Электронная библиотека диссертаций и авторефератов России
dslib.net
Библиотека диссертаций
Навигация
Каталог диссертаций России
Англоязычные диссертации
Диссертации бесплатно
Предстоящие защиты
Рецензии на автореферат
Отчисления авторам
Мой кабинет
Заказы: забрать, оплатить
Мой личный счет
Мой профиль
Мой авторский профиль
Подписки на рассылки



расширенный поиск

Метод 3-4D эхокардиографии в диагностике патологии конотрункуса и атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки у плода Гасанова Рена Мамед кызы

Диссертация - 480 руб., доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Автореферат - бесплатно, доставка 10 минут, круглосуточно, без выходных и праздников

Гасанова Рена Мамед кызы. Метод 3-4D эхокардиографии в диагностике патологии конотрункуса и атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки у плода: диссертация ... доктора Медицинских наук: 14.01.05 / Гасанова Рена Мамед кызы;[Место защиты: ФГБУ «Национальный медицинский исследовательский центр сердечно-сосудистой хирургии имени А.Н. Бакулева» Министерства здравоохранения Российской Федерации], 2018

Содержание к диссертации

Введение

Глава І Обзор литературы 12

1.1. Роль трех- и четырехмерной эхокардиографии в дифференциальной диагностике пороков конотрункуса 12

1.2. Особенности и сложности пренатальной диагностики общего артериального ствола 15

1.2.1. Классификация общего артериального ствола 17

1.2.2. Сочетание с хромосомными аномалиями и генетическими синдромами 20

1.2.3. Сочетание с другими ВПС и экстракардиальной патологией 22

1.2.4. Клиническая симптоматика в неонатальном периоде 24

1.2.5. Прогностические факторы 25

1.3. Основные сложности пренатальной диагностики атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки 26

1.3.1. Классификация атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки 28

1.3.2. Генетические аномалии 30

1.4. Особенности пренатальной диагностики тетрады Фалло 31

1.5. Основные сложности пренатальной диагностики транспозиции магистральных артерий 33

1.6. Особенности и сложности эхокардиографии плода при двуотточном правом желудочке 35

Глава II Материал и методы исследования 38

2.1. Описание техники наложения "трех линий" 39

2.2. Визуализация сагиттальной проекции артериального протока 45

2.3. Материал и методы исследования в подгруппе с О АС и АЛА с ДМЖП 48

2.4. Материал и методы исследования в подгруппе с тетрадой Фалло 51

2.5. Материал и методы исследования в подгруппе с транспозицией магистральных артерий 54

2.6. Материал и методы исследования в подгруппе с двойным отхождением магистральных артерий от правого желудочка 58

2.7. Характеристика использованных статистических методов и технических средств 63

Глава III Результаты исследования 67

3.1. Применение техники «трех линий» с использованием функции Omny View при транспозиции магистральных артерий 67

3.2. Применение техники «трех линий» с использованием функции Omny View при тетраде Фалло 68

3.3. Применение техники «трех линий» с использованием функции Omny View при атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки 69

3.4. Применение техники «трех линий» с использованием функции Omny View при двуотточном правом желудочке 70

3.5. Роль сагиттального среза артериального протока 70

3.5.1 .Оценка возможности получения проекции протоковой дуги в разных группах обследуемых 74

3.6. Особенности дифференциальной диагностики общего артериального ствола и атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки 78

3.6.1. Общая точность двухмерной эхокардиографии 78

3.6.2.Точность диагностики с пренатально установленным диагнозом ОАС 83

3.6.3.Точность диагностики с пренатально установленным диагнозом АЛАСДМЖП 84

3.6.4. Точность 4D ЭХОКГ в случаях диагностической ошибки 84

3.6.5.Хромосомные аномалии 84

3.6.6. Ассоциированные сосудистые мальформациии экстракардиальные аномалии 85

3.6.7.Исходы 85

3.7.Резулбтаты исследования в подгруппе плодов с ТФ 86

3.7.1. Оценка возможности получения проекции d-соединения в разных группах обследуемых 88

3.8.Резулбтаты исследования в группе плодов с ТМА 90

3.8.1. Статистический анализ полученных данных 99

3.8.2.Практическое применение STIC на примере других ВПС с ТМА.. 109

3.8.3. Исходы 115

3.9.Резулкгаты исследования в подгруппе плодов с ДОС ПЖ 116

3.10. Анализ качественных признаков (процент точных диагнозов) 118

3.10.1. Сравнение точности 2D и объединенной 2D+3D пренатальной диагностики пороков конотрункуса 118

Глава IV Обсуждение 136

Заключение 163

Выводы 169

Практические рекомендации 170

Указатель литературы 172

Основные сложности пренатальной диагностики атрезии легочной артерии с дефектом межжелудочковой перегородки

АЛА с ДМЖП является редким и тяжелым ВПС, характеризующимся обструкцией или полным отсутствием коммуникации между правым желудочком и легочной артерией (Haworth S.G., Macartney F.J., 1980; Leonard Н., Derrick G., O Sullivan J. et al., 2000; Baker E.J., 2001). Изолированная АЛА с ДМЖП - редкий врожденный порок сердца, встречающийся у 10/100000 новорожденных (Leonard Н., Derrick G., O Sullivan J. et al., 2000). При варианте АЛА с атрезией на уровне клапана, он представляет собой сплошную фиброзную мембрану или диафрагму. Ствол ЛА узкий, расширяется от проксимального отдела к дистальному, где делится на ветви. Открытый артериальный проток - единственный канал, через который кровь может поступить в малый круг кровообращения. Отверстие трикуспидального клапана также может быть значительно меньшим, чем в норме, соответственно меньше и полость правого желудочка. Дефект межжелудочковой перегородки может быть рестриктивным или субаортальным в сочетании с "верхом сидящей" аортой (супер-Фалло).

Основная проблема гемодинамики при этом варианте АЛА заключается в невозможности выброса крови в легочную артерию. Кровь может выйти из ПЖ через ДМЖП, гипоплазированный ТК или эмбриональные синусоиды, которые сообщаются с коронарными артериями (коллатеральное кровообращение).

При АЛА с субаортальным ДМЖП в пренатальный период, большая часть крови из правого желудочка поступает в аорту, что определяет относительную внутриутробную компенсированность порока. При рестриктивном ДМЖП быстро нарастает сердечная недостаточность и возрастает риск антенатальной смерти.

Легочный ствол может практически отсутствовать при крайних формах порока. Чаще всего правая и левая легочные артерии в таких случаях бывают меньших размеров, гипоплазированы, на ЭХОКГ выглядят в виде «летающей чайки» (Hornberger L.K., 2000). Их размер обычно зависит от источника артериального кровоснабжения. Поступление крови к легким обеспечивается через ОАП и/или БАЛКА (Baker E.J., 2001; Liao Р.К, Edwards W.D, Julsrad P.R. et al., 1985). Чаще всего коллатерали отходят от грудного отдела аорты, в редких случаях они могут отходить от брахиоцефального ствола или даже от коронарных артерий. Количество БАЛКА колеблется от 2 до 6.

Последние годы АЛА выделяется как самостоятельная патология. Атрезия легочной артерии - критический ВПС, требующий специализированной помощи в раннем неонатальном периоде и, соответственно, чрезвычайно важный в плане пренатального выявления. Следует отметить, что, по мнению всех специалистов по УЗ-диагностике ВПС у плода, диагностика данного порока - одна из самых сложных диагностических задач. В отличие от постнатальной диагностики АЛА, внутриутробное выявление порока часто требует проведения дифференциальной диагностики с такими сложными ВПС как критическая форма Тетрады Фалло, Общий артериальный ствол, Синдром гипоплазии правых отделов сердца (Беспалова Е.Д., Суратова ОТ., Тюменева А.И., ГасановаР.М., 2009).

Случаи достоверной диагностики АЛА с ДМЖП при использовании 2D эхокардиографии в режиме серой шкалы были возможны только благодаря анализу многочисленных исследований плодов с ВПС (Allan L.D., Sharland G.K., Milburn A. et al., 1994; Paladini D., Russo M., Teodoro A. et al., 2002). Точность 2D ЭхоКГ в В режиме и ЦДК в оценке размеров и сообщения легочных артерий и БАЛКА определена лишь в серии постнатальных наблюдений пациентов с АЛА с ДМЖП, данные о точности пренатальных наблюдений недостаточны (Acherman R.J., Smallhorn J.F., Freedom R.M., 1996; Smyllie J.H., Sutherland G.R., Keeton B.R., 1989). По данным Плаховой B.B. (2011) недостатком метода является ограничение визуализации дистального отдела легочных артерий и ограничение в оценке БАЛКА. Метод в большинстве случаев позволял визуализировать БАЛКА у новорожденных, оценить их количество и размер, но место их отхождения, область кровоснабжения и ход на уровне легочного сегмента на поддавался точному анализу. Кроме того, в ряде случаев было тяжело дифференцировать ОАП от БАЛКА, агенезию ветви ЛА от БАЛКА, расположенной вблизи бифуркации и аномально отходящую ветвь ЛА от восходящей Ао от БАЛКА. Наиболее точную диагностику состояния легочного русла обеспечивала АКТ. Традиционная пренатальная 2D ЭХОКГ во многих случаях позволяет с точностью диагностировать многие ВПС (Allan L.D., Sharland G.K.,Milburn A. et al, 1994; Paladini D., Russo M., Teodoro A. et al, 2002; Tometzki A.J., Suda K., Kohl T. et al, 1999), в том числе и АЛА с ДМЖП, но порой точная дифференциальная диагностика ОАС и АЛА высоких степеней представляет большие трудности (Volpe P., Paladini D., М. et al, 2003). В некоторых случаях даже постнатально не всегда легко выявить и оценить анатомию легочных артерий и других источников кровоснабжения легких (Acherman R.J., Smallhorn J.F., Freedom R.M., 1996; Smyllie J.H., Sutherland G.R., Keeton B.R., 1989; ПлаховаВ.В., 2011).

Материал и методы исследования в подгруппе с двойным отхождением магистральных артерий от правого желудочка

В базу данных были включены плоды с пренатально установленным диагнозом двуотточного правого желудочка. Из исследования были исключены плоды с атрезиями атриовентрикулярных клапанов, выраженной гипоплазией одного из желудочков, которые могли бы оказать значительное влияние на постнатальный исход.

В исследование были включены случаи с обычным строением предсердий, атриовентрикулярной конкордантностью, двойным выходом магистральных сосудов от правого желудочка и относительно сбалансированными размерами левого и правого желудочков (N = 66). Были определены пренатальный и постнатальный морфологические диагнозы, а также типы хирургического вмешательства. Для оценки анатомии и постановки диагноза во всех случаях была выполнена обычная 2D-3XOKT плода в трех режимах - серой шкалы (В-режим), импульсно-волнового и цветного Допплеровского картирования (ЦДК). Трехмерная эхокардиографиябыла выполнена с целью захвата объемных данных, из которых впоследствии были выстроены срезы, на которых можно было определить выходные тракты желудочков, магистральные артерии и их расположение относительно таких важных анатомических структур, как ДМЖП и атриовентрикулярные клапаны.

При постановке диагноза во всех случаях были выполнены 2D и 3D ЭХОКГ плода. STIC-объемы были получены в поперечном сечении грудной клетки плода на уровне четырехкамерного среза сердца. Область интереса (ROI-box) была установлена таким образом, чтобы в нее попала вся грудная клетка (рис. 16).

Чтобы гарантировать высокие частоту кадров и качество изображения STIC-объемы были приобретены с наименьшим возможным углом захвата изображения (20-25 во втором триместре и 25-30 в третьем). В зависимости от срока беременности оптимальное время забора данных находилось в пределах 7.5-12.5 сек.

Во всех случаях, включенных в исследование, STIC-объемы сердца плода (в количестве от двух до четырех) были доступны для анализа в режиме offline. Эти объемы были детально проанализированы ретроспективно непосредственно на УЗ-аппаратах. Каждый многоплоскостной STIC-объем был стандартизирован путем вращения захваченного оригинального среза вокруг осей X, Y, Z для получения нужного, интересующего нас среза. Все первоначальные манипуляции проводились в оригинальном срезе забранного объема.

Реконструированные трехмерные проекции включали в себя, во-первых, срез через верхушку сердца, полученный помещением зоны интереса в область креста сердца с обхватом атриовентрикулярных клапанов кривой зеленой линией со стороны желудочков (рис. 17), который позволяет визуализировать в одной проекции митральный и трикуспидальный клапаны, дефект межжелудочковой перегородки и позицию магистральных артерий относительно нее.

Эти изображения могли бы принести ценную информацию хирургам, на основании которых они могли бы сделать некоторые предположения относительно формирования внутрижелудочковых тоннелей с целью перенаправления потоков крови. Расположение дефекта межжелудочковой перегородки должно быть определено относительно магистральных артерий для того, чтобы понять, возможно, ли перенаправление потока крови из левого желудочка в аорту и может ли это привести к обструкции легочного клапана. Во-вторых, срез через свободную стенку правого желудочка, полученный путем помещения зоны интереса кривой зеленой линией со стороны правого желудочка (рис. 18), позволяет визуализировать межжелудочковую коммуникацию анфас и позицию трехстворчатого клапана и магистральных сосудов относительно ДМЖП. Наглядное представление об отношении трехстворчатого клапана к ДМЖП помогает определить хирургическую тактику при перенаправлении потока крови из левого желудочка в аорту без обструкции трехстворчатого клапана.

В-третьих, мультиплоскостные переформатированные срезы (рис. 19), которые в любой момент можно вернуть к исходному забранному объему и начать процесс постобработки заново, тем более что опции по вращению и использованию любых срезов в любой плоскости представлены в широком объеме.

Там, где это было возможно, изображения для удобства переворачивались в плоскость анатомической ориентации (рис. 20, 21).

Общая точность двухмерной эхокардиографии

За указанный период исследования пренатально диагноз был установлен у 88 плодов (41 случай с ОАС и 47 с АЛА с ДМЖП). Основным показанием для эхокардиографического исследования было подозрение на ВПС при плановом акушерском УЗИ второго скрининга- 80/88 случаев (91.9%); 5 пациенток (5.68%) были направлены из-за увеличения ТВП у плода, еще 3 пациентки (3.4%) были направлены в связи с осложненным анамнезом - в предыдущую беременность у одной из них у плода был диагностирован ОАС 1 типа, а после рождения ребенка установлена микроделеция 22qll.2 (СATCH-синдром); у второй пациентки первая беременность закончилась прерыванием на 21 неделе беременности из-за выявленной ТМА у плода; у третьей пациентки в предыдущую беременность у плода была выявлена критическая форма ТФ.

Средний срок беременности на момент постановки диагноза составил 26.6 недель (13.0-37.0). Диагноз был установлен до 16 недели в Іслучае (1.13%), между 16 и 24 неделями в 37 случаях (42.04%) и после 24 недель, в остальных 50 случаях (56.82%). Такую позднюю первичную диагностику пороков мы объясняем поздним обращением женщин в наш центр третьего уровня, хотя порок был заподозрен в диагностических центрах первого уровня до 24 недели в 62 случаях (70.45 %).

Результаты пренатального УЗИ, исходы и постнатальный диагноз представлены в таблицах 6 и 7.

Общая диагностическая точность пренатальной эхокардиографии в нашем исследовании составила 84% (74/88случаев были подтверждены). Как показано на рисунке 11, диагностическая точность несколько разнилась в группах: 93.75% в группе ОАС (30/32 случаев) и 86.27% в группе АЛА с ДМЖП (44/51 случаев). Частота встречаемости АЛА с ДМЖП и ОАС в нашей серии наблюдений (из 3028 плодов со сложными ВПС, обследованными в нашем центре за 5-летний период) составила 1,68% (51 случай) и 1,05% (32случая), соответственно.

3.6.2. Точность диагностики е группе с пренатально установленным диагнозом ОАС

В 30 случаях, где диагноз ОАС был подтвержден, типы ОАС были правильно установлены во всех случаях: 28 (93.33%) случаев соответствовали I типу (таблица 1) и 2случая - II типу (6.66%). В 11 случаях диагноз ОАС был ошибочным (рис. 11; таблица 6): 5 случаев, пренатально диагностированные как ОАС I типа, постнатально оказались АЛА с ДМЖП с ОАП в качестве источника дополнительного легочного кровообращения; в 2 случаях, пренатально диагностированных как ОАС II типа, постнатально был поставлен диагноз АЛА с ДМЖП 2 типа, где были найдены БАЛКА и ОАП, как источники дополнительной поддержки легочной паренхимы; 1 случай, пренатально установленный как ОАС I типа, после рождения был диагностирован как комбинированный ВПС (атрезия аортального клапана с ДМЖП, гипоплазия восходящей аорты, 2 ДМПП). 1 случай, пренатально установленный как ОАС 2 типа с гипоплазией правого желудочка, после рождения оказался АЛА с интактной МЖП. В 1 случае в 18 недель беременности был диагностирован ОАС 1 типа, на контрольной ЭХОКГ в 32 недели диагноз был изменен на двуотточный правый желудочек с подартериальным ДМЖП, а после рождения оказался большой субтрикуспидальный ДМЖП. И в последнем случае диагностической ошибки ОАС 1 типа после рождения был установлен диагноз критической формы тетрады Фалло.

В группе ОАС в 5 случаях ОАС I типа и в 1 случае ОАС II типа была выявлена недостаточность трункального клапана, что составило 18.75% плодов с подтвержденным ОАС. Нигде из 11 диагностических ошибок не было выявлено недостаточности аортального/трункального клапана. В случае №31отхождение трункуса было определено, как преимущественно от правого желудочка, так как корень его был смещен вправо более чем на 50%. 3.6.3. Точность диагностики е группе с пренатально установленным диагнозом АЛА с ДМЖП

В группе с АЛА с ДМЖП в 44 случаях с подтвержденным диагнозом, источники дополнительного легочного кровообращения были правильно выявлены во всех из них (рис. 11; табл. 7). В случае 7, несмотря на наличие ретроградного заполнения легочного ствола через ОАП, ЭХОКГ после рождения показала, что клапан легочной артерии не атрезирован, а аорта отходит от правого желудочка более чем на 50%. В 2 случаях, ошибочно диагностированных как АЛА с ДМЖП (случаи 11 и 13) с визуализацией ОАП, постнатально был поставлен диагноз ОАС I типа. Ни в одном из случаев в этой группе, в том числе 3 ошибочных, не было выявлено недостаточности трункального (в данной ситуации - аортального) клапана. 3.6.4. Точность 4D-3XOKT в случаях диагностической ошибки

В случаях диагностической ошибки в 2D (n=14) ретроспективно был проведен анализ забранных объемов в 4D STIC. 5 случаев, оказавшихся после рождения другими НФ, мы исключили из ретроспективного анализа. Оставшиеся сложные для проведения диф.диагностики 9 случаев диагностической ошибки подверглись детальному сегментарному анализу. Сохраненные в памяти аппарата объемы, как в режиме серой шкалы, так и в ЦДК были реконструированы с использованием мультиплоскостного режима. В 6/9 случаях (1 случай с ОАС и 5 случаев с АЛА) диагноз в 3-/4D был установлен корректно. В 3/9 случаях дифференцировать АЛА и ОАС не удалось. Таким образом, общая диагностическая точность метода 2D+3D увеличилась с 84% (74/88) до 91% (80/88).

Сравнение точности 2D и объединенной 2D+3D пренатальной диагностики пороков конотрункуса

Следующим масштабным этапом нашего сравнения явилось сопоставление долей качественных признаков, таких как процент точных диагнозов (верифицированных постнатально) в разных группах пороков конотрункуса, полученных в разных режимах исследования (изолированно 2D и 2D+3D) и в одних и тех же группах пороков, но также выявленных с помощью разных режимов сканирования фетального сердца. Точность диагностики любой патологии является самой важной и наиболее обсуждаемой характеристикой любого диагностического метода. Точная топическая диагностика пороков конотрункуса у плода крайне важна с точки зрения адекватной оценки постнатального прогноза: наличия необходимости экстренного вмешательства, вероятности благоприятного исхода лечения, целесообразности сохранения беременности при выявлении данных пороков на ранних сроках. Способ вычисления диагностической точности является очень простым и описывается элементарной арифметической формулой:

Диагностическая точность = (N точных диагнозов / N наблюдений в выборке) х 100%, где N точных диагнозов = N ИП + N ИО;

Первым подэтапом нашего сравнения мы сопоставили показатель диагностической точности двумерного сканирования сердца плода и объединенного алгоритма, включающего в себя двумерное и трехмерное сканирование, для четырех основных групп пороков конотрункуса:

Транспозиции магистральных артерий (ТМЛ) - N = 60,

Двойное отхождение сосудов от правого желудочка (ДОСПЖ) - N = 66;

Тетрада Фалло (TG ) - N =113,

Общий артериальный ствол + атрезия легочной артерии (OAC + AJIA) - N = 88\

Результаты сравнения показателя диагностической точности отдельно для метода 2D и метода 2D+3D в вышеописанных группах представлены в таблице 21. При этом для 2D мы смогли воспользоваться методом статистического сравнения долей точных диагнозов в четырех выборках -критерием х2, так как были соблюдены условия его применения (количество наблюдений в любой из клеток таблицы сопряженности не менее 5). Для объединенного диагностического алгоритма 2D + 3D мы не могли использовать статистический параметр, так как количество сравниваемых групп превышает 2, а число наблюдений в некоторых ячейках таблицы сопряженности 5. Поэтому для 2D+3D мы ограничились визуальным сопоставлением процентов точных диагнозов в разных группах изучаемых нами пороков конотрункуса у плода.

Как видно из таблицы 21, между показателем точности диагностики по данным 2D режима сканирования достоверных статистических отличий между четырьмя изучаемыми группами установлено не было. Примененный нами х2 критерий (сравнение долей точных диагнозов в 4 группах) не счел имеющиеся у нас межгрупповые различия значимыми (Р=0,61). Максимальная разница по данному показателю отмечается для групп ДОС ПЖ (83%) и ТФ (91%), что составляет 8%. Следующая по величине разница отмечена для выборок ТФ (91%) и АЛА + ОАС (84%) - отличия в точности 7%. Для статистического критерия на имеющихся у нас относительно небольших объемах выборок различия в 7-8% признаются недостоверными. Однако, с точки зрения клинической оценки данной разницы, она, по нашему мнению, является достаточно существенной и визуально отражает гораздо более точную и удовлетворительную диагностику тетрады Фалло с помощью 2D режима по сравнению с ощутимо более низкой точностью выявления ДОС ПЖ и АЛА + ОАС, результаты диагностики которых в 2D не могут быть признаны удовлетворительными (доля ошибочных заключений превышает 15%). Это свидетельствует о том, что именно для этих групп пороков должны быть в первую очередь выработаны усовершенствованные алгоритмы исследования с применением возможностей 3D режима сканирования фетального сердца. Однако, и для ТМА, и для ТФ мы также попытались разработать комбинированные (2D+3D) режимы исследования для достижения максимально возможной точности диагностики данных форм пороков, чтобы нивелировать даже те 10% ошибок, которые мы имеем для изолированного применения 2D режима.

Таблица 21 убедительно демонстрирует, что совместное применение в процессе исследования 2D и 3D режимов сканирования позволяет добиться увеличения точности диагностики большинства форм пороков конотрункуса до 98% (всего 2% ошибок). Исключение составляют АЛА и ОАС, где точность диагностики данной группы ВПС не превысила 91% (9% ошибок) даже с помощью проекций, получаемых в 3D режиме. Визуальное сопоставление различий в показателе диагностической точности 2D + 3D для разных групп ВПС показало, что между первыми тремя группами различий нет совсем, и только группа АЛА + ОАС отличается от остальных групп на 7%. По аналогии с применением статистического критерия мы говорим об отсутствии визуально ощутимых различий (HP) между группами, учитывая, что для трех из четырех выборок показатель точности диагностики абсолютно одинаков. Однако отмечаем, что группа АЛА + ОАС отличается от остальных на 7%, что с позиций клинической интерпретации данных является все же ощутимой разницей и расчетным образом доказывает максимальную трудность точной пренатальной диагностики именно в данной группе пороков конотрункуса, о чем неоднократно говорилось в нашей работе и чему в ней уделяется максимальное внимание. Диаграммы 3 и 4 наглядно иллюстрируют результаты сопоставления показателя диагностической точности для разных групп пороков конотрункуса, обобщенные нами в таблице 21.

Значительно более межгруппового сопоставления точности диагностики пороков конотрункуса у плода нас интересовало внутригрупповое сравнение его изменения (наличие/отсутствие повышения диагностической точности) для каждой НФ конотрункальных ВПС при расширении диагностического алгоритма, базирующегося на показаниях только 2D режима, дополнительной информацией, получаемой в 3D. То есть нас интересовало, поможет ли усовершенствование диагностического алгоритма путем объединения возможностей 2D и 3D режимов (разработка объединенных 2D + 3D алгоритмов исследования) реальному повышению диагностической точности метода прицельной ЭхоКГ плода в пренатальном выявлении разных форм конотрункальных ВПС, в особенности ОАС и АЛА, как вызывающих максимальные трудности в диагностике (фактической и дифференциальной).

С точки зрения доказательной медицины, нам было необходимо статистически доказать рост точности диагностики пороков конотрункуса при применении разработанных нами в данном исследовании (2D + 3D) алгоритмов исследования фетального сердца. Для этого внутри каждой из четырех изучаемых групп мы провели сравнение показателя диагностической точности (в %) для изолированного 2D режима и комбинированного применения 2D и 3D проекций структур фетального сердца.

Данное сопоставление мы осуществили с помощью метода Мак-Нимара (метод статистики повторных измерений для качественных признаков), позволяющего корректно сравнить доли качественного признака (в нашем случае процент точных диагнозов), полученные разными методами на одной и той же выборке пациентов. Необходимо отметить, что диагноз является типичным качественным признаком, характеризующим каждого члена статистической выборки, а доля точных/ошибочных диагнозов может быть сопоставлена, как для разных групп, так и для одной и той же выборки, при получении диагнозов разными способами (анализ повторных измерений). Результаты применения параметра Мак-Нимара к четырем изучаемым нами группам пороков конотрункуса у плода представлены в таблицах 22-25.