорода не на общий вес, а на безжировую массу тела, так как погрешность расчета VO2peak будет увеличиваться по мере увеличения степени ожирения.
Известно, что VO2peak зависит от уровня физической тренированности. В проведенном исследовании было установлено, что 52 человека считали себя физически активными и 101 пациент вели сидячий образ жизни. Вместе с тем средние значения VO2peak у этих пациентов не отличались (24,4±1,1 мл/мин/кг и 23,9±0,6 мл/мин/кг, соответственно; р 0,05). Таким образом, физические нагрузки, выполняемые пациентами, были низкой интенсивности и не повлияли на уровень физической тренированности. Однако у пациентов, выполнявших организованные ФН, VO2peak был несколько больше, чем у пациентов, выполнявших самостоятельные ФН (25,4±1,3 мл/мин/кг и 20,9±1,9 мл/мин/кг, соответственно; р=0,08).
При регрессионном анализе было выявлено, что общий расход энергии, объединяющий расход энергии в рабочее и свободное время, а так же частота выполнения ФН в неделю оказывают влияние на VO2peak (r2=0,3, p1=0,0001 и r2=0,6, p2=0,0001; соответственно).
У больных АО при линейном регрессионном анализе были выявлены наиболее важные показатели, влияющие на VO2peak (таблица 7.4).
Качество жизни у больных абдоминальным ожирением и здоровых людей без абдоминального ожирения
Качество жизни было оценено у 153 пациентов основной группы и 50 человек группы сравнения без АО. С этой целью использовался неспецифический опросник SF-36.
Было установлено, что у больных АО показатели КЖ, отражающие суммарный физический и психологический компоненты достоверно ниже, чем в группе сравнения без АО (таблица 9.1).
Снижение суммарного физического компонента КЖ у больных АО обусловлено более низкими показателями по шкалам общего состояния здоровья и физического функционирования, чем в группе сравнения. Суммарный психологический компонент КЖ снижен за счет таких шкал, как жизненная активность и самооценка психического здоровья. Эти результаты свидетельствуют о том, что КЖ у больных с АО снижено как в сфере физического, так и психологического благополучия.
В проведенном исследовании были проанализированы возможные причины, влияющие на КЖ больных ОА.
С этой целью КЖ было оценено у пациентов АО с разной степенью ожирения. Установлено, что у пациентов с избыточной массой тела КЖ по шкале жизненная активность значимо лучше, чем у пациентов с ожирением 1 степени (57,1±2,2 и 51,5±1,8, соответственно; р=0,008). КЖ у больных ожирением 3 степени хуже, чем у пациентов с ИЗМТ по шкалам: физического и социального функционирования (68,6±3,6 и 84,8±1,5, соответственно; р=0,001, 30,6±5,9 и 44,7±1,0, соответственно; р=0,02). Так же выявлены различия КЖ у пациентов с ожирением 1 и 2 степени по шкалам самооценка психического здоровья (63,0±1,5 и 54,3±3,9, соответственно; р=0,03), физическое и социальное функционирование (82,0±1,8 и 68,6±3,6, соответственно; р1=0,01, 46,1±1,3 и 30,6±5,9, соответственно; р2=0,01) и шкале интенсивность боли (74,9±2,9 и 54,1±8,4, соответственно; р=0,03). Кроме того, различия по шкалам физического и социального функционирования выявлены у пациентов с ожирением 2 и 3 степени (81,3±2,4 и 68,6±3,6, соответственно; р1=0,01, 46,4±1,6 и 30,6±5,9, соответственно; р2=0,02). Таким образом, у пациентов с более выраженной степенью ожирения КЖ хуже, чем у больных с ИЗМТ и нормальной массой тела.
Это подтверждается и наличием отрицательных корреляционных связей между ИМТ и КЖ по шкалам физического и социального функционирования (r=-0,3, p=0,0001 и r=-0,2, p=0,02, соответственно). Так же выявлены обратные связи между ОТ и шкалой физического функционирования, а также суммарным физическим компонентом (r1=-0,2, p1=0,004 и r2=-0,3, p2=0,001).
Вместе с тем, установлены разнонаправленные связи между некоторыми шкалами КЖ и показателями композиции тела у больных АО (таблица 9.2).
Таким образом, выявлены обратные связи жировой массы тела и прямые связи безжировой массы тела с показателями КЖ у больных АО (таблица 9.2).
Методом регрессионного анализа установлено, что жировая масса тела является определяющим параметром, влияющим на следующие шкалы КЖ: социальное функционирование (r2=0,1, p=0,0001), самооценка психического здоровья (r2=0,04, p=0,01) и интенсивность боли (r2=0,03, p=0,009). Наибольшее влияние на физическое функционирование оказывают ИМТ, вес тела и ОТ (r2=0,1, p1=0,0001, r2=0,1, p2=0,0001, r2=0,2, p3=0,0001). Безжировая масса тела – ведущий параметр, оказывающий наибольшее влияние на такие шкалы КЖ как: жизненная активность (r2=0,1, p=0,03) и ролевое эмоциональное функционирование (r2=0,1, p=0,02) у больных АО.
При проведении регрессионного анализа было установлено, что на суммарный физический компонент у больных АО наибольшее влияние оказывают такие антропометрические параметры, как ЖМТ, ОТ и масса тела (r2=0,1, p1=0,0001, r2=0,1, p2=0,001, r2=0,1, p3=0,0001), а на суммарный психологический компонент – ОТ (r2=0,1, p=0,001).
Женщины с АО имели более низкие показатели КЖ по шкалам физического и социального функционирования, чем мужчины (79,8±1,4 и 86,4±1,6, соответственно; р1=0,003; 42,8±0,9 и 49,0±1,5, соответственно; р2=0,001). Несмотря на то, что ИМТ был сопоставим у мужчин и женщин (32,4±0,5 кг/м2 и 31,0±0,5 кг/м2, р 0,05; соответственно), а масса тела у мужчин был больше, чем у женщин (99,3±1,2 кг и 87,9±1,5 кг, р=0,0001), количество жировой массы тела было значимо больше у женщин (30,2±0,5% и 23,3±0,5%, р=0,0001). На основании этого можно предположить, что одним из факторов, обуславливающих такие различия показателей КЖ, является большее количество жировой массы тела у женщин.
КЖ было проанализировано у больных АО с разным социально-экономическим статусом. КЖ не отличалось у пациентов с высшим и среднеспециальным образованием (р 0,05). В то же время КЖ по шкалам физического и социального функционирования у пациентов со средним образованием было существенно ниже, чем у пациентов с высшим образованием (72,8±4,5 и 84,1±1,2, соответственно; р1=0,01, 40,2±1,7 и 46,0±0,8, соответственно; р2=0,006). При анализе КЖ у пациентов с разным семейным положением были установлены различия по шкале психологического здоровья. Так, у одиноких и/или разведенных пациентов КЖ по этой шкале было существенно ниже, чем у семейных пациентов (52,9±3,3 и 62,3±1,3, соответственно; р=0,03).
Был проведен анализ КЖ в зависимости от уровня доходов обследованных пациентов с АО, результаты которого представлены в таблице 9.3.
Как видно из таблицы 9.3, у пациентов с разным уровнем доходов КЖ не отличалось по шкалам общего состояния здоровья, эмоциональному состоянию, самооценке психического здоровья (р 0,05). Вместе с тем, у пациентов с уровнем доходов менее 6 тысяч рублей КЖ было хуже по шкалам физического и социального функционирования, ролевого функционирования, обусловленного физическим состоянием и интенсивности боли, чем у пациентов АО с уровнем доходов более 10 тысяч рублей.
Таким образом, у пациентов с АО с более высоким уровнем образования, и/или с более высоким доходом, и/или у имеющих семьи, КЖ было лучше, чем у пациентов АО с низким социально-экономическим статусом.
При проведении регрессионного анализа было установлено, что из всех социально-экономических параметров наибольшее влияние на показатели шкалы физического функционирования оказывают уровень образования и пол (r2=0,1, p1=0,001 и r2=0,1, p2=0,0001), а на показатели шкалы социального функционирования – доход семьи (r2=0,1, p=0,0001).
Для того, чтобы понять, чем обусловлены такие различия КЖ, были проанализированы антропометрические параметры у больных с разным социально-экономическим статусом. Установлено, что у пациентов с АО имеющих высшее образование ИМТ (31,6±0,4 кг/м2 и 33,6±0,8 кг/м2, соответственно; р=0,02) и ЖМТ (28,3±1,2% и 30,9±1,1%, соответственно; р=0,02) были меньше, чем у пациентов со средним образованием. Не было выявлено достоверных различий по антропометрическим параметрам у семейных и одиноких пациентов. Вместе с тем, различия антропометрических параметров выявлены у пациентов с разным уровнем доходов (таблица 9.4).